鲍温病91例临床分析

魏阳，刘林嶓

(郑州大学第一附属医院 整形外科，河南 郑州 450052)

鲍温病是一种伴有表皮内发育不良的原位鳞状细胞癌，好发于60岁以上的老年人，临床表现多样，常被误诊为湿疹、银屑病、鳞癌、Paget病等疾病。鲍温病进展通常缓慢，病程可长达数十年，后期可发展为侵袭性的鳞状细胞癌，以往的研究表明其概率为3%～5%，而近期的研究显示可能更高。一项针对活检诊断为鲍温病病例研究显示，16.3%的患者术后确诊为侵袭性鳞状细胞癌[1]。故早期诊断、治疗对其预后十分重要。本文回顾性分析了91例鲍温病患者的临床资料，探讨该病的临床特点，旨在为今后诊治鲍温病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集郑州大学第一附属医院2014年10月至2019年10月91例患者(共计104个病灶)的临床资料，所有患者均于郑州大学第一附属医院接受手术治疗。术后标本均由郑州大学第一附属医院病理科2名病理医生确诊，最终常规病理诊断结果为鲍温病。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法回顾性分析91例鲍温病患者的性别、年龄、病程、临床表现、术前诊断、手术治疗方式以及预后情况。采用电话或门诊复查的方式对所有患者进行术后随访，随访截止时间为2020年10月30日，随访12～72个月，中位随访时间为36个月，必要时通过病理活检，统计患者的复发情况。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1一般资料 91例鲍温病患者中男44例，女47例，发病年龄27～97岁，平均(62.64±14.25)岁，其中年龄≥50岁者76例(83.52%)，年龄<50岁者15例(16.48%)。病程1个月～35 a，中位数为3 a。

2.1.2临床表现 本研究病例中患者临床表现以微隆起于皮肤的粗糙斑片为主，91例患者中85例(93.41%)为单发皮损，3例(3.30%)为2处皮损，3例(3.30%)为3处及以上皮损。颜色多为暗红色(41例，45.05%)和褐色(32例，35.16%)，少数为黑色(16例，17.58%)和灰色(2例，2.20%)。发病部位：躯干部位31例(31.63%)，面部20例(20.41%)，会阴部14例(14.29%)，上肢3例(3.06%)，手部10例(10.20%)，臀部4例(4.08%)，下肢16例(16.33%)。肿瘤最大径为0.2～11 cm，中位数为2.5 cm。皮损表面出现破溃者42例(42.86%)，表面伴有角化鳞屑者12例(12.24%)。自觉瘙痒者21例(23.08%)，存在明显触压痛者30例(32.97%)，余无明显症状。

2.2 诊断治疗本研究中术前已通过活检明确诊断为鲍温病者50例，未明确诊断者误诊为溃疡3例，鳞癌7例，基底细胞癌2例，Paget病3例，26例初诊断为肿物。本研究中91例患者均接受手术切除治疗，切缘距皮损≥0.5 cm者82例，切缘距皮损<0.5 cm者9例。51例术中行快速冰冻病理检查，以明确病变性质及切缘情况，所有行术中冰冻病理检查的患者均保证术区各切缘无肿瘤细胞。对手术创面较小者直接缝合，创面较大者根据情况采用游离皮片移植或皮瓣成形术关闭创面，植皮范围较大者放置VSD引流装置。

2.3 病理表现手术标本均行常规病理检查，标本镜下均可见表皮角化过度伴角化不良，全层细胞排列紊乱，极性消失。表皮内瘤细胞非典型增生明显，瘤细胞核大深染，可见病理性核分裂象，棘层明显增厚，基底细胞层完整。真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。有3例表现为大量Paget细胞样淡染细胞巢形成，在病理学上称为Paget样鲍温病。

2.4 预后情况所有患者术后均一期恢复。所有患者中切缘距皮损≥0.5 cm者82例，术后随访复发5例，失访3例；切缘距皮损<0.5 cm者9例，术后随访出现复发2例，无失访病例。多发皮损者6例，切缘距皮损均≥0.5 cm，术后复发2例，1例再次手术切除治疗，未再次复发。

3 讨论

目前鲍温病的病因尚未完全明确，可能有以下几种。(1)病毒。人类乳头瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)感染可能为鲍温病的诱因之一，有研究表明约有10.40%的鲍温病患者感染HPV[2]。(2)砷剂。鲍温病可能与频繁接触砷剂有关，但本研究中未发现患者有接触过量砷剂病史。(3)日光照射。长期接受紫外线照射可能为鲍温病的诱发因素。(4)免疫抑制。如艾滋病、肾移植患者。(5)遗传。该病有一定的遗传倾向，但本研究中未发现家族聚集发病现象。(6)色素痣学说。部分鲍温病发生于原有色素痣上。(7)其他。部分患者在外伤、虫咬等外界刺激影响下诱发该病。

鲍温病多见于60岁以上人群，女性略多于男性，病变可发生于身体任何部位的皮肤和黏膜，以日光暴露部位多见[3]。本研究中皮损位于非日光暴露部位与日光暴露部位的比值为1.76∶1，可能与人种或地域差异有关。女性外阴鲍温病较为特殊，发病年龄多为30～60岁，平均年龄为55.6岁，近年来呈现年轻化趋势[4]。本研究中年龄<50岁者15例，其中8例病变位于女性外阴部，且有2例年龄<30岁。外阴鲍温病患者HPV检出率很高[5]，本研究14例病变位于会阴部的病例中，9例行HPV检查，8例为阳性，也印证了HPV感染为鲍温病的一种诱因。

鲍温病主要表现为鳞片状或结痂状界限分明的暗红色或褐色斑片，大小从几毫米至几厘米，早期多为类圆形或椭圆形，随时间推移逐渐扩大，形状趋向多环形、匍匐形或不规则形，如皮损部位出现溃疡，常提示病变呈侵袭性生长[6]。鲍温病大多数为单发皮损，10%～20%的患者可出现多发性病变[7]。本研究中多发性皮损病例占总病例数的6.60%。

由于全身各部位均可发病，且临床表现多样，缺乏特异性，鲍温病易与其他疾病相混淆，误诊率较高，临床上应与以下疾病相鉴别。(1)湿疹。急性湿疹瘙痒剧烈且伴有灼热感，常有渗出，一般于数周后逐渐减轻而趋于消退，慢性湿疹表现为浸润肥厚，以四肢多见，常对称分布。反复发作、瘙痒剧烈为湿疹的特征性表现，外用激素类药物效果较好。(2)鳞癌。病变突破基底膜向深层浸润，形成不规则条索状或团块状癌巢，而鲍温病病变未突破基底膜。(3)基底细胞癌。好发于老年患者头面部等日光暴露部位，病变有卷曲状珍珠色边缘，基底部呈黑色，病理表现为表皮内基底细胞呈融浆状团块，边缘呈栅栏状排列，细胞核多形性，与周围组织间有收缩间隙[8]。(4)乳腺外Paget病。Paget样鲍温病为有大量Paget细胞样淡染细胞巢形成的一种鲍温病类型[9]，其中的Paget细胞主要分布在表皮上部，而乳腺外Paget病的Paget细胞通常分布于表皮中下层，呈散在或成巢分布。

临床上可借助皮肤镜检查对鲍温病进行初步诊断，研究表明鲍温病最典型的皮肤镜特征为表面鳞屑和肾小球样血管，而色素性鲍温病的皮肤镜表现缺乏特异性，主要表现为无结构的色素沉着和不规则的棕色圆点或斑片[10]。虽然皮肤镜检查可用于识别鲍温病，但其他皮肤病变在皮肤镜下可能与鲍温病呈现相似或相同的结构，导致鉴别诊断困难，故疑似鲍温病的病例应进行病理学活检，以避免出现误诊。鲍温病的治疗方式中，手术切除是目前最常用、最有效的治疗方法。研究表明手术切除治愈率超过95%，但手术切口可能愈合困难，特别是病变较大的部位[11]。最常选择的切除范围为距肿瘤边缘以外0.5 cm，术中行快速冰冻病理检查可明确肿瘤切除边缘情况，保证完整切除肿瘤，以降低术后复发率。但部分患者病变位于头面部等暴露部位，术后瘢痕会影响患者外观，造成患者心理困扰；部分患者病变位于关节等特殊部位，手术切除会影响患者正常生活。因此，非手术治疗方式逐渐应用于临床。光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)可用于治疗浅表性癌前病变和皮肤癌。该技术利用光敏药物联合特定波长的光源照射，通过两者产生光化学反应特异性诱导病变组织的细胞凋亡。有研究表明，PDT治疗鲍温病的治愈率为63.4%[12]，且几乎不引起机械损伤，不良反应较少，应用前景广阔，但目前临床尚未作为最常用的治疗方式。另外冷冻疗法、放射疗法、外涂药物如咪喹莫特霜或5-氟尿嘧啶软膏等均可应用于鲍温病的治疗。由于鲍温病病变仅局限于表皮，故选择合适的治疗方案预后一般较好。

部分鲍温病患者被发现合并其他原发性内脏肿瘤或其他皮肤恶性肿瘤，因此，有研究认为鲍温病患者应定期体检[13]。本研究中5例患者并发鳞癌，2例并发基底细胞癌，1例并发恶性黑色素瘤；2例患者既往有食管癌，1例有肺癌。本研究认为在条件允许的情况下，鲍温病患者应接受检查，排除并发其他恶性肿瘤的可能，治疗后也要进行适当的定期体检。

综上所述，鲍温病是一种临床表现不典型的皮肤原位癌，早期诊断和治疗患者预后较好，因此，临床上应重视长期存在、表面粗糙的皮肤斑片，必要时进行病理活检明确诊断，降低误诊率。若确诊为鲍温病，应根据皮损部位、大小、患者年龄等综合考虑，选择最佳的治疗方案。