脑梗死诊断及二级预防中抗血小板药物应用情况

杨阿莉，李丹，张杰文

(河南省人民医院/郑州大学人民医院 神经内科，河南 郑州 450003)

脑梗死又称缺血性脑卒中，是因脑部血液循环障碍导致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。近年来，随着人们物质生活和饮食结构的变化，以及人口老龄化趋势的影响，脑血管疾病在我国的发病率逐年增高，病死率排在疾病死亡的首位[1]，脑血管病防治工作日趋严峻。因此，脑梗死作为脑血管病中最常见的类型，规范诊断并给予恰当的二级预防以减少其复发是卒中防治工作中极为重要的组成部分。抗血小板治疗是脑梗死二级预防中的重中之重。本研究选取河南省人民医院门诊及住院患者，了解脑梗死患者诊断及抗血小板药物服用情况，为脑血管病防治工作的不断改进提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2017年1月至2019年1月于河南省人民医院神经内科就诊的门诊和住院患者。入组标准：(1)年龄≥18岁；(2)既往曾诊断脑梗死，且目前正在服用或曾经服用抗血小板药物2周以上。排除标准：(1)出血性脑血管病；(2)因意识障碍、精神症状、认知障碍、失语及听力损害等不能配合调查问卷；(3)合并血液系统疾病、甲亢、肿瘤等慢性消耗性疾病。

1.2 资料收集及评定收集以上患者临床资料，包括一般信息(年龄、性别等)、既往史(高血压史、糖尿病史、冠心病史)、脑梗死诊断情况、抗血小板药物的种类和服用疗程等。

2 结果

2.1 入选人群基本特征共纳入132例患者，男85例(64.4%)，女47例(35.6%)，年龄31～83(62.26±10.28)岁。合并高血压患者97例(73.5%)，合并糖尿病患者41例(31.1%)，合并冠心病患者22例(16.7%)。

2.2 既往脑梗死诊断情况共有87例(65.9%)患者通过病史可追溯到急性脑血管事件。另45例(34.1%)既往无明确急性脑血管事件，仅为影像学检查提示脑梗死或当时主诊医生告知诊断脑梗死，其中38例可提供既往诊断脑梗死时磁共振影像学结果(18例影像片和纸质报告均可提供，8例仅提供影像片，另12例仅有纸质报告)。有影像片的26例经2名中级职称以上医生阅片后统计结果：12例为急性脑梗死，6例为T2或Flair序列示皮质下点片状脑白质高信号，5例为小片状软化灶，3例为腔隙性脑梗死。仅有纸质报告的12例报告内容有6例为腔隙性脑梗死，3例为急性梗死，3例仅描述脑白质脱髓鞘。综合以上共14例(10.6%)患者影像学结果不支持脑梗死诊断(6例皮质下点片状脑白质高信号，5例小片状软化灶，3例脑白质脱髓鞘)。

2.3 抗血小板药物服用情况当前正在服用抗血小板药物患者共96例(72.7%)。曾经服用抗血小板药物但已停药者36例(27.3%)。服用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格瑞洛、双嘧达莫。正在服用的患者中有12例曾有牙龈轻微出血、小便常规见红细胞等情况，未予处理，后自行好转。已停药的36例中5例因牙龈和鼻出血停药，2例因消化道大出血停药，4例因腹胀腹痛等消化道不适症状停药，3例因磁共振提示颅内多发微出血灶停药，5例因心房颤动或其他原因在医生建议下改服抗凝药，余17例(12.9%)无特殊原因自行停药。

2.4 双联抗血小板药物服用情况共39例患者服用双联抗血小板药物，其中27例(69.2%)患者表示不知晓双联抗血小板药物的疗程时间。当前正在服用者共15例，有7例患者疗程超过3个月(其中5例均合并冠心病)。曾经服用但已停药者共24例，其中16例为自行停药，其他8例遵医嘱按疗程停药。双联抗血小板药物方案中阿司匹林与氯吡格雷组合共28例(71.8%)，阿司匹林与替格瑞洛组合5例(均合并冠心病)，阿司匹林与西洛他唑组合4例，阿司匹林与双嘧达莫组合2例。

3 讨论

脑血管病二级预防是针对发生过脑卒中的患者，通过寻找脑卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行有效干预，从而达到降低脑血管病复发危险性的目的。抗血小板治疗是脑梗死二级预防措施中的基石，随着循证医学的发展，抗血小板治疗早已被证实可显著降低脑梗死的病死率和致残率，减少复发[2]。国际指南以及我国的指南中对于抗血小板治疗也都是最高级别推荐[3-4]，我国临床常用的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷，此外双嘧达莫、噻氯吡啶、西洛他唑、替格瑞洛等在临床决策中也由医生根据患者具体情况综合考虑后给出相应的处方。

本研究纳入的132例研究对象均为已诊断脑梗死的患者，性别比以及合并高血压(73.5%)、糖尿病(31.1%)和冠心病(16.7%)的患者占比与既往研究[5-7]大致符合。正确诊断是合理用药的前提，本研究中在分析患者脑梗死诊断情况时发现了一个重要问题：45例(34.1%)患者既往无明确急性血管事件，仅为影像学检查提示脑梗死或当时主诊医生告知诊断脑梗死。但经阅片后加上仅有纸质报告的患者仅有15例影像结果支持急性脑梗死的诊断，考虑为无症状性脑梗死[8]，另有9例为腔隙性脑梗死，14例(10.6%)患者影像学结果并不支持脑梗死诊断，这部分患者仍被给予了脑梗死的诊断，并服用了一段时间的抗血小板药物。即便部分患者因医生综合考虑年龄、高血压等其他血管危险因素将抗血小板药物作为一级预防措施，仍然给患者造成了一定的心理压力以及不必要的经济支出。临床医生尤其是基层医疗机构医生应该充分重视，尤其是对无明显症状的患者，临床决策中应严格把握诊断原则，根据脑梗死的诊断依据仔细阅片，结合既往病史谨慎启用抗血小板药物，诊断证据充分的患者应及时、足量、足疗程应用，而证据不充分的患者应多方面综合评估权衡利弊。

在不考虑脑梗死诊断是否合理的情况下，本研究中坚持服用抗血小板药物的总体比例较高，除去一部分因出血等情况停药的患者，无特殊原因自行停药的仅有17例(12.9%)，与既往部分临床研究[9-10]相比，这个占比有所下降，提示患者依从性在不断提高。但需要注意的是，本研究中自行停药的患者可能有这些原因：一是部分无临床症状仅由医生根据影像学结果给予诊断的患者对医生的信任度不高，对疾病和药物预防的重要性认识不够；二是少数医生自身对于二级预防的重视也不够，对患者的健康教育不到位，临床医生应该主动担负起疾病健康教育的责任，做好解释和随访工作。

此外，联合抗血小板治疗是心脑血管疾病治疗和预防中的研究热点。联合抗血小板治疗可有效降低缺血性脑卒中复发风险，但也在一定程度上增加了出血的风险，在临床实践中，需要综合全面评估，以发挥有效二级预防疗效[11]。由于本研究为问卷调查形式，相当一部分患者难以准确回忆发病至服用抗血小板药物的时间，所以无从推测这些患者双联抗血小板药物的启用时间和起始剂量是否符合指南推荐。从药物选择来看，39例患者治疗方案以阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹林联合替格瑞洛联合方案为主，其中5例服用阿司匹林联合替格瑞洛方案的患者均为合并冠心病的患者，这基本符合指南中对于双联抗血小板药物选择的推荐[4,12]。然而在药物疗程上，患者对于联合抗血小板药物的知晓程度明显较差(69.2%不知晓)，实际服药时间5 d～1 a。目前指南中对于缺血性卒中双联抗血小板治疗的推荐为发病24 h内的轻型缺血性卒中应尽早给予阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗21 d。而发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中患者双联抗血小板疗程应为90 d。此外抗血小板药物的剂量因多数患者未能准确提供，信息缺失较多，未能统计。

综上所述，脑梗死诊断存在依据不足、过度诊断的情况，在无指征的情况下服用抗血小板药物，可能造成不必要的二级预防，浪费医疗资源，造成心理压力，且有可能导致不良反应。诊断脑梗死的患者总体抗血小板药物服用依从性较好，坚持服药率较高，但仍有提升的空间。联合抗血小板治疗的患者存在疗程不足或过长现象，可能与临床医生宣教不到位有关。但本研究为单中心回顾性研究，可能将部分未来就诊的患者排除在外，存在选择偏倚，且样本量较小，同时患者的信息主要来自于患者及家属的叙述，可能存在信息偏倚。未来还需开展更多的前瞻性临床研究，进一步探讨脑梗死防治工作中的相关重要问题。