浅谈养阴法在温病各阶段中的运用

徐由立

摘要：温病是由外感温邪引起的，以发热为主证，具有热象明显，易化燥伤阴等特点的一类急性外感疾病。养阴生津法是温病治疗中重要而又富有特色的一种方法，贯穿于温病治疗的始末，本文从文献的角度总结养阴生津之法在温病卫气营血以及温病后期不同阶段的具体运用及意义。

关键词：温病；养阴生津；治法

中图分类号：R22文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）10-0108-03

温病是感受温邪引起的以发热为主症，多具有热像偏重，易化燥伤阴为特点的一类急性外感热病的总称[1]。温病最易伤阴，如王孟英所说：“温为阳邪…最善发泄，阳盛必伤阴”，吴鞠通所言“温热阳邪也，阳盛则伤人之阴也”、“热病未有不伤阴者，其耗之未尽者胜，尽则阳无所流恋，必脱而死也…”[11]。针对这一病机特点，温病大师叶天士曾谆谆告诫：“留得一分阴液，便有一分生机”，可见温病宜时刻顾其津液，以护液为急。本文从卫、气、营、血及温病后期不同阶段来具体阐述养阴法在温病治疗中的意义及其具体运用。

1温病“养阴法”的历史渊源

早在《内经》就有运用益气养阴法治疗温热病的记载。《灵枢·热病》提出“实其阴以补其不足”，提示了温热病的正气损伤以阴液为主，从而养阴是补助正气的主要方面。汉代《伤寒论》中除有猪肤汤之类滋阴润燥方外，在白虎汤、竹叶石膏汤、黄连阿胶汤等方中，也配合使用了养阴生津的药物[2]。至晋唐时期，益气养阴法在外感温热病的运用中更趋广泛。如《千金要方》记载孙思邈治疗热病伤阴，首用大量甘寒药物养阴生津，如地黄煎，在运用解表、攻下等法时，亦配合滋阴药物，如葳蕤汤中用葳蕤，白薇，生地黄汤用生地黄汁、人参，从而开滋阴解表、养阴攻下之先河[3]。宋金元时期，朱丹溪提出“阳有余阴不足”的观点，治疗以滋阴降火为主，多用人参、白术再加一些滋阴的药物[4]。到明清时期，温热学派崛起，对外感温热病中阴液耗损和养阴生津法的认识有了重大突破。如吴又可《瘟疫论》中不仅有养阴祛邪的攻补兼施之剂，还将养阴生津法作为温病后期的主要治法。叶天士《温热论》将温病阴伤分为胃阴亏虚和肾阴亏虚两类，同时论述了甘寒救胃津和咸寒救肾液的治疗大法[5]。并在《临证指南医案》中为后人留下了治疗温热病运用生津养阴的范例，如益胃汤、加减复脉汤。其后，柳宝诒在《温热逢源》又对伏温提出了“养阴托邪”的治疗大法[6]。这样，温病治疗中养阴生津的运用在理论和实践上都渐臻完备。

2养阴法在温病各个阶段的应用

21邪在卫分温邪上受，首先犯肺，由于肺主气属卫，因此疾病初起即见肺卫表证：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红赤，脉浮数。由于病位尚浅，没有深而入里，并且热邪未盛，仅是轻微伤津，在临床上只有口渴的表现，所伤之阴多为肺阴，虽津液尚属轻伤，但此时若养阴护津，不仅可助肺脏功能之平调，亦可助透邪外出，较之单用辛凉解表法，颇有事半功倍之效，方选银翘散、桑菊饮。两方中均用性味甘寒之芦根，既能清透肺卫实热，又能生津止渴，以预护其虚，顾护人体阴液。正如《内经》所言：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”。邪在卫分，解表宜乎辛凉，切忌辛温。然汗为津液所化，素体阴虚之人，辛温不可用，即是纯用辛凉，仍未能尽善尽美，必须同时护其阴、生其津，以滋养其作汗之源[7]。否则强行发汗，将加速阴液的枯竭，故宜配合滋阴之品于辛凉解表剂中。即实其阴以补其不足，通过生津养液，补充人体阴液的消耗。临床上常用北沙参、南沙参、百合、生地、麦门冬、天门冬、芦根、玄参、天花粉、玉竹与淡豆豉、薄荷配伍养阴透邪，透风于热外。

22邪在气分温邪在表不解则进一步传入气分，这时是邪正交争最激烈的阶段，也是病情转归的重要时刻。此时里热熏蒸，外灼肌腠，内炽脏腑，津伤较重，所伤多为中焦胃中之津，常会出现大汗、大渴、大热、脉洪大、尿少、尿赤等一系列里热炽盛，蒸迫津液的症候。“欲撤其热，必祛其邪”，治疗上当急投辛凉重剂白虎汤，直折热势，清热即是保津[8]。临床运用时，可在白虎汤的基础上酌加玄参、麦冬、石斛、芦根、天花粉等甘寒之品，不但增强退热之功，还能使汗出有源。若气分热盛，气阴两伤，在四大症的基础上又兼见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，则在白虎汤的基础上加一味人参，即白虎加人参汤，既清热，又补气生津。此法与卫分证养阴透邪之法如出一辙[9]。如不注意保津护阴，阴虚阳更旺，热势得助，疾病向更深处发展，邪毒更盛，热邪从阳化燥，热与燥屎搏结，肠中津液耗极，出现热、痞、满、燥、实、坚，恶热，舌苔老黄，脉沉实有力，甚至出现神昏谵语、痉证、发狂诸症，此时应速予苦寒攻下，急存津液，因势利导，引邪下行，代表方为三承气汤，既祛除了伤津耗液的燥屎，又祛除了邪热，给邪以下行的出路，此乃为“釜底抽薪”、“急下存阴”的思想[10]。若阳明燥热太甚，出现“无水行舟”之便秘，则在承气汤的基础上加用玄参、麦冬、生地生津补液，驱燥屎外出，如《内经》所言“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”代表方为增液承气汤。若兼见神倦少气、唇裂舌焦之气阴不足之症，则选用滋阴扶正、兼以攻下之新加黄龙汤，重用生地、玄参、麦冬、海参滋阴增液。

23邪在营分邪在气分失治、误治则深入营血，劫灼营阴，此为疾病的危重阶段，其阴伤程度也更为严重，不仅津液损伤，而且劫灼营阴，出现身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛等症。其热传营，舌色必绛，舌绛而干，法当渴，然口干而不甚渴饮，此乃热势上蒸营阴之故。治以清热凉营解毒，并配合甘寒生津益阴之品，亦可佐加透营转气之金银花、连翘、天花粉、竹叶，使之向气分证转化，以达到清退营热的目的。故叶天士说：“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解。”其代表方就是清营汤[11]。用生地、麦冬、玄参收养阴之效，并酌情配合知母、石斛、芦根等生津之品。对于脏腑损害，温病热入营血首要是肺胃津伤，而尤以胃阴耗伤为著，如“舌绛而光亮，胃阴亡也，需急用甘凉濡润之品”。若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻者如梨皮、蔗浆之类。对胃阴诸证表现，其治疗不可因热入营血而执拗，宜清营凉血泄热，当忌苦寒，急投重剂甘凉濡润之品以救其胃阴。endprint

24邪在血分邪热深入到血分，则引起以血热亢盛、动血耗血，瘀热内阻为主要病理变化的一类症候，如叶天士《温热论》“入血就恐耗血动血”，此期病变已属极期，邪少虚多，形体或脏腑发生器质性损伤，每伴有昏、痉、厥、脱之变[12]，症状可见身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质红绛。此为温热邪气深入阴分，损伤人体阴液的深重阶段，治宜凉血散血，救阴增液，急以生脉散益气敛阴，若救不及时或救不得法，则多有亡阴、亡阳之危。此外，血热蒸耗津液，血中津液亏乏，脉道失去濡润，血液黏稠，而致瘀血内停或出血倾向，且阴液耗伤，脏腑组织失于滋养，脏腑行气血之功能受损，血脉不畅，影响阴血、津液的布散，亦加重阴血的亏虚，此即“瘀血不去，新血不生”。运用养阴生津法除了生津养液，滋补因邪热亢盛而消耗的阴液外，也能增水行血，充养脉络，畅利血行；亦可通过滋养脏腑组织以恢复各脏腑功能，发挥其行气活血的作用，以通利血脉、调节血行，达到养阴祛瘀除热之用[13]。体现“养阴托邪”之功，亦即养阴以助透邪，药用生地、丹皮、赤芍等。

25温病后期温病后期，邪热已退，以阴液耗伤为主要病理表现，且阴液的耗损程度与疾病的发展及预后密切相关，当以救阴为当务之急。其主证为：身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑，手指但觉蠕动，“热深厥甚，脉细促，心中儋儋大动”等。在治疗上一般可以分为甘寒养阴和咸寒养阴2类[11]。若热退而肺胃阴伤时运用甘寒濡润之品或酸甘敛津之品，濡养胃津，如沙参麦冬汤甘寒救其津液；若阳明邪热不去，阴液耗伤过甚，容易引起肝肾阴虚，需急予大剂咸寒滋肾补阴之品救补欲竭之真阴，如《温热论》中云：“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、熟地黄、天门冬等救之，缓则恐涸极而无救也[14]。”对于肾阴大伤而致的阴竭阳脱，吴鞠通曾提出“耗之尽则阳无以恋，必气绝而死矣”，阴阳互根，阴伤甚必致阳气外脱，此时补阴就有敛阳救脱之功，亦即“阴复则阳留”之意。治疗上，吴瑭认为“以滋阴为品，为退热之用”咸寒之品滋阴潜阳，以助息风之力，代表方如三甲复脉汤[15]。

3小结

综上所述，养阴生津法是温病治疗中重要而又富有特色的一种方法，贯穿于温病治疗的始末[16]，其具体作用除补充人体阴液的消耗以生津养液外，可通过调和阴阳“补不足之水以制过盛之火”。吴鞠通言“阳盛则阴衰”，泻阳则阴安其位。还可通过益阴以助正气透邪，即“养阴托邪”，又可“增水行舟”养阴以润下；亦可通过补阴以敛阳救脱。阴液在温病发生发展中处于十分重要的地位，故有“存得一分津液，便有一分生机”的谆谆教诲。但在滋阴的同时又不可忽视阳气之盛衰，阴伤又有阳衰者当兼顾其阳气，又要防止养阴太过而滋腻更伤阳气[17]。正如吴鞠通所说：“至调理大要，温病后以养阴为主，…兼有阳气素虚之体质，热病一退，即露阳亏，又不可固执养阴之说而灭其阳火”，因此临证时应灵活变通，湿邪为病或素体痰湿内盛之人要权衡轻重，斟酌用量，灵活配伍。在温病的治疗过程中使得阴津得润，而不化生痰湿，阴液得保，而不闭门留邪。

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