儿童MOG抗体阳性的急性播散性脑脊髓炎临床特点

丁金金，赵盼，王越，樊彩芳，刘念，麦子荆，田培超

(郑州大学第一附属医院 儿科，河南 郑州 450052)

急性播散性脑脊髓炎(acute disseminating encephalomyelitis，ADEM)是一种广泛累及中枢神经系统的以急性炎性脱髓鞘病变为特征的免疫相关性疾病。2007年首次使用髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)四聚体放射免疫分析法报告了儿童MOG抗体与ADEM的关联[1]。MOG是中枢神经系统少突胶质细胞膜上参与髓鞘构成的蛋白，仅存在于髓鞘的外层[2]。MOG抗体曾被认为是多种中枢神经系统脱髓鞘疾病的非特异性抗体，近10年来，在视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)、视神经炎(optic neuritis，ON)、孤立综合征(clinically isolated syndrome，CIS)等中枢神经系统获得性脱髓鞘综合征(acquired demyelinating syndromes，ADSs)中相继检测到，其中儿童以ADEM检出率最高[3-4]。本文通过总结MOG抗体阳性ADEM患儿临床资料，以期加深临床医生对该病的认识。

1 对象和方法

1.1 研究对象收集郑州大学第一附属医院儿科2017年8月至2020年5月收治的14例<18岁ADEM患儿。纳入标准：(1)发病年龄<18岁；(2)符合2012年国际儿童多发性硬化研究组ADEM诊断标准[5]；(3)检测血清MOG抗体阳性。排除标准：感染、肿瘤及遗传代谢病等继发的脱髓鞘病变。

1.2 一般资料收集患儿年龄、性别、脱髓鞘事件、发作次数、临床症状、脑脊液检查、电生理检查。

1.3 MOG抗体检测在急性发作期采用转染细胞-间接免疫荧光法检测患儿血清MOG抗体、水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)抗体、N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl D-aspartate receptor，NMDAR)抗体。

1.4 MRI检查所有患者均接受脑联合全脊髓MRI平扫，部分行增强扫描，颅脑病变部位分为以下7个部位进行统计，包括皮质、皮质下白质、脑室周围、胼胝体、丘脑及基底节、脑干和小脑。记录颅脑病变的其他特征，如强化、边界模糊、大病灶(直径>2 cm)。脊髓病变按颈髓、胸髓、腰髓及脊髓圆锥4个部位统计。

1.5 治疗及预后疗效分为痊愈(无神经系统症状)、好转(遗留轻微神经系统症状)、预后较差(持续性显著神经系统后遗症)。复发定义为在初次脱髓鞘事件之后3个月及以上再次发作。采用扩展功能障碍量表(expanded disability status scale，EDSS)评估患儿急性发作期及末次随访时残障程度。

2 结果

2.1 一般资料及临床表现本研究14例患儿中男8例，女6例，男女比例为1∶0.75，发病年龄2～15岁，中位年龄为5岁。所有患儿均有脑病症状，57.1%(8/14)有头痛、呕吐，42.9%(6/14)出现不同程度意识障碍，42.9%(6/14)伴有运动障碍，28.6%(4/14)有癫痫发作，28.6%(4/14)有视觉障碍，7.1%(1/14)有构音障碍，7.1%(1/14)有感觉障碍，14.3%(2/14)有共济失调。其中1例首发症状为共济失调，间隔2周出现面瘫；1例首发症状为头痛、嗜睡等脑病症状，间隔3个月后出现复视。患儿临床表现以头痛、呕吐、意识障碍、运动障碍为主。

2.2 实验室检查14例患儿均接受脑脊液检查，急性期脑脊液白细胞多轻度升高，平均为(59.63±44.73)×106L-1，其中42.9%(6/14)单核细胞占比50%～75%，有35.7%(5/14)单核细胞占比>75%，余21.4%(3/14)脑脊液白细胞数<5×106L-1，未行细胞分类检测。所有患儿脑脊液总蛋白平均为(357.02±133.27)g·L-1，脑脊液寡克隆区带(oligoclonal bands，OCB)均为阴性，所有患儿在急性发作期血清MOG抗体滴度范围为1∶10～1∶100，AQP4、NMDAR抗体均阴性。

2.3 MRI检查14例患儿均接受头颅MRI检查，100%(14/14)皮质下白质受累，85.7%(12/14)基底节、丘脑受累，64.3%(9/14)脑干受累，42.9%(6/14)小脑受累，35.7%(5/14)脑室周围受累，14.3%(2/14)胼胝体受累。有85.7%(12/14)病变边界模糊，78.6%(11/14)患儿脑部病变直径>2 cm。见图1。其中5例行MRI增强，2例可见多发点状、条片状强化，3例无强化。14例患儿均接受脊髓MRI检查，64.3%(9/14)颈髓受累，42.9%(6/14)胸髓受累，7.1%(1/14)腰髓受累，5例行增强扫描，其中1例脊髓强化。

注：A、B 为15岁男童，发热、头痛、抽搐、双下肢无力，T2WI示右侧大脑半球多发异常信号；C为9岁女童表现为发热、抽搐、双下肢运动、感觉障碍，T2 flair示右侧额顶叶、双侧侧脑室旁异常信号；D 为5岁男童表现为发热、行走不稳，T2WI示双侧小脑异常信号。图1 3例MOG-IgG阳性患儿急性期MRI表现

2.4 视觉诱发电位14例患儿中有6例行视觉诱发电位检查，其中2例有视觉障碍且视觉诱发电位提示P100潜伏期延迟，其余2例有视觉障碍及2例无视觉障碍患儿视觉诱发电位均无异常。

2.5 治疗及随访所有患儿急性期每日均接受甲泼尼龙(10～20)mg·kg-1冲击治疗3～5 d，逐渐减量为每日泼尼松1～2 mg·kg-1维持治疗，总疗程3～6个月，其中2例接受甲泼尼龙冲击治疗2次，症状均好转；4例复发时联合静注免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)2 g·kg-1，至随访时无复发；1例在第2次复发时接受吗替麦考酚酯应用，随访时无复发。随访时间6～29个月，中位时间15个月，71.4%(10/14)患儿痊愈；21.4%(3/14)好转，其中1例遗留轻微面瘫，2例轻微视觉障碍；7.1%(1/14)预后较差，遗留癫痫发作，控制不佳。14例患儿中有42.9%(6/14)复发，发作次数为2～3次。急性发作期14例患儿EDSS评分为2.5～7.0分，中位4分，无严重残障，末次随访时EDSS评分1～3分，中位1分。

3 讨论

MOG抗体与儿童多种中枢神经系统脱髓鞘病有关，急性或亚急性起病，临床表现多样，其中ADEM更多见。本研究中MOG抗体阳性ADEM患儿起病年龄中位数为5岁，男女比例1∶0.75，与既往国外研究[3]相似。患儿临床表现以头痛、呕吐、意识障碍、运动障碍为主，可伴有癫痫发作、共济失调、感觉障碍、面瘫等。该研究中有4例伴视觉障碍，其中1例首次脱髓鞘事件表现为脑病症状，间隔3个月出现ON，其余3例均在首次脱髓鞘时伴随脑病症状出现。既往研究描述19例MOG抗体阳性ADEM患儿中有3例于首次发作后1个月～3 a出现ON[6]，上述提示MOG抗体阳性ADEM患儿可在发病初期及之后病程中出现ON，所以对于MOG抗体阳性ADEM患儿评估有无视神经受累很重要。正如之前研究[7]，本研究中患儿腰穿脑脊液白细胞计数轻度增高，以单核为主，蛋白也轻度增高，需与病毒性脑炎及自身免疫性脑炎相鉴别。所有患儿OCB阴性，这与多发性硬化(multiple sclerosis，MS)脑脊液特点不同。

本研究病例影像学表现为多部位受累，以皮质下白质、基底节、丘脑最常见，脑干次之，胼胝体较少见，Baumann等[8]表明在MOG抗体阳性的ADEM患者中，深部灰质受累比例高达83%。本研究中未见皮质受累，但有研究表明，在一些癫痫发作的MOG抗体相关脑炎病例中，可见皮质病变[9]。脊髓病变以颈髓及胸髓最常见，腰髓及脊髓圆锥很少累及。本研究中85.7%患儿头颅MRI显示病变边界不清，78.6%显示病变范围>2 cm，提示MOG抗体阳性ADEM病变以边界不清、范围大为特点，与既往研究[6]相似；MS的MRI特点通常为小的(<1 cm)卵圆形区域，边界清晰[10]。有研究表明，少数MOG抗体阳性ADEM病例出现病灶强化[8]。本研究中5例患儿接受MRI增强扫描，2例可见病灶局部强化。

本研究随访15(6～29)个月，患儿复发率为42.9%，较之前研究[11]稍低，这可能与样本量小及随访时间短有关。有研究表明，MOG抗体滴度与患儿年龄、病程相关，大多数单相病程的MOG抗体阳性ADEM约1 a后MOG抗体转阴，高滴度的MOG抗体及MOG抗体持续存在可能与复发有关，除此之外，MOG抗体阴性患儿也可出现复发，并在复发时或复发前后检测到MOG抗体[12]。本研究缺乏血清MOG抗体随访数据，无法分析MOG抗体变化情况，需要长期随访、纵向分析MOG抗体滴度的变化，从而分析MOG抗体变化情况与ADEM病程及预后的关系。

本研究在急性期主要用激素冲击治疗，治疗效果良好。2例急性期较难控制，接受两轮激素冲击后症状缓解；4例复发后联合IVIG治疗后，症状明显好转；1例复发2次后接受吗替麦考酚酯治疗未再复发。随访15(6～29)个月，71.4%患儿痊愈，所有患儿治疗后EDSS评分明显改善，提示预后良好，与之前研究[6,13]类似。

综上所述，MOG抗体阳性ADEM常见于5岁左右儿童，临床表现以头痛、呕吐、意识障碍、运动障碍为主，MRI显示主要累及皮质下白质、丘脑、基底节，病变以边界模糊、范围大(>2 cm)为主要特征，激素及IVIG治疗效果好，大多数痊愈，部分复发，极少数患儿遗留严重神经系统后遗症。希望通过本研究可加深临床医生对儿童MOG抗体阳性ADEM的认识。