缺血性脑卒中伴认知功能障碍患者灰质体积评估临床意义研究

钟怡 王茹莹 高云春

常德市第一人民医院神经内科 湖南常德 415000

缺血性脑卒中（ischemic stroke,IS）是一种脑血液循环障碍性疾病，以脑神经功能障碍为主要症状，具有发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高等特点。疾病类型分为血管性认知功能障碍和非痴呆型血管性认知功能障碍，其比例可能高达50%[1]。目前认为疾病的严重程度与丘脑中灰质的受损体积有关，确定有无认知障碍需采用高分辨率头部MRI 检测，及神经心理学测试（MOCA 和MMSE 量表）来进行判断，因此，本文就收治的IS 患者通过神经心理学测试和高分辨率头部MR 检查，来评估灰质体积变化的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019 年1 月～2020 年12 月在我院神内科收住的缺血性脑卒中患者60 例。所有患者符合缺血性脑卒中的诊断。其中男39 例，女21 例。平均年龄66.809±8.839 岁，中位数68.0 岁。动脉粥样硬化引起的梗死18 例，腔隙性脑梗13 例，心梗3 例，不明原因梗死26 例。病变部位发生在左半脑者17 例，右半脑21 例，脑干占位6 例，桥脑占位7 例，未知占位9 例。入院后对全部患者进行详细的神经心理学测试，均完善高分辨率MRI 检测，并记录病变情况。本研究经我院伦理委员会批准进行，所有患者均签署知情同意书。排除标准为：1）失语症患者，或因语言障碍无法完成心理测试；2）既往诊断为慢性或退行性疾病或影响中枢神经系统的疾病（如阿尔茨海默病）；3）精神障碍；4）颅内出血；5）难以控制的可能伴有认知障碍的癫痫或颞叶癫痫；6）颞叶卒中。

1.2 方法

1.2.1 心理学测试

通过蒙特利尔认知评估量表（MOCA 量表）、简易精神状态评价量表(MMSE)作为评定工具，包括定向、注意力、工作记忆、语言、视觉空间技能、精神运动速度和记忆等。共计30 分，分数越高认知功能越好。

1.2.2 磁共振成像检查

所有磁共振成像均在我院放射科完成，采用GE750w 3.0T 磁共振扫描仪。每位患者均进行高分辨率三维T1 加强MRI 扫描，获得124 个厚度为1.6mm的无间隙冠状切片，记录扫描的轴向、冠状和矢状方向追踪病变体积。并进行冠状位三维快速自旋回波T2加强MRI 扫描，获得48 层3.0mm 无间隙切片，用于鉴别病变和追踪病变体积。

1.2 统计学分析

采用SPSS for windows 20.0 统计软件进行分析，计量资料，计数资料分析采用卡方检验，p＜0.05 认为差异不具有统计学意义。

2 结果

2.1 采用MOCA 和MMSE 进行分组

采用蒙特利尔认知评估量表（MOCA 量表）、简易精神状态评价量表(MMSE)对60 例患者，分为认知障碍者28 例（46.67%），在一个或多个认知领域受损为认知障碍组。其中精神运动速度障碍8 例（28.57%）、工作记忆障碍、陈述性记忆障碍各4 例（均14.29%）、语言障碍3 例，视觉空间能力障碍2 例，定向障碍2 例，注意力障碍3 例。无认知障碍者32 例为非认知障碍者组。

2.2 认知障碍者与非认知障碍者一般资料 见表1

表1 认知障碍组与非认知障碍组临床资料比较（,n）

表1 认知障碍组与非认知障碍组临床资料比较（,n）

2.3 认知障碍组与非认知障碍组灰质体积比较 见表2

表2 两组病变灰质体积比较（）

表2 两组病变灰质体积比较（）

2.4 认知障碍者病变灰质区域

认知障碍者灰质体积减少区域为：双侧上、中、内侧额叶、右上颞叶、双侧中颞叶、右中央回、右前扣带回、左后扣带回、双侧顶叶下叶、左侧楔叶、双侧楔前叶、左侧枕上叶和右侧舌回。认知障碍组丘脑亚核灰质体积较非认知障碍组明显减少，主要分布在左内侧背核、腹外侧核、腹前核和枕叶。

3 讨论

丘脑在认知障碍中的作用已被证实。感觉功能、运动能力、语言、执行功能和长期记忆的损伤与丘脑血管综合征有关[2]。在一项对10 例孤立性丘脑病变患者的研究中，长期记忆障碍与乳头丘脑束损害有关，工作记忆障碍与内侧背中线损害有关，发现丘脑的6个重要病变与8 例大脑旁核和前核梗死后血管性痴呆的发生有关[3]。这些发现表明丘脑损伤的精确位置影响所观察到的认知缺陷类型。一般性脑萎缩也与中风后认知障碍的发展有关。皮质下缺血性血管病患者的皮质灰质萎缩与痴呆严重程度相关，是皮质下脑血管损伤患者认知能力下降的独立预测因子[4,5]。这种萎缩的确切机制尚不清楚，但可能反映继发性变性缺血事件[6]。

本研究发现认知障碍组与非认知障碍组比较，病变灰质体积较非认知障碍者大，年龄明显增大，接受正规教育年限较少，左侧中风较多，中风量增加。认知障碍者在多个认知领域存在缺陷：包括定向、注意力、工作记忆、语言、视觉空间技能、精神运动速度和记忆。此外，我们还发现，与丘脑、额叶、颞叶、顶叶和枕叶认知功能未受损的患者相比，伴有认知障碍的缺血性中风患者的灰质体积显著减少。灰质体积减少的主要部位在丘脑。这些差异不是由于年龄、教育水平、左侧病变的存在、病变总体积、大脑总体积的影响，也不是由于病前功能改变的差异。相反，灰质体积的减少似乎与认知状态的差异有关，这反映在神经心理学测试的表现上[6]。

认知障碍组绝大多数灰质减少发生在丘脑。灰质体积的减少反映了多个认知领域的群体差异，包括定向、注意力、工作记忆、视觉空间能力、语言和陈述性记忆。这些关系的性质表明，丘脑的完整性受到影响，认知能力受到影响[7]。受影响的认知领域的广谱反映了整个大脑丘脑中继的多模态性质。我们没有发现孤立的丘脑容积-认知关系，而是注意到与额叶功能和颞叶功能的多种认知行为的关系。这表明缺血性中风后丘脑损伤可能导致多个认知领域的缺陷，最终可能表现为痴呆症的诊断。

在控制年龄、受教育程度、左侧脑卒中、总脑容量或缺血性病变体积的差异后，我们发现认知功能受损的卒中患者与无认知功能受损的卒中患者相比，丘脑灰质体积减少，这表明损伤丘脑组织损伤不是由于原发性中风的影响，而是继发于退行性变过程。考虑到丘脑作为大脑半球的通道的中心作用，广泛分布的皮层区域的损伤很可能导致该结构的继发性萎缩。不管是什么原因，丘脑灰质体积的减少都与认知状态有关，这是通过广泛的认知功能测量来衡量的，并提供了显著改善基于人口统计学变量、中风相关数据和认知领域表现的认知损害分类模型的信息。