“一气周流”思想在痢疾辨治中的应用*

卢新平 周天羽 陈士耀

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；3.安徽省寿县中医院，安徽 寿县 232200）

黄元御，名玉路，号研农，清代著名医家，所著《四圣心源》被称为黄氏诸医书之会极，此书旨在尊崇和弘扬四圣（黄帝、岐伯、越人、仲景）的学术思想，核心是“中气斡旋，左升右降”的一气周流理论，主要围绕着培植中土，兼及四维（心、肺、肝、肾）的学术观点展开。

痢疾以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下赤白脓血为主要临床特征。溃疡性结肠炎（UC）是一种常见的病因不明、反复发作的结直肠黏膜慢性非特异性炎症性疾病，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、体重减轻等症状，病情严重时可能并发中毒性巨结肠、癌变等。UC在中医中虽没有相应的病名，但根据反复缠绵难愈及易复发的疾病特点，属于中医学“久痢”的范畴，平素脾气亏虚是发病基础［1］。目前西医在治疗UC时多使用氨基水杨酸类药物、皮质类固醇类激素、生物制剂等，费用昂贵且停药后易复发，中医药从脾胃观来诊治UC具有修复黏膜屏障、抑制促炎因子、调节肠道菌群等优点，值得在临床推广使用［2］。笔者通过翻阅《四圣心源》相关篇章和现代理论对UC的认识，以期对UC临床诊治提供进一步借鉴。

1 一气周流理论的内容

见图1。一气周流理论是黄元御学术思想的精髓。“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也”，深受《黄帝内经》及易学思想的影响，他认为一气分阴阳，上为清阳，下为浊阴，不偏不倚之间是中气，中气的升降运动再次细分，则构成了四象和脏腑生成。“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，土为四脏之母，脾土主升，胃土主降，脾升带动心肝亦升，温气半升为肝，温气全升化热为心；胃土带动肺肾亦降，凉气半降为肺，凉气全降化寒为肾，从而达到阴升为阳，阳降为阴的良性循环［3］。一气周流并不能简单地看作脾胃居中，四周是四脏的机械排列，而是中土带动四脏升降往复，周流不息的运动［4］。“四象之内，各含土气”，脾不独主一时，融于四时而长养四脏，脾为孤脏居中央通过升降转输运动给脏腑提供原动力，从而使气机得以调达［5-6］，故中土的重要性不言而喻。

图1 一气周流示意图

2 一气周流理论分析痢疾的病机

见图2。痢疾虽病位在肠，但中气衰败为根本，脾胃虚弱自身不仅易为湿所困，而且还会影响脏腑升降。“土郁则传于四脏”“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”，精血神气均为中气所化生，中气衰败，无以升降，则会导致其中某个环节出现异常，如阴阳的失衡，精神的分离或气机的逆乱，最终导致疾病的发生。

图2 痢疾的病因病机

2.1 脾肾阳虚，寒湿侵袭

黄元御提到“四维之病，皆由于中气”，中气衰则难以权衡四维，并进一步在《四圣心源·卷二·六气解》中说“中气衰，则阴阳不交而燥湿偏见”，脾太阴湿土为本气，胃阳明燥土为子气，子气总不敌本气，而土性本湿，湿气偏盛则燥气偏虚，“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”，无湿不成泻，湿犯则阴盛，寒从中生，下流肾水而日渐水寒阳衰。《四圣心源·卷四·劳伤解》中讲到“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚”。脾土湿陷无力左旋遏制了肝木升发，湿气困阻脾土导致肾水之寒。《四圣心源·卷二·六气解》中提到“以丁火化于癸水，故少阴之脏，最易病寒”，今肝木无法上行生心化火，心火不能通过三焦通道下行温暖肾水，本性显露，故在脾则湿，随水在肾则寒。脾肾阳虚，温化无权，无力消化、吸收水谷精微，封藏失职，下趋大肠，出现泄痢的情况。

2.2 肝木郁陷，攻伐大肠

UC病位在大肠，虽然黄元御也注意到大肠气滞不通，传化不利，但“物情乐升而恶降”他还是更注重肝木的升发，木生于水而长于土，水寒土湿，常导致“金木郁陷”“肝木陷于大肠”。

2.2.1 肝木下陷 肝木位于下焦，不升则易下陷，陷则郁，肝调畅气机主疏泄，且藏血，故在病理上可分为气郁、血郁［7］。气郁体现在“肝木主升，生气旺则气升，生气不足，故气陷而下郁也”；血郁体现在“血秉乙木温暖之性，温则流行，寒则凝瘀，行则鲜明，瘀则腐败，腐败而不升，故病下陷”（《四圣心源·卷四·劳伤解》）。而气郁、血郁多由于脾肾之虚。一方面，木长于土，既相互制约又相互为用。《四圣心源·卷二·六气解》“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”。肝气的升发调达依赖脾土的左旋，温气方可上行化君火生心，湿气也可得散。叶天士提到“脾喜刚燥”“脾阳宜动则运”，而肝为刚脏，主升主动，脾除了依靠脾气、脾阳的升动转输水液，亦离不开肝木的升发调达、旁调中州。今脾为湿困，无以升发肝木，肝木向上疏泄不畅，湿性趋下协温气而后泄大肠。黄元御提到“木火之生长，即脾阳之左旋，土湿阳衰，生气不达，是以木陷而不升”。《四圣心源·卷二·六气解》曰“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄，凡腹痛下利，亡汗失血之证，皆风木之疏泄也”。土犯湿四维失于转运，首当其冲是左路的升发，升降乖戾，清阳不升反降，肝木过分攻伐谷道，出现腹痛、下利、便血等土虚木乘情况的发生。另一方面，木生于水，水性蛰藏守位，木性升发疏泄。《四圣心源·卷一·天人解》提到“木直则肾水随木而左升……木曲而不直，故肾水下润”，木曰曲直，曲则将血与肾中精气潜藏下焦，直则左升调畅气机，温气上行沟通水火，使得君相安位，水火既济［8］。水寒则乏源木枯，生发之气不旺，曲直之性不从，木气下陷，二便开阖失司。

2.2.2 大肠传输失常 黄元御认为，金主收敛，木主疏泄，升降有常，藏泄有制，则魄门开阖有度，定时定量排泄糟粕；升降失司，敛泄无常，则魄门开阖无度，出现传导艰难、里急后重或暴注下泄。肝体阴而藏血，肝用阳疏泄不畅左郁而为血病；肺主气，肺金带动大肠肃降不利右滞而为气病。唐容川在《痢证三字诀》中指出“肝迫注，故下逼，肺收摄，故滞塞，白气腐，红血溃”，血病则凝滞不流，脂膜血络受伤，血败肉腐成脓，导致下痢脓血；气病则痞塞不宣，气机不得畅达，大肠传导失常，出现里急后重、肠鸣腹痛症状。有学者在“肝与大肠相通”的基础上进一步提出了“肝寄腑于大肠”，与肝相表里胆为奇恒之腑，贮藏精汁助脾胃消化，而不直接参与饮食物的传化和排泄，故肝之浊气依赖大肠的传导［9］。大肠具金性之降，防止肝木升发太过，又属土作为其下延辅助肝疏泄降浊。

3 一气周流理论分析痢疾的治疗

3.1 寒热分论，不离水湿

黄元御认为此病湿寒为本，湿热为标，太阴之湿为致病之源。脾阳亏虚，水寒不济，湿从寒化；湿困脾土，木郁生热，湿从热化［10］，故将痢疾分为土湿木郁、土湿木郁生热、土湿水寒3类。现代医学把UC分为活动期和缓解期论治，活动期多为实证，主要病机为湿热蕴结肠腑，气血不调；缓解期多为虚实夹杂，主要病机为脾虚湿阻，健运失职［1］。纵观祛湿之法，黄元御在《四圣心源》中甘苓泽之类健脾以燥湿；兼寒佐姜附以温化寒湿；桂芍丹皮清风木以泻湿等。

3.1.1 肝郁脾虚生湿，治以燥湿健脾疏肝 《四圣心源·卷六》中的“桂枝苁蓉汤”为泻湿燥土，升木达郁所设。原方：甘草二钱，桂枝三钱，芍药三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，橘皮三钱，肉苁蓉三钱。方后附言“湿寒，加干姜，湿热，加黄芩。后重，加升麻”。其中提到苁蓉具有滋肝滑肠之功用。《神农本草经》对肉苁蓉有较高的评价“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，妇人癥瘕。久服轻身”，肉苁蓉在《本草经解》被提到为“黑司令”，肉苁蓉归肝、肾、大肠经，性温味甘咸，甘温补中，滑润补益精气，在《临证指南医案》中邵新甫也提到其乡人治痢重用苁蓉获效甚佳，尤其肠脂竭尽、结涩难下之时，可补阳中之阴，地黄、阿胶、首乌之类则滋腻易损伤土气。现代研究证明肉苁蓉含有丰富的化学成分，如苯乙醇苷类、多糖类、环烯醚萜类等，可调节免疫活性，促进淋巴细胞的增殖，保肝护肝，调节肠道菌群，保护神经系统，治疗生精障碍，抗骨质疏松，改善阿尔茨海默病及帕金森病病情［11］。

土湿中陷，壅遏不运，以黄芽汤加减：去补火助阳之参姜，益泽泻增强培土泻湿之功。黄芽汤为黄元御开篇第一方，黄元御认为诸病总由于中气衰而湿气盛也，把仲景理中丸易白术为茯苓而成黄芽汤，茯苓具有燥土、利水、宁心之功，枢轴运转使湿无所聚。本方中培土之甘草二钱，而具泻湿功用的茯苓和泽泻各三钱。在临床上应根据湿盛困厄脾土，或是兼加中气虚衰的情况进行加减。肝血左郁，凝滞不行，桂枝、芍药、丹皮以疏木清风；其中《长沙药解》云“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆”，金气右滞，痞塞不通，加陈皮以理肠道气机，湿热去则下痢止。

3.1.2 肝郁湿热，治以凉泻肝脾 水寒土湿，阳衰阴旺，多生下寒，但中气堙郁，肝体阴而用阳，左旋升发不利往往木郁而变为热，湿热攻伐大肠，气机阻滞传导不利，肠络脂膜破损，和血而下。肝气疏泄不畅为痢疾发病之本，大肠下利赤白为痢疾发病之标［12］，黄元御方用白头翁汤。黄元御在《长沙药解》中提到肝木下陷，三焦水道不通，水火不相交融则生上热而身热口渴；湿热郁滞大肠下迫肛门，损伤肠络则下利、里急后重。其中白头翁“苦寒之性，并入肝胆，泻相火而清风木，是以善治热利”，黄连“清少阴之君火”，黄柏、秦皮“泻厥阴之湿热”。除了口服外，白头翁汤加减保留灌肠也证明可有效降低炎症因子水平，在UC的治疗中已经广泛应用［13］。但值得注意的是，“热”和“湿”在痢疾的治疗上不可偏执一方，应兼顾且有所侧重，黄元御特别提到即便肝热极盛亦不可泻其脾土，热祛即止，中气衰土湿，脾阳益泻，肝木愈郁。

3.1.3 脾肾阳虚，治以燥湿温肾 黄元御尊崇《黄帝内经》中“重中气”及“重阳”的学术思想，基于水寒土湿的病机，黄元御认为脾肾之药应具温燥之性。脾虚湿困，日久脾阳衰败累及肾水，寒湿凝滞，阳虚至极难以温化，二便开阖失司出现滑脱之泄利、痢疾，均用桃花汤以温涩固脱。黄元御在《长沙药解》解释道“粳米补土而泄湿，干姜温中而驱寒，赤石脂敛肠而固脱也”。本方粳米用量是仲景含粳米七方中用量最大且煮取时间最短的［14］，黄元御进一步说明粳米得谷气之生长具燥土利水之性，可健脾止泻、分利水湿；且其浓郁黏稠之性又可便于煎煮且维持赤石脂在胃肠停留时间。《医宗必读》所言“是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也”。故除了急则治标的收涩固脱外，温补脾肾方是长久之道。

3.2 注重情志调养

中医的情志学说包括五神、五志及衍生出的七情等。五脏精气是产生情志活动的先决条件和物质基础，五脏分藏五神，五神外化生五志（七情），脏腑功能失调、气机升降障碍直接影响精神情志的变化。“阳神发达，恃木火之生长，而究赖太阴之升”，肝藏魂，阳气全升于心化为神，与肾藏之精相交，使精不妄泄，神不外越。若中气衰败，肝气不升，则不能沟通水火，精神分离导致情志异常。

《四圣心源·卷一·五情缘起》提到“若轮枢莫运，升降失职，喜怒不生，悲恐弗作，则土气凝滞，而生忧思”，终究导致土气衰败及思虑郁结。《证治汇补·痢疾》言其为“七情乖乱，气不宣通，郁滞肠间”，UC的发生、发展及诊治过程中也易出现情志的变动。有研究证明炎症性肠病和情志障碍具有相关性，UC病程长且治疗费用昂贵，排便次数多及黏液脓血便的病情难免会给患者造成心理上的压力，尤其是UC活动期患者［15］；焦虑或抑郁等情绪障碍又会加重病情的进展［16］。

患者出现情绪障碍大多难以察觉，临床诊治时应留意患者的精神状态并采取适当的干预措施。《四圣心源·卷一·五情缘起》所载之法“脾之志忧，故其声歌，歌者，中气结郁，故长歌以泄怀也”。脾虚湿困为致病根原，可适当歌唱醒脾或引导患者根据五音疗法听“宫调”音乐来缓解UC患者焦虑抑郁状态［17］。患者的心理应激承受能力及获得的社会支持与UC生命质量相关［18］，心理干预联合抗焦虑抑郁药物也可降低UC患者5-HT、IL-6、IL-8等神经内分泌免疫指标［19］。

3.3 攻补合宜，谨防变证

《医宗金鉴·痢疾总括》中说“初痢多属湿热，久痢多属寒虚也”，初发或急发多因患者体质壮实而邪气不虚，感受长夏湿热邪气或贪食饮凉等而即发，故邪气易从热化、实化，宜攻邪荡涤湿热；患者体质虚弱正气亏虚，感受邪气则易迁延难愈，邪易从寒化、虚化［20］。《四圣心源·卷六·杂病解中》痢疾根源提到“久而膏血伤残，脏腑溃败，则绝命而死矣”，肠中血络膏脂化腐成脓滑泄而下，泻痢日久则易损伤阴血。临床病机复杂，应根据虚实、寒热、脏腑、气血仔细辨证，既要巧祛湿热，又要重视补益［21-22］。肠腑宜宣通，通涩结合，切勿闭门留寇，或误入“痢无补法”之说，而致暴痢血脱危症。

4 结 语

UC是结直肠黏膜的慢性非特异性炎症性疾病，具体病因尚未明确，是常见的消化系统疑难病。随着患病人数的急剧增加，疾病负担在全球范围内继续增长，其罹患大肠癌风险也较正常人增高［23］。黄元御扶植中土的学术思想在临床应用广泛，对痢疾的治疗大有裨益。中土为气机升降之枢纽，主运化水谷精微，上输精气。脾胃升降有序，则水精四布，湿浊不生；若土气虚弱，湿阻中焦，则升降失司，敛泄失常。治疗上以疏肝、健脾、补肾为主。

《四圣心源》深刻体现了中医整体观的学术思想，一方面，一气周流、土枢四象的学术思想有助于UC脏腑同治、维持机体阴阳平衡，另一方面还完善了根据气机升降来指导中药性能和作用趋向的理论［24］。后世著名医家彭子益对《四圣心源》有极高的评价，认为其为“可以为法之书”，补充完善了黄元御学术思想，并根据天人关系提出了“中气如轴，四维如轮，轴运轮转”的圆运动理论［25］。黄元御从天人合一、六气偏性的大维度来认识、分析疾病，虽然在不同的疾病诊治过程中不离水寒土湿木郁的病机，但在常规辨证治疗UC无效的情况下或兼加复杂的肠外表现时仍有指导意义，放眼整体、根据脏腑升降及气机理论治疗可能会达到意想不到的疗效［26］。