针灸治疗冠心病血瘀证临床有效性的Meta分析*

于子璇 李金香 张书萌 刘 佳 江雨洁 李 杰△ 陈伶利△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410208）

冠心病（Coronary heart disease）是一种因冠状动脉管腔狭窄或阻塞而引发的心脏疾病［1］。目前我国约有1 100万人次患有冠心病，且患病和致死人数仍逐年增多［2］。中医认为冠心病属于“胸痹病”范畴，根据对近十年与冠心病中医证型有关文献的数据挖掘结果显示，气虚血瘀证病例频次最高，可见血瘀证是冠心病中最常见的证型［3］。目前大量研究证明针灸对多种证型的冠心病疗效明显，但大部分实验及其结论均质量较低，缺乏高等级循证证据作为支持。虽已有少量对其有效性和安全性的系统评价出现，但还鲜有深入至具体中医证型的探讨。因此，本文通过纳入运用不同针灸疗法治疗冠心病血瘀证患者的RCT研究，对其有效性进行Meta分析，为该疗法在临床上的运用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

1）纳入标准：（1）研究对象：符合冠心病血瘀证临床诊断标准［4］的受试对象；（2）研究类型：临床随机对照实验（RCT）；（3）研究内容：与针灸治疗冠心病血瘀证的临床疗效相关；（4）干预措施：对照组干预措施可为中西医常规疗法，如服用对证的中药方剂或抗凝、抗血小板聚集、调脂等治疗冠心病的常用西药。试验组需在对照组的干预方法基础上增加针灸疗法，包括针刺、艾灸、温针、电针、针药结合等干预措施，对疗程时间、治疗频率、操作手法等不作具体要求；（5）结局指标：主要指标为冠心病临床有效性以及血瘀证中医证候积分，次要指标包括心电图、硝酸甘油停减率和血脂水平等；（6）能够获得原文，或至少包含进行分析所需的完整数据；（7）重复发表或雷同的文章选取其中最新发表的一篇纳入。2）排除标准：非临床随机实验，包括综述（Meta分析、系统评价等）、动物实验、病案报告、个人临床经验报告等；无随机实验设计或未设置对照组；对照组与实验组均含有针灸治疗干预；实验原始数据不完整或经过加工的。

1.2 文献检索策略

检索CNKI、VIP、CBM、Wanfang、Pubmed、Embase、The Cochrane Library、Web of Sciense数据库中发表于2016年1月1日至2021年4月1日的相关文献。检索采用主题词和自由词相结合方式。中文文献检索式为“（主题=冠状动脉粥样硬化性心脏病+缺血性心脏病+心绞痛+胸痹+心痛）AND（主题=针灸+温针+电针+艾灸）AND（主题=瘀血证+血瘀证）”。英文文献检索式为“（（（（（ischemic heart disease）OR（CHD））OR（Cor⁃onary artery disease））OR（Angina pectoris））OR（Myo⁃cardial ischemia））AND（（（（（（Acupuncture）OR（Moxi⁃bustion））OR（needle warming moxibustion））OR（Elec⁃tric acupuncture）） OR （acupoint injection）） AND（Blood stasis））”通过手工检索和文献追踪的方式发现尚未发表的文献，同时对文章参考文献进行补充检索。

1.3 评价方法

1.3.1 文献筛选 筛选工作由两名以上研究者共同完成，首先利用NoteExpress文献管理软件对重复文献进行自动剔除，再通过阅读标题和摘要对无关文献、非RCT、非针灸干预等文献进行排除。对于通过初筛的研究进行全文阅读，提取符合纳入标准的研究者姓名、发表年份、纳入患者数量、冠心病类型、血瘀证类型、干预措施及主要、次要指标结果等原始数据（纳入研究的基本特征见表1）。对于纳入意见不一致的文献应当征求高资历研究者的第三方意见。

1.3.2 文献质量评价 按照Cochrane Reviewer′s Handbook 5.2推荐的偏倚风险评估工具对纳入的研究进行方法学质量评价。分别对随机性、分配隐藏、实施偏倚、测量便宜、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚7个项目进行评价，并给出“低风险偏倚”“高风险偏倚”和“不清楚”3种评价结果。

1.4 统计学处理

通过Revman5.3软件进行：纳入的数据若为计数资料则以风险比（RR）或比值比（OR）进行疗效分析；若为计量资料则采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）进行疗效分析，可信区间均定为95%（CI）；异质性检验采用绘制森林图及I2检验。当同质性较好时（P>0.1，I2<50%），采用固定效应模型（FE），反之选择随机效应模型（RE），或进行定性的系统评价。对于存在明显异质性的实验可进行敏感性分析，并单独进行描述性分析；运用Stata16软件对分析结果进行egger检验，观察是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及纳入结果

按照既定检索策略，共检出近5年相关文献322篇［CNKI（n=55）、VIP（n=39）、Wanfang（n=189）、CBM（n=34）、Pubmed（n=2）、Web of Sciense（n=2）、Co⁃chrane Library（n=1）］，经过NoteExpress文献管理软件查重后剩221篇，其中中文文献216篇，英文文献5篇。通过阅读题目和摘要，再次剔除175篇，对剩余的46篇文献进行全文阅读，发现存在重复发表的文献1篇，研究对象非血瘀证的6篇，干预方式不符合纳入标准的11篇，对照组有针灸干预的8篇。最终纳入20篇文献，均为中文文献，筛选流程详见图1。

图1 纳入文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

见表1。本研究共纳入相关文献20篇［5-24］，其中1项［7］研究存在6例脱落患者，最终共纳入1 675例患者。纳入文献按照发表年份排序，均提及试验组与对照组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入的文献均符合RCT要求，其中9项［5，7-8，11-13，15-16，22］研究明确提出随机方法，1 项［15］明确提出隐藏方案，所有研究结局数据没有选择性报告，但大部分未明确提及受试者脱落情况，且未明确描述具体盲法方案，纳入研究整体质量尚可，偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价图

表1 纳入研究的基本特征

2.3 干预方法

常规疗法中，西医疗法主要包括使用阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸、丹红注射液等药物，中医疗法包括服用血府逐瘀汤和补阳还五汤。试验组干预方法包括体针、温针、电针、艾条灸、隔物灸、热敏灸合和针药结合。

2.4 结局指标的Meta分析结果

2.4.1 治疗有效性 共纳入 17 项［5-17，19，21-22，24］研究，无明显异质性（P=0.68，I2=0%），故采用FE模型。结果显示针灸疗法对冠心病血瘀证的有效性更加显著［RR=1.23，95%CI=（1.17，1.30），P<0.01］。见图3。

图3 针灸疗法对冠心病血瘀证的有效性分析结果森林图

2.4.2 中医证候积分改善情况 共纳入8项［6，8，12-13，15，17，20，24］研究，异质性较小（P=0.26，I2=21%），故采用FE模型。结果显示相对于常规疗法，针灸疗法对降低冠心病血瘀证中医证候积分的作用更加明显［SMD=-0.53，95%CI=（-0.70，-0.36），P<0.01］。见图4。

图4 针灸疗法对冠心病血瘀证中医证候积分改善情况森林图

2.4.3 心电图指标改善情况 共纳入6项［9，11，13，17-18，24］研究，无明显异质性（P=0.79，I2=0%），故采用FE模型。结果显示相对于常规疗法，针灸疗法对冠心病血瘀证的心电图指标改善更加明显［RR=1.20，95%CI=（1.09，1.32），P=0.0002］（见图5）。

图5 针灸疗法对冠心病血瘀证心电图指标改善情况森林图

2.4.4 硝酸甘油停减率改善情况 共纳入4项［9，13，17，24］研究，无明显异质性（P=1.00，I2=0%），故采用FE模型。结果显示相对于常规疗法，针灸疗法对提高冠心病血瘀证的硝酸甘油停减率效果更加明显［RR=1.31，95%CI=（1.15，1.50），P<0.01］（见图6）。

图6 针灸疗法对冠心病血瘀证硝酸甘油停减率改善情况森林图

2.4.5 血脂水平改善情况 共纳入 6 项［10，13-14，16-17，21］研究，均无明显异质（P=0.27，I2=22%；P=0.72，I2=0%；P=0.45，I2=0%；P=0.26，I2=25%），故整体采用固定效应模型（FE）进行分析。亚组分析结果如下：针灸疗法对降低总胆固醇（TC）［10，13-14，16-17，21］、甘油三酯（TAG）［14，17，21］、低密度脂蛋白（LDL-C）［13，16-17，21］，提高高密度脂蛋白（HDL-C）［13，17，21］指标的效果优于常规疗法［MD=-0.51，95%CI=（-0.72，-0.30），P<0.01；MD=-0.25，95%CI=（-0.37，-0.14），P<0.01；MD=0.20，95%CI=（0.03，0.38），P=0.03；MD=-0.33，95%CI=（-0.48，-0.17），P<0.01］。以上结果提示在常规疗法的基础上结合针灸治疗，更有利于冠心病血瘀证患者血脂水平的恢复。见图7。

图7 针灸疗法对冠心病血瘀证血脂水平改善情况分析结果森林图

2.4.6 其他指标改善情况 部分研究结果还表明，针灸可以有效降低冠心病血瘀证患者心绞痛发作的频率［15，20，24］，提高患者的生活质量［23］并降低冠心病血瘀证的复发率［19］。

2.4.7 不良反应 在以上全部20项研究中，仅有2项［19，22］研究有明确提及对照组在服用西药后出现轻度腹痛、恶心等不适，全部研究均未提及在针灸治疗干预下有出现明显不良反应或副作用，结果表明针灸治疗具有相对较高的安全性和较好的患者耐受性。

2.5 发表偏倚分析

运用Stata 16软件进行egger检验，对各项结局进行发表偏倚分析［P>|t|=0.0972（有效性）、0.1668（中医证候积分）、0.3670（心电图）、0.9674（硝酸甘油停减率）、0.3709（TC）、0.4088（TG）、0.8751（HDL-C）、0.5881（LDL-C）］。结果提示以上指标的结局均不存在明显发表偏倚情况。

3 讨 论

冠心病作为一种高致病性、高死亡率的心血管疾病，患者往往需要长期乃至终生服药治疗。目前西医临床推荐的常用药物主要分为两类：一类是改善缺血、减轻症状的药物，包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂等；另一类则是预防心肌梗死，改善预后的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物以及抗凝药物等［25］。针灸疗法自古就被广泛运用于治疗胸痹、心痛等病证，经过历代医家的发展与总结，极大地丰富了针灸疗法的类型、配穴方案以及操作手法［26］。目前大量研究认为针灸可以通过神经、体液、炎症反应等多种途径调节中枢与外周神经的兴奋性，影响血管紧张素和炎性因子的合成与释放，对冠心病的危险因素和疾病进展起到防治作用。针灸疗法以其辨证论治体系和丰富的干预方法，对多种类型的冠心病有着明确的疗效，并具有安全性高、副作用少、依从性强、简便易行等优点，已经成为当下治疗冠心病的重要替代疗法。

本次Meta分析共纳入20项针灸治疗冠心病的RCT研究，包含患者1 675例。分析结果显示，相较于单纯的常规疗法，综合运用针灸疗法对治疗冠心病血瘀证有着更显著的总体疗效，并且可以明显地降低血瘀证的中医证候积分，此外在改善心电图疗效、硝酸甘油停减率和血脂水平的指标方面表现也更突出，同时更加安全，副作用更小。但在本次系统评价中也发现了诸多问题：1）缺乏多中心、大样本的高质量RCT研究。2）方法学质量不高，大部分研究未提及盲法及分配方案隐藏，也缺少对脱落病例的描述，影响质量评价结果。3）所有研究均未进行长期随访，故而无法评价远期疗效。4）未报告患者的死亡率，因此无法得知针灸治疗能否改善患者该项终点结果。5）所有纳入文献均发表于国内期刊，缺乏与国外研究的对比性，不利于研究结论向国外临床推广。

今后有关针灸疗法的RCT报告应当严格以CON⁃SORT标准为参考，着重完善随机方法、分配因素、盲法、患者撤出等方面。对结局指标的评价标准要客观，尤其对中医证候的评价，应广泛参考国标、指南等相关内容。而在结局指标选择的方面，不应只关注中间指标，而忽视长期指标和结局指标的重要性，这对防治冠心病等多种需要长期服药治疗以及高致死率的疾病尤为重要。最后要鼓励研究者正视并积极发表阴性结果，为今后的Meta分析提供结局更全面的可纳入研究。

结合本次分析的各项结果，建议在现有中西医常规用药的基础上，积极增加针刺、温针、电针、艾灸等多种针灸疗法在冠心病血瘀证临床治疗中的运用。同时希望有更多针对冠心病不同中医证型的高质量RCT研究问世，充分体现中国传统医学辨证论治和同病异治的理论特色，为未来针灸疗法在冠心病的治疗中提供新的方向和有力的循证依据。