失眠“从肝论治”刍议

戴瑶瑶,祝峻峰

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200070)

失眠是由各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，是一种常见病。中国成年人失眠的诊断标准如下[1]：失眠表现为入睡困难，入睡时间超过30 min；睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降；总睡眠时间减少，通常少于6 h。临床上失眠患者常见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘、心神不宁、焦虑抑郁等[2]。影响因素复杂，受现代生活节奏快、工作压力大、竞争激烈等影响，其发病率呈逐年上升趋势，并渐趋年轻化，近年我国失眠发病率高达42.5%[3]。因此，失眠已严重威胁人类生活质量及身体健康，给患者带来极大的痛苦和心理负担。为了更好地治疗失眠，对症下药，失眠发生的原因尤为重要。目前，现代医学认为失眠是一种认知障碍导致的疾病。发病机制的核心即认知以焦虑和担忧的形式，成为失眠的易感因素、诱发因素和维持因素，并以恶性循环的方式使得个体处于持续的觉醒状态。现代医学的发病理论证实了异常情绪与失眠的相关性，与中医病机理论中异常情志与肝失疏泄互为因果，《王孟英医案》有记载“肝主一身之气，七情之病必由肝起”。本文将从中医理论上系统阐述为何“失眠”和肝有密切的相关性，从临床应用上阐述其有效性，从而为临床上“从肝论治”失眠提供理论基础。

1 肝生理功能与失眠关系

1.1肝主疏泄 《素问六微旨大论》记载：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”肝为风木之脏，主疏泄，其性喜条达而恶抑郁。肝主疏泄，是指肝气具有疏通气机，使之畅达的功能。气机调畅则阴平阳秘，病无从生，故能寐。气机不畅，气血逆乱，魂不安藏而不寐。其功能可概括如下[4]：调畅全身气机；推动血行津布；促进脾胃运化；调畅情志活动；促进男女生殖。现代研究认为“肝主疏泄”的作用大体上可分为[5]：①消化方面，主要是自主神经对胃肠运动和消化腺体活动的调节。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。” 肝主疏泄，生发阳气，脾气乃升；肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，气血生化不足，胃不和则卧不安。且肝郁气滞，易化火生痰成瘀，亦致不寐。②情志方面，为大脑边缘系统、下丘脑及有关结构的功能表现。肝失疏泄在此主要表现为肝郁气滞、肝郁化火、肝阳上亢三个方面。

1.2肝藏魂 《景岳全书·不寐》记载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则寐。”中医认为：五神包括魂、神、意、魄、志。盖心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。《灵枢·本神》记载“……随神往来者谓之魂”。《血证论·卧寐》有言“肝藏魂……人寐则魂游于目也。寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入于肝，则不寐”。《普济本事方》亦言：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。” 肝藏血，血舍魂，肝脏本身是贮藏血液的场所，故魂有所居，人卧则血归于肝，魂舍居静而睡眠安，故不寐的病因可因外邪扰肝，魂不守舍，或阴血不足，阳浮于外，魂居不安[6]。正如《内经》所言“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”。《性命圭旨·魂魄说》“魂昼寓于目，魄夜舍于肝。寓目能见，舍肝能梦”。故魂梦相连，肝不藏魂，临床可见多梦、梦呓、梦魇、梦游等症。魂安则神收，精神内敛，不寐则愈。

1.3肝体阴而用阳 《临证指南医案》记载：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”可概括为：风木为体，木属阴；相火为用，火属阳。藏血为体阴，疏泄为用阳。形质阴柔故体阴，性用刚烈，好升好动故用阳。以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，气主动而血主静，故体阴用阳。因此，“肝体阴而用阳”涵盖了“肝藏血”“肝主疏泄”的生理功能，在病理上，高度概括了由于生理功能失调导致的肝血亏虚、肝阴亏虚、肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎等病候[7]。肝血亏虚，血不养神，魂无所附或血虚生内热，热扰心神，均致不寐。肝阴亏虚，脑失所养，脑神无依，故不寐。肝气郁结，郁郁寡欢，气机逆乱，故不寐。肝阳上亢，精神亢奋，阴不制阳，致不寐。肝火上炎，火热扰神，故不寐。

据此，在失眠的治疗上，宜交通阴阳，调和气血。《灵枢·邪客》“气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。在《类证治裁·不寐》也有记载：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者， 病在阳不交阴也。”故阳入于阴则寐，气血充足则寐。肝体阴而用阳，从肝论治，则临床上应补肝、养肝、泻肝、疏肝、清肝、柔肝、平肝、疏肝、抑肝、化肝、泻肝等相结合。“肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足”，遣方用药应以体为本，以用为标，既不伐肝伤阴，又不滋碍脾胃。若肝阴肝血不足，可用滋阴柔肝法或养血补肝法来滋阴血，养肝体。《丁甘仁医案·调经》中云“肝为刚脏，非柔养不克……”，佐证临床宜滋阴柔肝，防燥烈伤肝；肝阴不足同时可以导致阳亢之症，可滋阴潜阳以敛肝体。肝主疏泄，疏泄不及致肝郁者，可疏肝理气以复肝用，疏泄太过致肝火上炎，可用清肝泻火法以平肝火。再者，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生。《类证治裁》有言：“凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之，味取甘凉，或主辛润，务遂其条畅之性，则郁者舒矣……”因此在补肝阴药中可以加入少量补肾阴药达到肝肾同补。

综上，肝体不足，应滋阴养血，兼顾肝用以益肝体；肝用失畅，治宜疏肝，兼柔肝体以助肝用；肝体肝用均失衡，宜同治[8]。

2 肝脏经络理论与失眠关系

经脉理论方面，经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统[9]。足厥阴肝经循行路线夹胃、属肝、络胆、注肺，连目系，上出额，与督脉会于巅。夹胃，胃所致不寐主要在胃热和胃虚；络胆，肝胆互为表里，胆热、胆寒及胆气虚均可致入寐不易；注肺，肺为气之主，肝气上逆，治以清金制木；连目系，肝开窍于目；与督脉会于巅，《医宗金鉴》有云“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体”。督脉为“阳脉之海”，入属于脑，贯心。脑为元神之府，脑的生理和病理统归于心而分属于五脏。此外，足厥阴肝经“连目系”，且《类经·八卷》有云“肝开窍于目……故能视”。目的开合是睡眠外在的具体表现。故从肝经治疗失眠不仅有理论基础，且把握治疗着力点，可调畅气血，根据临床症状，辨证取穴，达安五脏、调阴阳、定神志作用。

3 失眠“从肝论治”临床研究

失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《景岳全书·不寐·论治》中指出“无邪而不寐者……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。中医药治疗失眠已有上千年的历史，因其疗效稳定，不良反应小，在临床上应用广泛。失眠病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾关系密切，虽以往治疗多以“心”为主，“心藏神”，“心为五脏六腑之大主”，结合当下人们失眠的因素和情志密切相关，社会节奏快导致人们心理压力大，而肝主情志，因此此类原因导致的失眠从“肝”论治更为恰当，根据“肝主疏泄”“肝藏魂”“肝体阴而用阳”以及肝脏的经络理论，古往今来各位大家在中医药治疗不寐上贡献突出，疗效颇丰。

3.1中医药辨证论治 李庭凯教授从肝论治失眠，临床辨证分为5型，一是肝气郁结证，柴胡加龙骨牡蛎汤主之；二是肝郁血虚证，逍遥散主之；三是心肝火旺证，以龙胆泻肝汤与朱砂安神丸合方应用；四是气滞血疲证，以血府逐瘀汤加减；五是气滞痰阻证，以温胆汤为主方加减[10]。王翘楚在治疗失眠上主张“从肝论治，以平为补”，要平肝疏肝以顺肝用，柔肝以适其体，清肝以泄其火外[11]。临床上以此为治疗原则，以柴胡、煅龙骨、牡蛎、天麻、钩藤为基础方，治疗失眠患者169例，分为肝郁瘀阻型、肝阳上亢型、肝郁犯胃型、肝亢肾虚型、肝郁化火或化风型、肝郁犯心型。结果临床痊愈36例，显效70例,有效49例，总有效率91.72%[12]。许良等[13]采用平肝活血方(主方为柴胡6 g、煅牡蛎30 g、葛根15 g、丹参30 g、合欢皮15 g、茯神15 g、夜交藤30 g、益智仁9 g，随症加减)以平肝解郁、活血安神之法治疗36例肝郁瘀阻型失眠患者，对照组口服乌灵胶囊，共治疗12周，结果示：较对照组及干预前睡眠质量(SPIEGEL睡眠量表)评分下降，ERPs P3峰潜伏期缩短，因此，平肝活血方不仅改善睡眠状况而且提高了记忆力。刘国安认为从肝论治失眠时，对肝气郁滞证主方以胡疏肝散加减，强调须配合四物汤养肝血以使血藏魂安；对肝火炽盛证主方以龙胆泻肝汤加减，并主张加入香附、枳壳调肝气以使肝用职司[14]。黄希翘等[15]从肝论治失眠，试验组54例辨证分为肝郁气滞证，方以柴胡疏肝散处方加减治疗；肝气郁结证，给予龙胆泻肝汤加减；肝阳上亢证，给予天麻钩藤饮加减治疗；肝肾阴虚证，给予黄连阿胶汤加减治疗。对照组予以临床常规治疗，结果治疗组睡眠质量和生活质量均优于对照组。

3.2针灸论治 针灸从肝论治失眠，宜养肝敛阳与安神镇静并用[16]。养肝敛阳，从而达阴阳调和之功。临床取穴主要以合谷配太冲、肝俞配合期门为主[17-18]，合谷和太冲相配伍，阴阳互调，气血共济，素有“开四关”之称，《灵枢·九针十二原》记载“十二原出于四关， 四关主治五脏”。肝俞配合期门为俞、募配穴法，临床可达安脏腑、调阴阳之效。杨子入[19]对80例肝郁失眠的患者采用平补平泻法针灸治疗(主穴:百会、四神聪、三阴交、安眠穴、神庭、神门)，结果有效率为 93.75%，且随访半年无复发。陈品洋[20]采用俞募配穴(肝俞、期口、心俞、巨阙、神口、内关、百会、安眠)疗法治疗肝郁化火型失眠患者30例，结果总有效率可达90.00%。安神镇静常选百会配四神聪，常以头针透刺，盖足厥阴肝经与督脉会与巅顶，百会隶属于督脉，《采艾编》云“三阳五会，五之为言百也”，即手足三阳、督脉、足厥阴交会之处，意为三阳五会，百脉之会，百病所主。两者相配共达畅气机、调阴阳之功。研究表明[21]，针刺四神聪、百会可诱导氨基酸类神经递质合成与释放，从而调气血、促循环、延睡眠，提高睡眠质量。韩艳丽等[22]针刺四神聪、百会治疗68例失眠患者，结果有效率为91.17%，明显优于口服艾司唑仑片(有效率为78.46%)。

3.3针药结合论治 有研究表明[23]，针刺穴位与药物联合应用治疗不寐比具有双重叠加作用，不良反应和临床依赖性不明显，优势明显。韩知[24]针刺太溪、肾俞、心俞、神门、三阴交等穴位，配合口服六味地黄丸治疗顽固性失眠症30例，对照组单针刺治疗，结果治疗组总有效率达98.0%，对照组总有效率为53.3%。王彦英等[25]采用针刺四神聪、神门、三阴交、安眠穴等结合柴胡疏肝汤合酸枣仁汤加减治疗抑郁失眠症32例，结果总有效率为96.9%，疗效显著。何萍萍[26]自拟中药清心安眠方内服，配合针刺穴位百会、四神聪、神门、三阴交、安眠等穴位治疗，结果总有效率为95.6%。曹朝霞等[27]采用疏肝调神针刺联合逍遥散治疗围绝经期肝气郁结型失眠30例，治疗21 d，针药结合组总有效率为83%，和口服艾司唑仑片组相比在改善睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍和降低复发率方面效果明显。李勇等[28]采用调任通督针法(选择主穴：百会、神庭、气海、关元、神门， 配穴：阳陵泉、太冲、足三里、三阴交)联合疏肝安神汤(白芍15 g、茯苓15 g， 柴胡10 g、枳实10 g、白术10 g、炙甘草10 g、素馨花10 g)治疗失眠患者28例，结果在睡眠质量、抑郁焦虑状况及血清神经递质含量改善方面均显著优于单纯口服艾司唑仑片。

4 小 结

失眠属中医“不寐”“不得卧”“不得眠”“目不瞑”范畴。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾。病机多属气血失和，阴阳失调。治疗上以调和阴阳为主。现代社会受外界影响大，社会竞争激烈，情志因素日渐突出，而“肝为五脏之贼”，因此，更好地理解“从肝论治”失眠从而用来指导临床，使更多受失眠困扰的患者获益是我们追求的方向。本文从临床实际出发，刍议“从肝论治”失眠，总结如下：首先，肝为将军之官，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。因此肝之为病，易牵连他脏，治疗上应兼顾他脏，结合经络理论，辨证论治。其次，从肝论治，一是：肝主疏泄，疏通气机，气血调达，神有所收，故应调畅气机，复肝用；二是：肝藏魂，血舍魂，血为魂居，故应滋养肝血，益肝体。最后，参悟“肝体阴而用阳”的具体临床指导意义，在治疗该类疾病中注重交通阴阳，调和气血。中医讲究“整体观念”和“辨证论治”，因此在治疗失眠的过程中也应当从整体出发，发挥中医药的优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。