从伏邪理论探讨寻常型银屑病复发特点与防治

2021-12-04曾秋红郝平生

现代中西医结合杂志 2021年27期

曾秋红，郝平生

(成都中医药大学，四川成都 610072)

寻常型银屑病是免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，典型皮损临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布[1]。目前治疗方法甚多，但寻常型银屑病病程长，不可治愈，易反复发作，严重影响患者的身心健康和生活质量，是目前皮肤科学领域研究的重点疾病。快速到达临床痊愈，减少受累面积并防止寻常型银屑病复发，延长缓解期，使病情稳定是目前治疗的主要目的。伏邪学说最早理论根据源于《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必温病”的论述。后代医家不断进行探索及补充，清代刘吉人在所著的《伏邪新书》中对“伏邪”的概念作了进一步延伸：“感六淫而不即病,不定期后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈后仍作者，亦谓之曰伏邪。”本虚和邪气内陷是“伏邪”的关键，正气为本，邪气为标，寻常型银屑病符合“本虚标实”的病机特点[2]，其慢性易复发的特点亦符合伏邪学说。因此从中医伏邪学说探讨寻常型银屑病复发的病因病机，对寻常型银屑病的治疗及瘥后防复各方面具有指导意义。

1 从“伏邪”理论认识寻常型银屑病复发的病因病机

1.1外感邪气，从内热化《诸病源候论·卷三十五·干癣候》曰：“干癣，但有匡郭,皮枯索，痒,搔之白屑出是也。皆是风湿邪气,客于腠理，复值寒湿,与血气相搏所生。若其风毒气多,湿气少,故风沉入深,故无汁,为干癣也。其中亦生虫。”故引起寻常型银屑病的邪气可为风、寒、热、湿等外邪，《素问·脉要精微论》言“病之变化，不可胜数”，认为邪气在进入人体后会随着人的体质产生相应的“从化”并非静止不动。比如《素问·痹论》曰“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，说明人体虽然分别感受了风寒湿三气，却可因体内阴阳气之偏颇而产生了“寒化”与“热化”的不同转归。引起寻常型银屑病的邪气可有风、寒、热、湿之不同，但均可因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；或因饮食失节，过食肥甘厚味、辛散发物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热，火毒内生。加之在治疗时常使用外源性糖皮质激素，中医学认为，阳化气，阴成形，外源性糖皮质激素是辛甘纯阳之品，易致使外源性阳气偏亢[3]。这些因素均会导致邪气热化。因此，血热型寻常型银屑病是临床表现最典型也最多见的类型[4]。赵炳南及朱仁康均认为本病的主因为血分有热[5-6]；甘海芳等[7]认为寻常型银屑病其标为热毒，所伏之邪以“热邪”为主。热邪郁于血分，发于肌肤，故皮肤出现红斑及点状出血等。综上笔者认为热邪为寻常型银屑病的主要伏邪。

1.2正气亏虚，邪气内伏寻常型银屑病其本为“肾精亏虚”，寻常型银屑病作为慢性疾病，久治不愈，反复发作，“久病及肾”；加之在治疗时常使用外源性糖皮质激素，中医学认为，阳化气，阴成形，外源性糖皮质激素是辛甘纯阳之品，易致使外源性阳气偏亢[3]，长期应用会影响阴精内敛、不能滋养，造成肾精亏虚。肾精不足，无以滋润濡养皮肤，导致皮肤出现干燥鳞屑；乏于上济心火，心主血脉，心火上炎引动所伏之热邪结于肌肤之血络，发于肌肤。《灵枢·百病始生》中“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”；《素问·刺法论》中论述的“正气存内，邪不可干”，吴又可也指出“以正气愈损，邪气愈伏”，说明正气在疾病的形成中始终发挥着主导作用。肾精是构成人体和推动人体生命活动的基本物质，是人体正气充足的根本，具有抵御外邪而使人免于疾病的作用。《冯氏锦囊秘录》云“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起”。精充则生命力强，卫外固密，适应力强，邪不易侵。反之，精亏则生命力弱，卫外不固，邪侵而病，如不能及时清除邪气，则邪气留伏体内而成为“伏邪”，正如《温热逢源·卷下·伏温从少阴初发证治》所云“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之，而伏于少阴”。

综上可见，风、寒、热、湿等因情志、饮食及人体阴阳之气偏颇，从内热化，热邪郁于血分，发于肌肤，故皮肤出现红斑及点状出血等临床表现。肾精亏虚，祛邪不尽，热邪内伏，导致寻常型银屑病易于复发。热邪伏藏时间的长短由人体正气强弱决定，受到相关因素激发或引动时从体内发出而发病。

2 从“伏邪理论”探讨寻常型银屑病复发的特点

寻常型银屑病复发影响因素众多，一项寻常型银屑病患者的流行病学研究[8]发现，中国寻常型银屑病最常见的复发或加重原因是季节变化，近一半的天气恶化因素与冬季(48.8%)有关，然后是春季(23.1%)、秋季(17.1%)和夏季(8.4%)；其次是心理压力(34.5%)；饮食因素(23.7%)、饮酒(18.4%)和吸烟(5.2%)均可归属于中医食饮失宜范畴，共占47.6%。从伏邪理论的角度，以上因素均可通过加重本虚或引动伏邪，导致寻常型银屑病复发。

2.1冬重夏轻，逾时复发冬季阳气闭藏，是一年四季阳气最为薄弱的时候，冬令主寒，寒郁肌表；冬为肾脏主令，《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……为阴中之太阴，通于冬气。”肾主闭藏，故冬季人体和自然界的阳气同时衰少，如《素问·调经论篇》云：“血气者，喜温而恶寒，得寒则泣而不行，得温则消而去之。”寻常型银屑病患者肾精亏虚，肾精化肾气，肾气分阴阳，肾精不足，无以化肾阴，则无以滋润濡养皮肤，无以化肾阳，亦不能气化温散凝滞、祛逐邪气。孙步云[9]教授认为先天肾精亏损，加之阴寒毒邪侵肤是寻常型银屑病冬季复发或加重的诱发因素。由此可见伏邪由于“肾精不足”，留于体内。肾主蛰，冬季肾精闭藏，使得肾精功能进一步衰弱，正气不足，阳气封藏，伏邪外出，故冬季最易复发，而夏季自然界与人体阳气最旺，故不易复发。

2.2情志不畅，气郁而发精神压力是导致寻常型银屑病复发加重的重要因素，且在女性中尤其明显。《柳州医话》曰“七情之病，必由肝起”，肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人就能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。若肝失疏泄则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。肝主疏泄的生理功能是肝喜升发条达之性所决定的。肝体阴柔，其用阳刚，阴阳和调，刚柔相济，则肝的功能正常。《临证指南医案·卷一》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”故在生理情况下，肝之体阴赖肾之阴精以涵，方能充盈，而肝主疏泄功能方能正常。

寻常型银屑病患者由于“肾精亏虚”，故肝之自身体阴常不足而其用阳常易亢，导致肝失疏泄，“因病致郁”导致寻常型银屑病患者情志异常，主要表现为焦虑、抑郁和恐惧；情志异常进一步加重肝失疏泄，肝失疏泄能直接影响气机调畅，日久则从阳而化热，火热内生，加重血热，引动伏邪，因郁致病，故寻常型银屑病患者常因精神压力而复发。“女子以肝为先天”，因此女子因精神压力而复发较男子明显。气机不畅必然影响气血的运行。正如《格致余论·经水或紫或黑论》所谓“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞”，寻常型银屑病患者气郁化热，热迫血行，血热妄行不循常道，出现全身红斑，搔抓点状出血等症状。

2.3饮食失宜，引邪而发饮食失宜作为寻常型银屑病复发的重要影响因素，主要包括饮食因素占23.7%、饮酒占18.4%、吸烟占5.2%。乔菊等[10]通过研究发现在饮食中高脂肪饮食、高糖饮食是寻常型银屑病发病的危险因素。高脂肪、高糖饮食属于中医肥甘厚味之品，《素问·生气通天论》说“膏粱之变，足生大丁”，过食肥甘厚味，脾胃功能失调，湿热火毒内生。酒属于中医“发物”的范畴，《别录》有云：“味苦甘辛，大热，有毒。”朱丹溪又云：“《本草》只言其热而有毒，不言其湿热，湿中发热，近于相火……”烟草在《本草会言》记载“味苦辛，气热，有毒”，张景岳云：“烟草味辛气温，性微热，升也，阳也。”吸烟易助阳生火、耗气伤阴。故《本草纲目拾遗》云：“若阳盛气越，而多躁多火，及气虚气短而多汗者，皆不宜用。”综上可见，高脂肪、高糖饮食、烟、酒既可使寻常型银屑病患者内生火毒，加重并触发伏邪，又可耗损阴液，加重本虚而导致寻常型银屑病的复发。

3 基于伏邪理论探讨寻常型银屑病的防治

3.1“清透滋肾”法治疗寻常型银屑病寻常型银屑病在进行期以热邪为主，若热毒邪气不能及时清解，久之耗伤阴血，造成阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养而为血燥；或因毒热煎熬阴血，气血运行不畅，而成血瘀证；或邪气内伏，时时复发。《素问·六元正纪大论》曰“火郁之发”, 王冰注释《内经》“火郁”时言:“火郁发之, 谓汗之令其疏散也。”同时寻常型银屑病患者常因邪气闭阻肌肤，汗孔闭塞而皮损处出汗减少，皮损消退后仍持续一个时期而不立即恢复正常[11]。故寻常型银屑病进行期，针对其热毒邪气采用清透邪气之法。可选用一些清轻宣散之品，如冬桑叶、淡豆豉、薄荷等，既可避寒凉之品郁遏气机之弊，又可以疏通腠理与汗孔，使在里之热邪有出路。正如张锡纯[12]所说：“大队寒凉之品与清轻宣散之品相并，自能排逐内蕴之热，息息自腠理达于皮毛以透出也。”热毒邪气易入营血，如叶天士[13]在《温热论》中提出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故艾儒棣教授[14]在治疗时常加入生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草等补养阴血兼以凉血之药。

肾精亏虚，热毒邪气留于体内，导致寻常型银屑病患者久治不愈，反复发作。荆夏敏教授认为，寻常型银屑病临床表现主要在皮肤体表，而其根源于肾，在于机体元气[15]，应从肾论治，以提高元气为治疗要点。结合寻常型银屑病肾精亏虚特点，为防加重热邪，闭门留寇，治疗当以清补滋肾为主。郝平生[16]在其师艾儒棣教授“凉血消风散”的基础上添加女贞子、旱莲草清补肾虚，养而不燥，具有较好的疗效。范瑛等[17]认为寻常型银屑病根源在于肾元之亏虚、肾阴阳之失衡，故在治疗上加用仙茅、仙灵脾、女贞子、墨旱莲、杜仲、威灵仙等补肾滋阴，培补元气中药，具有较好的长期疗效。

综上，笔者认为“清透滋肾”治法既能清透邪气外出，又可清补肾虚，防邪内伏，能够早期、快速控制病情的发展,减小受累面积。同时，也为后期瘥后防复奠定了基础。

3.2从伏邪理论探讨寻常型银屑病“瘥后防复”基于伏邪理论，寻常型银屑病肾精亏虚，热邪内伏，两者共同作用使得寻常型银屑病在达到临床痊愈后，受到各种因素的影响，或加重本虚或促动伏邪而复发。寻常型银屑病“瘥后防复”应结合易导致寻常型银屑病复发或加重因素充分考虑。

寻常型银屑病冬季最易复发，且北方患病率高于南方, 这可能与温度、湿度、日照时间有关。冬季人体顺应自然界，阳气内藏，“动则生阳”。潘藩[18]研究发现冬春季患病者自体运动出汗方法能有效预防治疗寻常型银屑病复发。“虚邪贼风，避之有时”，寻常型银屑病患者冬季可于温暖宜人日照充足的地方居住，或在冬季加强运动，适当增加日晒。“冬病夏治”“春夏养阳”，彭淑芳等[19]选取冬季型寻常型银屑病患者于头伏、中伏以及末伏3 d的正午12:00开始进行穴位贴敷，也能有效减少复发。《伤寒论注解》言：“病有劳复,有食复……病热少愈而强食之，热有所藏,因其谷气留搏，两阳相合而病者，名曰食复。”寻常型银屑病患者肾精亏虚、热邪内伏，故应戒烟，忌酒，少食高脂肪、高糖饮食，避免热邪内生，耗损阴精；应多食蔬菜水果。对于其他“发物”，如牛肉、羊肉等辛味的发散和温热之品，不同医家看法不一，应结合患者不同地域、个人体质差异及临床辨证综合考虑。

寻常型银屑病作为一种身心疾病，精神刺激也可引起复发，刘焕强等[20]在治疗中加入郁金、白芍药、柴胡等清肝解郁之药，联合心理干预疗法能够有效减少复发。《黄帝内经·素问》曰“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，因此在中医治疗时适当加入疏肝解郁之品，教导患者学会及时疏导不良情绪，缓解期减少精神压力，避免不良情绪刺激，帮助患者保持平和的心态，则对本病的防治具有重大意义。