从线粒体自噬探讨帕金森病中西医微观层次的结合点

文晓东，谭文澜，刘 钰，江 颖，曾 振，王春玲

(1. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2. 广西中医药大学药学院， 广西 南宁 530001)

帕金森病是一种常见的中老年人神经系统变性疾病，临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。本病的药物治疗是个复杂的问题，迄今为止尚无根治药物，复方左旋多巴仍是控制帕金森病运动症状的有效药物，但几乎所有的病例均需终身服药，以控制症状，但长期使用可导致运动并发症如疗效减退、开-关现象、异动症等。近年来开展的中医辨证治疗为主体的治疗帕金森病的临床研究深化了中医对本病的认识。虽然中医药治疗在缓解症状方面不如西药起效快，但在提高临床疗效、减低化学合成药物的不良反应、延长患者的有效治疗时间方面，充分显示了中医药治疗本病的潜力和优越性。中西医结合治疗帕金森病可起到良好的协同作用，充分发挥两者的优势互补，提高疗效[1]。但是有关如何实现帕金森病与中医辨病辨证在微观层次的中西医结合目前鲜见相关报道，本文从线粒体自噬出发，抛砖引玉，探讨帕金森病与中医辨病辨证在微观层次的中西医结合的切入点，旨在为中西医结合治疗帕金森病提供新的思路。

1 从肝脏论治帕金森病

帕金森病属于中医学“颤证”“震颤”“拘病”等范畴。目前从临床表现上仍以震颤型与僵硬少动型为主。以静止性震颤为主要表现的归于中医“颤病”范畴，病之根虽在肾，但病之标在肝。具体而言，其发病与肝风内动关系密切。《内经》病机 19 条中就有关于肝风内动引起的筋脉挛急证候的描述。如《素问·至真要大论》记载“诸风掉眩，皆属于肝”[2]。若肝脏阴血亏损，肝风内动，动风伤筋，血络筋脉失于濡养，筋急不柔则可诱发筋脉挛急、关节屈伸不利、摇动震颤。又如“诸热瞀瘈，皆属于火”[2]，此为因火热扰乱神明，引起肝风内动而致筋脉挛急者。明·孙一奎《医旨绪余》曰：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”[3]风由内生，主要病机为肝旳功能失调，引起肝风内动，临床表现为肢体、头部颤抖不已。震颤型为主的主要病位在肝肾，以肝肾精血亏虚、水不涵木、肝风内动为主要病机，治疗主要以滋补肝肾、熄风止颤为主[4]。以肢体挛拘、僵硬少动为主要表现的属于中医“拘病”范畴。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，……其充在筋。”[2]《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”[2]中医认为本病病位在筋，筋在脏合肝，指的是肢体运动的能量来源有赖于肝的藏血功能正常，肝藏血量充盈，调节血量功能正常，才能濡养筋脉，筋脉伸缩自如。病理情况下若肝血不足、筋脉失濡，则出现筋脉挛拘、僵硬少动、动作迟缓等。我们认为僵硬少动型为主的主要病位仍在肝肾，主要中医病机是肝肾精血不足，血不濡筋，筋脉失养，治疗主要以滋补肝肾、养血濡筋为主[5]。

帕金森病非运动症状包括抑郁症、睡眠障碍、认知功能损害、疼痛、便秘、直立性低血压、疲乏无力等，已经成为影响患者生活质量的重要因素。中医学认为肝主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁，肝体阴而用阳，肝的疏泄功能正常则气机调畅，人体气血平和，情志舒畅。因此，肝脏疏泄不及，气机不畅，则情志抑郁。气郁化火，心肝火旺，或阴血亏虚，心阴不足，心神受扰，则睡眠障碍；阴虚失润，肠道津枯而大便秘结。肝郁日久，将会出现气血亏虚、血滞为瘀，血虚失养,瘀血阻滞，可出现肢体疼痛[6]。病程迁延日久，肝肾亏虚、气血不足等本虚之象突出,脑髓空虚，发为痴呆。此外，“肝为五脏之贼”，以肝为首要脏腑论治非运动症状，颇有执简驭繁之意。

2 中西医肝脏观的异同点及线粒体功能为两者融汇贯通的纽带桥梁

中医学认为肝属五脏之一，位于肋部，其主要生理功能是藏血，主疏泄，主筋，其华在爪，开窍于目，与胆相表里。西医的“肝”明确是位于上腹部的一个独立器官，具有代谢以及分泌、排泄、解毒等方面的功能。中医的“肝”则是一个系统，除了指与西医相同的肝以外，还包括胆、与肝相关的经络。中医“肝”的生理、病理涵盖面也大于西医的“肝”。现代医学认为肝脏是人体内重要的代谢和解毒器官，主要功能是分泌胆汁、储藏糖原，调节蛋白质、脂肪和碳水化合物的新陈代谢等，承担着维持生命的重要功能。每个肝细胞内有1 000～2 000个线粒体，散布于细胞质内，肝细胞的各项生命活动都是以线粒体功能为基础，它参与肝细胞内能量合成代谢、电解质稳态平衡的调控、离子跨膜转运、氧自由基生成、细胞信号转导和细胞凋亡等一系列的细胞生理活动。

基于中西医肝脏认识的异同点，如何实现衷中参西，如何在微观层次实现中西医真正意义的结合，是我们每一位中西医结合同仁需要努力思考的问题。笔者揣测，线粒体功能为中西医肝脏观融汇贯通的纽带桥梁。在帕金森病(颤证)的中医病因病机中，肝为首要脏腑，其病位在筋，这与现代医学对本病的认识存在某些共同点：一是本病病位在脑，中脑黑质多巴胺能神经元大量变性丢失导致运动障碍症状。脑是人体最重要的器官，葡萄糖和氧耗量占全身供给量的20%～25%，而线粒体是生物的能量供给站，脑组织中线粒体分布的数量相对较多。二是本病属于运动障碍疾病，运动系统需要大量能量供给，因而线粒体分布广泛。因此，线粒体功能可能是中医与西医对帕金森病(颤证)现代意义上沟通和寻找的共同语言。

3 线粒体自噬与帕金森病

现代医学研究认为，线粒体功能损害及其引发的细胞氧化应激损伤在帕金森病发生发展中起着关键作用。因此，将线粒体作为药物治疗靶点，纠正线粒体功能障碍，逆转由此产生的神经细胞氧化应激损伤成为防治帕金森病的重要策略， 也是当前研究和开发防治帕金森病药物的热点之一。

近年研究表明，帕金森病患者的中枢神经系统线粒体发生形态改变和功能缺失(如线粒体复合体Ⅰ活性降低)[7]。同时，帕金森病动物模型的神经元存在大量增大和水肿的线粒体，表明帕金森病的发病与线粒体的功能异常以及清除失败有关[8]。异常积聚的陈旧线粒体能够引起氧化应激和毒物负担的增加，进而造成多巴胺能神经元的死亡，并最终导致帕金森病的发生[9]。

自噬是真核细胞通过溶酶体对其自身结构进行降解的关键生物学过程，参与细胞的存活和死亡、代谢与老化等过程，维持细胞的内环境稳态，因此对于细胞正常功能的维持具有重要的作用。当细胞感受到上游自噬信号，细胞就在胞浆内形成一膜状结构，并不断扩张，逐渐形成新月形脂质双层结构的自噬泡；自噬泡不断延伸，并将其周围的细胞器如内质网、线粒体等物质成分包裹在内，形成环状双层膜结构的自噬体；自噬体随后与溶酶体结合成自噬溶酶体，溶酶体酶随之将包裹的内容物降解，产生氨基酸、脂肪酸等，供细胞利用，并将残渣排出细胞外。在此过程中，自噬泡和自噬体是产生自噬的形态标志；同时，胞浆内微管相关蛋白1轻链3(microtubule-associated protein 1 light chain 3,LC3)经酶解形成胞浆型LC3-Ⅰ，然后转变为膜型LC3-Ⅱ，定位于自噬体膜上，成为自噬的生化标志。目前研究证实，自噬受Ⅰ型PI3K/Akt/mTOR(mammalian target of rapamycin，mTOR)信号途径所抑制，而被Ⅲ型PI3K信号通路所激活[10]。此外，AMPK信号通路也能正向调控自噬。经上游PI3K/Akt活化的mTOR能够磷酸化ULK1(ATG1同源类似物)的Ser757位点，并破坏AMPK与ULK1之间联系，抑制自噬信号；相反，在能量不足情况下，AMPK作用于ULK1，导致ULK1多个位点磷酸化，包括Ser317和Ser777，促进细胞自噬[11]。

线粒体自噬是一种选择性清除受损或多余线粒体的自噬现象。通过线粒体自噬，受损的线粒体得以降解，以此维持细胞内线粒体稳态的平衡[12-13]，在改善细胞氧化应激和维持自身稳态中发挥重要作用。对于脑内能量要求比较高的神经元细胞来说，多种遗传与环境因素导致的线粒体自噬缺陷可以导致陈旧线粒体堆积，受损的线粒体活性氧(reactive oxygen species，ROS)生成增多，细胞内氧化应激加剧，造成神经元细胞的死亡[14]，进而导致包括帕金森病在内的神经退行性疾病的发生。已知多种帕金森病相关基因编码的蛋白如PINK1、PARKIN、α-突触核蛋白、DJ-1、LRRK2参与线粒体自噬的调节[15]，这些蛋白相互联系，协同参与线粒体自噬的调节。编码上述蛋白的基因发生突变将导致线粒体自噬功能失调，是造成帕金森病神经变性的重要机制[16]。此外，环境毒物如 1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)、6-OHDA以及鱼藤酮、百草枯、锰等通过血脑屏障聚集于富含线粒体的神经细胞和神经突触中，使线粒体受到损伤，线粒体膜电位降低，线粒体自噬缺陷，陈旧线粒体堆积，受损的线粒体ROS生成增多，细胞内氧化应激加剧，进而引起细胞通路异常甚至严重病变，造成多巴胺能神经元大量缺失，导致神经退行性疾病如帕金森病、阿尔茨海默病等[17]。

4 基于调控线粒体自噬探讨敛肝熄风养血濡筋法的药效及作用机制

帕金森病在传统中医学体系上称之为“颤证”。颤证以六经辨证而言，病在厥阴。颤证的病机涉及肝气、肝血；肝为风木之脏，主疏泄，疏泄太过，肝风内动，则发为颤病；肝主藏血，濡养筋脉，厥阴脏虚，筋失濡养，则筋脉拘急，发为拘病。故颤证的这两大主症均符合厥阴病的主要病机，脏气亏虚，不能主持，寒热相激，阴阳相荡而风起颤动也。可见，厥阴脏虚、肝脏功能失调贯穿于颤证发病的全过程，是颤证病变过程中的重要病理生理学机制。因此，敛肝熄风、养血濡筋法是治疗颤证的关键治则，并且要贯穿于颤证治疗的始终[18]。敛肝熄风止颤方(原名：帕病 2 号科研方)源自《伤寒论》厥阴病主方乌梅丸，由乌梅、龟板、何首乌、熟地黄、天麻、白芍、当归、川芎、葛根、人参、黄连、附子、石菖蒲共 13 味中药组成，为临床治疗帕金森病(颤证)的经验方。临床研究发现其对于帕金森病(颤证)有确切疗效，可明显改善早期帕金森病(颤证)患者的生活质量，并能有效改善帕金森病(颤证)患者的运动功能[19-20]。

笔者项目组近年来一直从事敛肝熄风止颤方治疗帕金森病的机制研究，显示敛肝熄风止颤方对帕金森病模型动物具有明显的神经保护作用，可明显改善帕金森病模型大鼠的旋转行为，提高其抗氧化能力和清除自由基的能力，能抑制神经细胞凋亡，增加黑质内TH的表达，并且可通过调节 Bcl-2/Bax表达数量而起到保护黑质多巴胺能神经元的作用[21-22]。因此笔者推测，敛肝熄风止颤方可能是通过调节线粒体自噬，调控线粒体稳态失衡改善脑神经元功能来治疗帕金森病。

5 小 结

中西医结合并非治疗同一疾病的单纯中药+西药，中西医在真正意义上结合需要不断地寻找共同语言来进行沟通，寻找和建立共同语言是中西医结合基础理论的基石，中西医结合的终极目标是综合统一中西医药学知识，创立新医药学[23]。

笔者长期从事帕金森病(颤证)的中西医结合防治研究，在多年的临床工作中，总结前人及当代医学工作者治疗帕金森病(颤证)的经验，独辟蹊径，提出“从肝论治帕金森病”的论点，并结合中西医肝脏观的异同点，提出线粒体功能作为中西医结合的纽带桥梁，结合笔者课题组的基础实验研究，采用“以方测证”的方法，从线粒体自噬角度诠释敛肝熄风养血濡筋法的药效及作用机制，探讨在微观层次上实现帕金森病中西医结合的切入点。只有使现代中、西医学对帕金森病(颤证)的病因病机在微观层次上找到两者的共同语言进行沟通，这样才能使中西医结合防治帕金森病(颤证)在真正意义上得到实现。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。