指末节废弃皮片的急诊回植应用

陈石发 陈茂光 刘文威

急诊外科常见手指钝器损伤或机械损伤造成的手指皮瓣离断，其皮下脂肪严重毁损、变形，离断的皮肤层也存在不同程度的污染、断裂、扭曲、变形，且残留皮瓣缺少可缝合的血管、神经，加上离断的皮瓣因污物粘连、变形、外观难看，被大多数患者所丢弃，即使少数患者把这种离断皮瓣即时带来急诊，也常被认为这种皮瓣基本上不会成活，仍给予丢弃（本文把这种被患者和学者丢弃的皮片统称为废弃皮片）。临床上对这类损伤往往采用残端矩形推进皮瓣、三角形推进皮瓣、双蒂推进皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、远位皮瓣及岛状皮瓣等修复处理，存在部分感觉缺失［1，2］，且多数患者需住院治疗，增加了患者的经济负担。本文总结机械伤废弃皮片急诊回植修复指末节皮肤缺损的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料纳入病例均为患指钝器损伤或机械损伤后皮瓣被丢弃再找回并回植的患者。以福建医科大学附属闽东医院急诊外科2014 年5月-2020 年5 月诊治的22 例24 指为研究对象，其中男性19 例，女性3 例；年龄20-55 岁，中位年龄38.9 岁；受伤原因：面机夹伤2 例3 指，重物压伤10例10 指，刨床割伤2 例3 指，电锯伤8 例8 指，其中1 例被96.2 kg 的50 千瓦发电机定子压砸损伤，游离皮瓣几乎毁损，扭曲变形并不同程度污染，1 例右食指远节纵向缺损超过1/3，可见指骨骨质外露；1 例面机碾伤导致右环小指远节指腹缺损，离断皮瓣均扭曲严重变形并污染。22 例患者入院时均已丢弃皮瓣，就诊时立即给予伤口换药包扎止血，同时嘱家属尽量尽早找回废弃皮瓣，再经处理后回植，回植时间距离受伤时间45-180 min。

1.2 治疗方法（1）“废弃”皮片处理：钝器损伤或机械损伤的“废弃”皮片皮下脂肪损伤严重时，则去除坏死的脂肪组织及污染物，彻底清创，在保留角质层、真皮层的同时，尽量保留真皮下网状毛细血管网床，修整内翻边缘的角质层，尽可能保留皮缘与残端切缘相对应的真皮层及皮下网状毛细血管网。由于电锯伤的“废弃”皮片相对完整，一般行锥形平台式修理方法处理皮下脂肪组织，皮片中央的皮下可保留少许完整的脂肪组织，厚度一般不超过0.2 cm，锥形平台周围应修剪到皮下网状血管网层，并保留皮下网状血管网，以保证皮片四周有足够的营养供应，保证带有脂肪组织区域不易坏死。对外观要求不高的患者，可以按钝器损伤的皮片进行回植；对刨床伤可以直接采用1 层“废弃”的真皮薄片清创后直接缝合修复，甚至可以用2 层“废弃”的真皮薄片直接重叠缝合修复。（2）残端处理：除了清理残端污物坏死组织外，最重要的是用细丝线结扎上止血带前的活动性出血点，用软组织妥善覆盖外露指骨并修复伤口。（3）回植术：回植不是简单的缝合，彻底清创后尽量将游离端与残端原位对合，避免皮缘内翻卷曲，打结时松紧适度，缺损面积较大时放皮片引流，避免皮下积液使皮片漂浮。在处理本组伤指过程中，并没有进行打包式加压包扎，而是松止血带前用棉垫纱布适当加压包扎，止血带应在包扎完整后松解。（4）术后处理：根据具体情况酌情使用口服抗生素3-7 天，以预防感染；术后48 小时拔除引流条，拔出引流条后每3 天换药1 次，2 周后根据不同患者的患指损伤情况，酌情给予拆线，部分损伤严重者予间断拆线或延长拆线时间。（5）术后组织坏死的判断：判断“废弃”皮片回植是否坏死，首先观看回植皮片是否变黑，其次嗅闻回植皮片是否有异味，尤其是臭味，再次感觉是否带有淤泥青苔样滑腻感，最后观察有无坏死液渗出。若出现以上任何一种情况，说明回植皮片可能已经坏死；如果术后3 天未出现上述情况，则说明回植皮片坏死可能性不大，可以继续观察并坚持换药。每次换药时注意观察回植皮片的存活情况，若回植皮片的颜色由苍白逐渐转为瘀青或红润，则提示回植皮片可以成活，继续仔细观察和换药。

2 结 果

本组22 例24 指游离废弃皮片急诊回植术后回植皮片全部成活。术后随访半年至六年，结果发现除回植处指纹不如其余健指明显外，其它特征如回植皮肤色泽、毛细血管充盈时间与周围皮肤相仿；回植术后外观与损伤轻重程度有关，损伤越重，皮下脂肪缺损越多，则外观变形越明显。本组1 例面机碾伤环小指远节掌侧指腹损伤，回植环指外观良好，但小指远节略有扭转畸形愈合，两年后逐渐光滑变尖；1 例电锯伤指因纵向缺损较多，康复后远节外观变小，4 例外观欠饱满，余指回植后外观及康复良好；1 例纵向损伤手指远节屈曲活动功能略有受限，此与其屈曲肌腱部分损伤有关，其余手指功能活动自如，回植后皮肤耐磨性良好。感觉评估：按英国医学研究会感觉分级法分级［3］，S4：4 指，占16.7%，S3+：17 指，占70.8%，S3：1 指，占4.2%，S2：2 指，占8.3%。

3 讨 论

3.1 废弃皮片回植依据废弃皮片经急诊回植后，最初24-48 小时内回植皮片营养支持完全依靠创面上渗出的血浆来维持；术后18 小时回植皮片和创面之间等口径毛细血管开始建立，2-3 日后创面基底和边缘的血管内皮细胞产生新的毛细胞管芽孢，这些芽孢借助回植皮片和创面间的纤维素网长入皮片内。因此，在废弃皮片回植术中，在上止血带前需彻底结扎活动出血的血管，避免回植皮片皮下血肿形成，这是废弃皮片回植成活的最关键步骤，回植时尽可能保留废弃皮片皮下毛细血管网状结构，并最大程度地行原位回植，以利于等口径毛细血管早期建立，为回植废弃皮片的成活创造基础。

3.2 回植废弃皮片优点手指损伤致皮肤缺损，特别是钝器挤压伤或机械损伤的患者，临床上多采用带蒂皮瓣或筋膜瓣修复术甚至人工真皮技术［4-8］，均取得较好的效果，存活可靠，外观美观；但供区往往存在部分损伤及遗留不同程度的疤痕，会影响供区外形的美观。钝挫伤或机械损伤的患者皮瓣植皮后多数需固定患指，导致患指的活动受限制，同时也影响邻指的活动，造成不同程度酸痛不适；另外，术后需至少3周后才断蒂处理，断蒂后部分患者3-6 个月后还需要再次去脂修整外形才能达到美观的效果，此治疗过程长，消耗医疗资源多，增加患者的痛苦和经济负担。对非指套脱伤患者毁损残端，本组采用“废弃”皮片门急诊直接回植，无需吻合血管，结果显示良好的临床效果，大大降低了手术难度，避免了转移皮瓣带来的风险，无需再次手术去脂处理，无需住院治疗，大大缩短了治疗时间，最大程度地减少病人痛苦和经济负担，同时可尽早进行手部功能康复锻炼，以利于防止手部僵硬和促进关节功能恢复。另外，急诊回植废弃皮片较自身远处转移皮瓣具有较好的耐磨性。本组1 例右拇指远节钝器损伤致少许指骨外露，但患者拒绝任何植皮，只要求简单换药，导致右侧损伤拇指远节逐渐干枯，提示指骨外露必须给予软组织修复。因此，对家庭经济困难不愿意皮瓣修复、又要求快速良好愈合的指骨外露患者，选择“废弃”皮片回植治疗无疑是一种较好的选择。

3.3 回植废弃皮片缺点“废弃”皮片回植后回植处角质层逐渐脱落可造成指纹变浅，局部光滑；皮下脂肪缺损多的伤指外形变小，部分患者伤指的外形欠饱满，稍影响外观；此外，部分患者感觉欠佳，存在感觉过敏或感觉迟钝。

3.4 回植注意事项本组指外伤患者因损伤时患指伤口出血疼痛，加上皮瓣毁损严重，并伴有污染，故离断皮瓣均被患者丢弃。首诊此类患者时，建议患者家属尽力尽快寻回废弃皮瓣，但游离废弃皮片回植并非带蒂皮瓣修复术，不排除回植皮片感染、坏死的可能性，急诊回植术前应告知患者及家属废弃皮片回植存在的风险，征得患者及家人同意并签暑知情同意书后方可实施，以消除可能导致的医疗矛盾甚至纠纷。术前严格彻底清创，不可保留过多皮下组织，术前彻底止血等，另外，要注意询问患者既往病史，特别是内科合并症，如长期口服糖皮质激素、凝血功能障碍的患者不建议行“废弃”皮片回植术。

综上所述，钝器及机械伤废弃皮片回植修复手指末节皮肤缺损的临床效果满意，不仅可减少病人的痛苦，而且可避免住院，节约费用，但需选择适合的病例和获得患者的知情同意，建议临床推广应用。