TRIGEN后足融合髓内钉在胫距跟融合术中的疗效

李灿杨 张宏宁 朱永展 徐志强

逆行髓内钉常用来行胫距跟融合术（TTCA），且患者能够获得良好的功能。笔者近五年采用Smith⁃nephew 公司的TRIGEN 后足融合髓内钉行TTCA，本文回顾性分析该技术的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①各种原因导致的后足复杂畸形；②各种原因导致的踝关节炎伴有距下关节炎；③后足夏科氏关节炎；④TTCA 或踝关节置换失败后翻修。⑤随访资料齐全。（2）排除标准：①进展期的踝及距下关节感染；②踝关节炎不伴有距下关节炎；③下肢重度缺血；④踝及距下关节炎伴有中足关节炎或其他前中足畸形需要手术治疗者。本文回顾性分析2015 年2 月至2019年1 月符合研究要求的病例共34 例，其中男12例，女24 例；年龄34-78 岁，中位年龄60.5 岁；原发性踝及距下骨性关节炎16 例，夏科氏关节炎8 例，类风湿性关节炎和创伤性后足关节炎各4 例，先天性神经系统疾病导致踝关节炎和TTCA 术后内固定物失效翻修各2 例；糖尿病10 例，围手术期血糖控制良好，长期吸烟史10 例。

1.2 手术方法患者取侧卧位，止血带下手术。由外踝截骨入路，以外踝尖为中心平行于腓骨向近段做长约6-8 cm 的切口，逐层切开皮肤，于腓骨尖端上6 cm 处截断腓骨，将其取出，暴露踝关节及距下关节，使用软骨铲将踝关节及距下关节的软骨铲除至露出软骨下骨，使用直径3.5 mm 的麻花钻均匀钻孔。关节面处理完成后，手法复位，踝关节融合至中立位，5-7 度外翻位，使用直径2.5 mm 的克氏针临时固定。在足底以第二跖骨纵轴和外踝纵轴延长线交汇点为体表标志入针点，植入导针，使踝关节的正位片上导针位于距骨和胫骨的中心，侧位片上导针平行于距骨外侧突和胫骨的中心，再使用专用扩髓器械沿导针进行扩髓。插入smith⁃nephew 公司的TRIGEN 直型后足融合髓内钉（规格：10 mm×200 mm）至其末端与跟骨跖侧骨皮质平齐或没入约2 mm。通过内外旋转调整定位杆的位置，满意后植入远端交锁钉。患者可取仰卧位，检查并调整足踝关节的内外旋转至满意位置，使用滑锤加压，植入近端的两枚交锁钉，其中一枚为动力钉，最后植入尾帽，必要时可用截下的腓骨植骨。冲洗术野，逐层缝合切口。

1.3 术后处理伤口常规护理，使用步行靴固定不负重6-8 周，9-12 周部分负重，要求患者锻炼足趾及Chopart 关节，12 周拍摄x 光片，若踝及距下关节间隙消失或连续骨痂皮通过，则全部负重。

1.4 观察指标术后第1-21 d 术口并发症，术后第12、18 周和1 年拍摄负重位踝关节正侧位x 光片及负重的跟骨长轴位片，评估融合情况及后足的力线。随访结束时采用AOFAS 评分评估后足的功能、VAS 评分评估患者疼痛改善情况及并发症发生情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0 统计软件包处理数据，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

34 例的随访时间为12.4-36.4 个月，中位时间为24.3 个月。31 例关节融合良好，融合时间为3.4-6.3 个月，中位时间为4.4 个月；不愈合3 例，其中Charcot 关节1 例，但患者无明显症状，未做处理；痉挛性脑瘫和长期重度吸烟各1 例，均经翻修手术后愈合。延迟融合1 例，经动力化后愈合；融合后出现近段锁定孔应力性骨折1 例，经石膏固定后愈合；锁定孔骨质劈裂1 例。术口浅表感染2 例，均为糖尿病患者，经换药愈合。出现锁定钉退钉2 例，经扩创、抗感染、重新置钉后获得满意疗效。患者外翻角度在2-7 度，平均4.2 度。术后AOFAS 评分明显高于术前［（67.8±16.8）（11-84）vs（28.6±14.0）（9-55），P<0.01］。术后VAS 评分明显低于术前［（1.5±0.9）（1-3）vs（6.1±2.2）（5-8），P<0.05］。总并发症发生率为29.4%（10/34），其中轻度、严重并发症分别为20.6%（7/34）和8.8%（3/34）。

3 讨论

3.1 直型髓内钉的特点文献报道逆行髓内钉行TTCA 术的融合率为76%-100%［1⁃3］。目前，逆行融合髓内钉主要分为直型髓内钉、远端外翻单平面弧度和外后翻双平面弧度髓内钉。生理上，由于跟骨位于距骨的外侧，且足底外侧动脉神经肌腱位于髓内钉入针点，理论上带外翻弧度的髓内钉可以把持更多的跟骨骨质，损伤足底重要结构的可能性小［4］。尽管直型比带外翻弧度髓内钉入针风险大，但损伤足底结构少见［4］。本组无1 例患者出现入针点并发症。笔者通常在足底体表入针点上做长约2.0-3.0 cm 的切口，逐层切开，钝性分离至跟骨骨面，开孔时使用套筒保护，这可能是避免损伤足底结构的重要原因。新型的smith⁃nephew公司的TRIGEN 直型后足融合髓内钉在设计上具有显著的特点，其远端锁定孔均从跟骨后侧向前方锁定，避免由内向外或由外向内锁定导致易损伤内外侧重要神经血管的缺点。尽管直型髓内钉的入钉点不是在跟骨体正中，而是稍偏内侧，但该髓内钉跟骨锁定孔的设计由跟骨结节稍偏后内向前外方向，最远端锁定孔可以把持整个跟骨纵轴，并不会降低固定的稳定性。另外，一根锁定钉从跟骨后外侧指向距骨前内侧，不仅将跟距骨锁定成为一个整体，而且减少损伤正前方胫前血管、神经的风险。其远端交锁钉自带螺纹可与主钉锁定，减少退钉风险。本组融合率为91.2%，AOFAS评分和VAS 评分都获得了显著改善（P<0.001）。本组研究中所有患者外翻角度控制在2-7 度，平均4.2 度。这与相关报道结果相似［1］。一般认为，带外翻弧度的逆行融合髓内钉可更好地维持融合后足的生理性外翻位置，而不至于发生临近关节的退变［5］。但笔者认为，后足外翻位置的维持在于术中是否正确的力线重建及是否遵循不同规格髓内钉的标准操作。

3.2 并发症分析使用逆行髓内钉行TTCA 术的总并发症在4%-59%间，且大部分并发症为感染和不融合，再翻修率高达22%［6］。本组并发症发生率为29.4%（10/34），按照Hernandez 分类法，轻度和严重并发症发生率分别为20.6%（7/34）和8.8%（3/34）。本组主要并发症为不融合，为糖尿病Charcot 关节、痉挛性脑瘫、长期重度吸烟各1例。在研究组中Charcot 关节的融合率为87.5%（7/8），表明髓内钉在Charcot 关节治疗中有较好的疗效，1 例踝关节虽不融合，但髓内钉能维持良好的力线，仍然能取得良好的功能。痉挛性脑瘫患者常表现为肌肉不受控制的长时间、强力收缩。本组1 例痉挛性脑瘫患者再次翻修时切断了胫后肌和小腿三头肌，获得融合。吸烟与较高的不愈合风险有很强的相关性，在手术前通常会建议患者戒烟至少3 个月。当然，高融合率除了需要稳定的内固定，还与患者骨的质量、局部感染控制得当与否、糖尿病、吸烟、植骨、关节面的正确处理、术后护理等密切相关［7］。有效的植骨是保证融合的另一关键点。合并有糖尿病患者在TTCA 术中需要格外重视。本组有2 例出现浅表感染、2 例退钉、1 例不融合，均为糖尿病患者。尽管Wukich［8］报道的糖尿病和非糖尿病患者使用逆行髓内钉行TTCA 术的疗效和并发症无明显差异，但对糖尿病患者术前良好的评估、术中/术后稳定的固定、术口的精心护理、围手术期血糖的良好控制是取得良好融合率和低并发症的保障。逆行髓内钉近端的应力性胫骨骨折是一种较少的并发症［9］。本组1 例TTCA 完全愈合后，髓内钉近段过渡区域出现了应力性骨折，通过保守治疗获得愈合。1 例术中出现锁定孔骨质劈裂，经使用较大钻头扩孔获得解决。另外，近端锁定孔出现皮质增生现象，但无明显症状，不需特殊处理。

综上所述，新型的smith⁃nephew 公司的TRIGEN 直型后足融合髓内钉行TTCA 时可以提供稳定的固定，具有较高融合率和相对低的并发症，但由于随访时间较短、缺乏对照、选择病种的基线条件不一致，可能对结果的判断存在误差，确切的效果有待前瞻性多中心大样本研究。