1例接受体外膜肺氧合治疗的急性心肌梗死患者早期活动的护理体会

黄洁 张桂宁 李发娟 廖建泉 邓旭 刘宇

快速再灌注是治疗ST 段抬高型急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的基石，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是明确诊断和血运重建的重要手段［1］。而对于急性心肌梗死合并心脏骤停患者，考虑短期机械循环支持来治疗是可行策略［2］。静脉动脉体外膜肺氧合（Venoarterial extracorporeal membrane ox⁃ygenation，VA⁃ECMO）也称为体外生命支持，是临时机械循环支持和同时体外气体交换的一种形式，VA⁃ECMO 的启动已经成为对心源性休克患者的抢救性干预，甚至是对难以治疗的心脏骤停的标准疗法［3］。早期活动（early mobili⁃zation，EM）通常概括为患者入住ICU 24 h、48 h 或72 h 内尽早给予其肢体主被动活动、呼吸功能锻炼、床头坐姿，站立等活动。有研究表明，多学科的早期物理康复干预对接受VA⁃ECMO 的患者是有益处的，能防止长期卧床发生的后遗症，最大限度地减少了神经肌肉衰弱，并增强了肌力、耐力和心肺功能，从而加速了康复进程［4］。2018 年12 月28 日我院ICU 收治1 例急性心肌梗死并心肺复苏后患者行VA⁃ECMO 联合使用呼吸机辅助通气等治疗36 h 后顺利渐撤ECMO 拔管，之后随着患者生命体征平稳，病情好转，拔除气管插管，改文丘里高流量给氧，于患者神志清醒、各项指标好转给予鼻导管给氧，重症心肺康复医学团队给予患者床边早期活动，促进康复进程，患者成功转入心内科继续治疗。现报告如下。

1 病例摘要

患者男，52 岁，因胸痛伴意识障碍2 h 于2018 年12 月28 日01：43 入院。心电图示：窦性心率，Ⅱ、Ⅲ、AVFST段向上抬高0.3 mv，下壁心肌梗死，予心肺复苏后气管插管呼吸机辅助通气、升压、抗休克、降糖及维持水电解质平衡等对症处理后效果欠佳，血糖29.7 mmol/L。患者HR56 次/min，BP 78/59 mmHg，遵医嘱予去甲肾上腺素0.5 μg/kg·min、多巴胺20 μg/kg·min，胺碘酮0.5 mg/min，血气分析示：pH7.302，PO299.5 mmHg，PCO241 mmHg，HCO3⁃19.8 mmol/L，BE⁃6.6 mmol/L，Lac18.9 mmol/L。患者主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏、急性ST 段抬高型下壁心肌梗死、心源性休克、心脏骤停、心肺复苏术后。考虑患者病情极其危重，常规循环支持手段无法保证患者生命安全，需行VA⁃ECMO 支持治疗方有缓解病情的可能。

患者符合ECMO 植入指征，经家属同意后于2018 年12月28 日02：35 在ICU 为患者行VA⁃ECMO 治疗，设置ECMO参数为RPM 3000 转/min，血流速度1.77 L/min，FiO2100%，水温36.5℃；逐步上调ECMO⁃RPM 至3000 转/min，LPM 显示2.0 L/min；观察流量稳定，动、静脉导管无抖动现象；ACT 值维持在180-200 s 之间。术毕，03：00 心电监护示：HR 55 次/min，BP 106/67 mmHg，遵医嘱予去甲肾上腺素0.5 μg/kg·min、多巴胺20 μg/kg·min，SpO2100%；03：12 血气分析示：pH 7.42，PO2545.6 mmHg，PCO228.4 mmHg，HCO3-18 mmol/L，BE⁃6.5 mmol/L，Lac14.38 mmol/L。遵医嘱继续予气管插管接呼吸机辅通气，A/C 模式，F16 次/min，VT 400 ml，PS13 cmH2O，FiO2100%，PEEP 3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。于2018 年12 月29 日10：30 将ECMO 转速逐步下调至1800-1500 RPM，血流速度2.0-1.5 L/min。12：00 血气分析示：pH 7.39，PO272 mmHg，PCO243.2 mmHg，HCO3-25.6 mmol/L，BE0.6 mmol/L，K+3.94 mmol/L，Ca2+0.9 mmol/L，Glu 10.2 mmol/L，Lac2.59 mmol/L。ECMO 膜后血气分析示：pH7.467，PO2537.8mmHg，PCO232mmHg，HCO3-22.6mmol/L，BE⁃1.1 mmol/L，乳酸2.19 mmol/L。随后逐步下调ECMO 转速935RPM，流量1 L/min，呼吸机参数不变（A/C⁃VC模式，潮气量VT480 ml，机设频率14次/min，FiO260%，PEEP 3 cmH2O），患者HR 波动在60-90 次/min，SpO292%-98%，R16⁃20 次/min。14：55分血气分析示：pH 7.417，PO2115.1 mmHg，PCO238.8 mmHg，HCO3-38.8 mmol/L，BE⁃0.1 mmol/L，乳酸1.92 mmol/L。评估患者心功能较前好转，2018 年12 月29 日16：23 医生于床边拔除ECMO，患者HR 95 次/min，SpO299%，BP 90/61 mmHg，R 14 次/min。拔除ECMO 后，遵医嘱予持续镇静镇痛，多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素维持血压，抗感染，控制血糖，控制液体出入量使其基本平衡，维持电解质平衡，营养支持，重症心肺康复医学团队充分评估患者生命体征、肌力、病情等，给予患者早期被动四肢关节活动。2019 年1 月2 日15：00 脱机拔除气管导管，于20：20 出现呼吸快，烦躁不安，胡言乱语，心电监护仪示：HR 154 次/min，R 28 次/min，BP 117/78 mmHg，SpO293%，查体：烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，血气分析示：PCO229.3 mmHg，PO258.3 mmHg，BE0.8 mmol/L，pH 7.512，FiO290%。考虑患者为I 型呼吸衰竭，给予无创面罩呼吸机辅助通气无法耐受，经家属同意后，立即给予丙泊酚及吗啡镇静充分镇静后经口气管插管有创通气，经以上处理，于20：50 患者气促逐步缓解，SpO298%，复查血气分析示：PO276 mmHg。2019 年1 月8 日患者神志清醒，能遵指令完成动作，握拳有力，脱机前呼吸机参数已调整为spont 模式，PS 8 cmH2O，血气分析示pH 7.417，PCO239.8 mmHg，PO2119.8 mmHg，BE-0.5 mmol/L，乳酸1.45 mmol/L，FiO235%。16：00予脱离呼吸机，R 最快为20 次/min，HR 115⁃125 次/min，SpO292%-96%。16：20 分拔除气管插管，拔管后予文丘里高流量吸氧，患者无明显胸闷、呼吸困难，SpO296%。17：20血气分析示：pH 7.465，PCO 233 mmHg，PO2213 mmHg，BE -0.5 mmol/L，乳酸1.25 mmol/L，FiO260%。2019 年1 月9 日患者呼吸平顺，指脉氧好，血气氧合好，无发热，抗炎治疗有效，患者生命征平稳，改鼻导管吸氧。2019 年1 月8日至2019 年1 月11 日期间，评估患者四肢肌力4 级，予患者行床旁坐位、康复锻炼和下床简单行走，于11 日18 点：20 转心内科继续治疗。

2 讨 论

2.1 ECMO 治疗的护理ECMO 治疗期间护理的要点：（1）镇静镇痛的评估：遵医嘱予力月西、芬太尼充分镇静镇痛；（2）严密观察患者病情变化及生命体征的改变；（3）各种管路的维护，注意防止管道脱落及管道伤口出血情况，尤其是保证ECMO 管路固定在位，每班检查管道是否固定在位，管道连接口是否松动，管道是否有血栓形成，禁止在离心泵前管路抽血（贴标识表示），保持ECMO穿刺点伤口敷料干燥，如伤口敷料渗血，报告医生及时更换换药，无特殊则由主管医生每天换药；（4）遵医嘱观察并调控血压、血糖：有创平均动脉压维持在90-95 mmHg，维持血糖理想值在8-12 mmol/L，低于6 mmol/L 或高于15 mmol/L 及时报告医生；（5）ACT 监测：ACT 目标维持在180-200 S，根据ACT 调整肝素用量，ACT 变化较大时1-2 h监测一次，平稳则3-4 h 监测一次；（6）氧流量情况：当流量不稳定，或者流量低于2.5 L/min 一下，或有抖管情况，排除ECMO 管道有无贴壁，并尝试调整合适体位，同时排除穿刺口有无活动性渗血，及时评估容量后报告医生，适当补充胶体，维持HB>100 g/L；（7）观察血气分析情况：存在严重酸碱失衡情况，立即报告医生，如PH<7.25 或pH>7.55 或BE -10 mmol/L 以上，1-2 h 监测一次，平稳则4-6 h监测一次；（8）影像学监测：每日行胸片检查，血管B 超1-2 次/日，观察双下肢动静脉彩超及颈部血管彩超是否有血栓形成。

2.2 急性心肌梗死的护理考虑患者心肌梗死后心律失常，警惕恶性心率失常，观察心率波形，发现异常及时报告医生，遵医嘱给予异丙肾上腺素持续泵入维持心室率。患者为房颤心率，遵医嘱予胺碘酮控制心室率，余继续予阿司匹林0.1 g+氯吡格雷75 mg 抗血小板聚集，升压，降糖，多器官功能支持等对症处理；密切监测患者体温，观察是否有发热现象，预防血流感染，遵医嘱使用抗生素，严密观察患者病情，继续维持电解质稳定。

2.3 早期活动目前，国内外对康复疗法和ECMO 的研究正在增加，但是没有足够的数量来编写基于证据的指南，因此，照护ECMO 患者的专业康复治疗师用他们的知识和经验，制定共识文件，该文件概述了康复治疗师在呼吸道护理和身体康复的安全性、实用性和额外治疗三方面的考虑［5］。本研究在复习ECMO 治疗患者早期活动的相关文献基础上，结合我科开展早期活动的经验及患者情况制定以下早期活动方案，并实施。（1）组建重症心肺康复医学团队由ECMO 专家1 名，ICU 医生2 名，康复治疗师1 名，呼吸治疗师1 名和ICU 护士2 名组成本次研究的重症心肺康复医学团队，为接受ECMO 治疗的急性心肌梗死患者进行早期活动。团队中的成员各有分工又相互协助，ECMO专家负责患者康复期间所需的ECMO 支持的任何和所有变化以及参与评估患者开始活动的时机；ICU 医生负责评估患者意识状态、病情，参与制定活动方案的制定；康复治疗师负责评估患者的肌力等级、结合团队成员的建议和患者自身的实际情况决定早期活动的形式、时间和频次，负责整个康复活动的患者安全；呼吸治疗师负责患者机械通气期间的气道安全管理；ICU 护士在患者康复之前确保各管路的安全，必须在移动前评估的管道有足够长以允许移动，负责监测心电监护仪、输液泵等仪器警报和气道安全，并协助康复治疗师完成康复活动。（2）早期活动分阶段循序渐进进行早期活动遵循的原则的是循序渐进，根据患者自身的意识状态、肌力等级、病情情况，分阶段从被动活动到主动活动，逐渐从床上坐起、床边坐起过渡到简单行走。本研究，根据重症心肺康复医学团队的评估，选择给予患者的早期活动时机是患者撤除ECMO 后开始，直到患者转出ICU。第1 阶段（昏睡/意识模糊阶段）：仰卧位四肢关节被动活动和肌肉训练。仰卧位四肢关节被动活动方法：予患者舒适放松体位，肢体充分放松，由远端到近端的顺序分别活动双上肢指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节和双下肢趾骨间关节、踝关节、膝关节、髋关节等，从单关节开始，逐渐过渡到多关节，而且多方向对关节进行被动活动；每一动作重复10-30 次，10 个一组，分3 组完成，每天2-3 次；肌肉训练：训练的肌肉主要包括有上肢带肌群三角肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌；臂肌群肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱三头肌；前臂肱桡肌、旋前圆肌、腕屈肌、腕伸肌、旋后肌；下肢有股四头肌、股二头肌、内收肌群、外展肌群、腓骨长短肌、胫前肌、小腿三头肌等；核心肌群有腹直肌、内外腹斜肌、腹横肌、髂腰肌、大小臀肌、臀中肌、竖脊肌等。分别予以上肌群按摩，每组5-10次重复动作，分3 组完成，每天2-3 次。第2 阶段（清醒）：①肌力等级3 级以下采用助力训练：助力训练主要以徒手辅助助力训练，让患者采取舒适放松体位，康复治疗师一手固定患者关节近端、，一手轻托患者肢体远端，嘱其主动做（屈、伸、内收、外展、内旋、外旋等）动作，当患者尽最大努力无法完成关节最大活动范围时，康复治疗师远端手辅助患者力量完成关节最大活动范围。每一动作2-3 秒完成，每个动作10 次，总共20-30 个，分2-3 组完成。②肌力3 级及以上采用抗阻训练：与助力运动形式相同、利用徒手、沙袋或者弹力绷带对患者肢体实施抗阻阻力。核心肌力的训练方法则主要以臀桥、左右主动翻身、直腿抬高、双直腿抬高等方式训练。从助力训练到抗阻训练，不断加强患者肌力，提高患者活动水平。③坐位训练：肌力3 级及以上，当患者适应抗阻运动后，逐渐抬高床头，让患者适应体位性低血压，接着练习患者坐位平衡，练习床上长腿坐位到床沿短腿坐位训练，从一级平衡逐步过渡到三级平衡以增强躯干、四肢肌力和平衡能力。第3 阶段：转移训练。重症心肺康复医学团队共同协作下，进行床椅转移训练。第4 阶段：站立训练及站立平衡训练。摇高床头至90°，患者沿床边坐稳，在床边放置一助行器，调节好适合患者的高度，让患者双手扶住助行器，康复治疗师在一侧扶住患者臀部和腋下，嘱患者双脚踩稳地面，逐步弯腰坐起，患者站稳后，帮助患者左右前后重心转换，当患者达到二级平衡后，进行原地踏步练习。第5 阶段：行走。在康复治疗师的协助下或借助设备进行步练。经过早期活动训练后患者顺利转出ICU，进入心内科继续治疗。

急性心肌梗死患者得到及时准确的使用ECMO 予心肺循环功能支持治疗，为临床抢救患者生命赢得宝贵时间。重症心肺康复医学团队进行全面评估、制定循序渐进早期活动方案是顺利开展早期活动的安全保障，也是促进患者康复进程的关键。本研究通过复习文献，结合病例资料就护理要点及早期活动实施进行总结归纳，为今后临床接受ECMO 的患者开展早期活动提供经验借鉴。值得注意的是，出院后一年内成人ECMO 患者仍有健康问题和健康需求，因此，基于多学科证据的干预措施同样应在出院前或出院后不久实施，以帮助解决ECMO幸存者所经历的生理、心理和社会问题，从而帮助改善他们的生活质量［6］。