门诊专科专病结构化护理记录单的设计与应用

张志娟 谢雪玲 萧晓慧 黎群弟

护理记录可以被患者随时复印，是举证的重要材料。护理记录的书写质量是确保记录法律效应的关键环节［1］。门诊护理着重执行及发放健康宣传单或各种告知等，对专科护理评估、专科护理重点观察、针对性健康教育等缺乏记录痕迹；在书写护理文书时，由于记录人员各自语言表述能力及专科评估能力的差异，存在没有突出专科护理的特点、书写过于简单等缺点，是医疗护理质量控制中的难点。建立结构化的评估系统，可解决医疗护理质量控制中的难点问题［2］。建立基于结构化护理病历及相应护理质量评价体系，是护理管理工作的重点［3］。本文根据广东省护理记录要求，探讨门诊专科专病结构化护理记录单的的设计及应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月-2019 年10 月广东省东莞市人民医院妇科、外科门诊和急诊留观区护士为研究对象；以2019 年1 月至5 月的研究对象为对照组，使用传统护理记录单，2019 年6 月至10 月的研究对象为观察组，使用门诊专科专病结构化护理记录单。

1.2 方法（1）对照组：按传统护理记录。（2）观察组：按门诊专科专病结构化护理记录。由门诊护理质控小组成员和专科护士8 人组成研究组，其中门诊护士长为组长，副主任护师、主管护师各3 人，护师2 人；工作年限8-29年，平均15.6±5.3 年。组员依据国家卫计委《病历书写基本规范实施细则》、“以患者为中心”优质护理服务，科学简化护理文书，把更多的时间用于各专科疾病患者的护理照顾。门诊专科专病结构化护理记录单的设计思想：①通过头脑风暴及研究小组成员讨论，运用护理程序构建结构化门诊专科专病护理记录单模板，包括：门诊患者的一般情况、专科护理评估、一般宣教、专科健康教育、专科护理重点、患者去向等；②以客观记录为主，减少主观描述，减少护士因知识、经验缺乏而造成的记录不准确，减少护士用于文字描述的时间；③参照记录单对患者进行病情观察，以指导低年资护士或替班护士观察病情和健康指导，避免遗漏重要观察内容。④模板构建：最后确定所有记录采取A4 纸张单面竖向排版，第1 部分为患者一般资料，包括门诊号、姓名、性别、年龄、日期时间、诊断、过敏史、既往史、知情同意书是否签署等；第2 部分为专科护理评估；第3 部分为一般宣教；第4 部分为专科健康教育；第5 部分专科护理重点；第6 部分为患者去向。⑤组织各专科护士进行两轮讨论修改，根据模板确定妇科门诊药物流产护理记录单、外科痔疮护理记录单和门诊高血压留观护理记录单。应用过程中鼓励护士预见和发现问题，及时纠正编差。每月召开科室护理质量控制会议，对存在问题进行研讨修订。

1.3 评价指标记录时间和记录质量。以门诊高血压病人留观护理为例，随机抽取使用前、后护理文书记录各50份，比较两组完成门诊高血压留观护理记录所需时间；由科室护理质量小组负责护理文书质量控制，对每份记录依据《临床护理文书规范》内容（文书书写的基本要求、反映病情变化的连续性、护理措施及效果评价的完整性、体现专科观察要点和时效性等）进行质量评价［4］。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件包处理数据处理，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

以门诊高血压留观护理记录为例，观察组护士书写每份护理记录的平均时间为（6.17±1.69）min，明显少于对照组的（20.72±4.50）min，P<0.001；观察组护理记录记录的书写质量为好50 份（100%），明显高于对照组的43 份（86%），P<0.05。

3 讨 论

3.1 门诊专科专病结构化护理记录单可缩短护理记录时间以门诊高血压留观护理记录为例，本研究结果显示，观察组护士书写每份护理记录的时间明显少于对照组，提示门诊专科专病结构化护理记录单记录所需时间较手写护理文书短，记录单中包含护士需要观察的项目、一般健康宣告、健康教育内容，通过结构化、半结构化的设计减少了主观和文字过多描述，病情观察及护理记录不易漏项，使护士书写效率提高，书写时间减少，符合相关政策法规及护理实践；真正做到“把时间还给护士，把护士还给患者”，有效克服了传统书写的弊端，保证了资料保存的完整性及系统性；具有美观清晰、快捷方便、安全性、科学性、实用性、系统性，可明显提高护理工作效率。

3.2 门诊专科专病结构化护理记录单可提高护理记录质量门诊专科专病结构化护理记录单罗列了名专科、专病需要记录的重要内容，格式固定，描述更科学规范，避免遗漏，确保护理病历的规范化和标准化，是提高记录质量的重要途径之一［1］。以门诊高血压留观护理记录为例，本研究结果显示，观察组护理记录的书写质量明显高于对照组，提示门诊专科专病结构化护理记录单使护士科学规范专科客观观察记录，全面反映患者门诊专科治疗护理全过程，为诊疗护理工作提供真实可靠的依据，提高了护理记录的内涵质量，并且在客观上约束了护士行为，使其护理行为符合相关法律效应。模板的制作与维护能积极指导低年资、新进护士按照常规、流程护理患者，关键环节实现提示功能，促进其业务能力的提升与成长。

综上所述，根据不同专科、不同疾病运用护理程序按统一结构化设计不同的专科专病护理记录单，使门诊专科专病护理书写和健康教育内容规范化及标准化，缩短了护理文书的书写时间，提高了护理记录质量，避免了护理书写不妥或缺失专科健康教育记录痕迹引起的法律纠纷，值得推广。未来希望电子化护理文书能够在门诊实现，共享数据、资料管理、医院统计学管理等，让智慧护理信息展示更为科学。