伤口床准备理论在造口回纳术后切口愈合不良患者中的临床应用

邱良枝，吴仙蓉

（中山大学孙逸仙纪念医院造口伤口专科，广东 广州 510120）

肠造口回纳术是指为达到缓解肠道压力，避免肠内容物继续污染吻合口或瘘口，将肠管提至腹壁暂时性作为排泄物的出口，待吻合口愈合或瘘口关闭、肠功能恢复, 最终将提至腹壁的肠管还纳入腹腔的手术[1]。造口回纳手术有诸多并发症包括切口愈合不良、脓毒症等[2]，其中切口愈合不良的发病率为8.0%～ 20.0%[3,4]，主要与造口周围长时间受排泄物浸渍而附着较多微生物，术后切口感染机率增加有关[5]，增加患者的身心痛苦。伤口床准备理论是一个动态、系统、全面的伤口管理方案，通过识别及清除影响伤口愈合的因素，主动创造相对适宜的伤口微环境，关键步骤包括伤口评估、伤口清创、控制感染和炎症、保持湿性平衡等，与传统换药方法相比能加速伤口愈合[6,7]。本研究将伤口床准备理论应用于肠造口还纳术后切口愈合不良患者中并取得良好效果，总结如下。

2.3.2 药物因素 在对危重患者实施治疗的过程中，某些药物可导致患者出现一系列不良心理反应。如使用利多卡因治疗心律不齐，当静脉滴注速度达到4 mg/min时，大部分患者可出现谵妄等精神症状［5］。将巴比妥类，抗胆碱能药(尤其是东莨菪碱)作为术前用药，将增加麻醉苏醒期兴奋、烦躁的发生率。氯胺酮麻醉后的患者发生情感改变的概率较高，因麻醉性镇痛药引起的苏醒延长，常用纳洛酮进行拮抗，但纳洛酮同时会逆转阿片激动剂的所有作用，包括镇痛。患者会突然出现疼痛，引起明显的交感神经兴奋等［14］。

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1 临床资料

1.1 对象

选取2016年01月～2021年03月我院行肠造口回纳术后切口愈合不良的患者。

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1.2 一般资料

共27 例患者，男18 例，女9 例，年龄3月～78 岁，平均为54.16±17.71 岁；造口类型：回肠造口25 例、结肠造口2 例；造口原因：肠癌13 例、吻合口瘘/肠瘘7 例、肠穿孔3 例、其他4例；造口时间：1.0月～3.1年，平均7.4±6.9月；合并症：高血压6 例，2 型糖尿病2 例、冠心病2 例；并发症：贫血23 例、低蛋白血症16 例、白细胞升高9 例。共27 处伤口，首次接诊时间平均为术后第16.6±18.2 天，伤口长度为1.0cm～8.0cm，宽度为1.0cm～8.0cm，深度为0.5cm～4.6cm，潜行为0.5 cm～7cm，15 例行切口分泌物培养，5 例结果为阳性，其中大肠埃希菌2例、铜绿假单胞菌1 例、阴沟肠杆菌1 例、粪肠球菌1 例。

2 护理

2.1 伤口评估

13 例为脂肪液化，9 例为切口感染，3 例为线头反应，余下2 例分别为肠瘘、补片反应；渗液情况：初诊时少到中量渗液10 例，大量渗液17 例，肉眼可见脂肪滴13 例，淡红色渗液18 例，浑浊脓性渗液6 例，绿色渗液2 例，棕褐色渗液1例，可闻及异味2 例；周围皮肤情况：皮肤潮红14 例，皮炎3例。

2.2 伤口处理

高渗盐敷料适用于脂肪液化、肉芽水肿、腐肉多的伤口，具有引流性能好、能整片取出的特性，但可能引起疼痛；亲水性纤维银离子敷料适用于感染伤口，具有广谱抗菌、自溶性清创的作用，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料适用于深窦道/潜行合并感染伤口；藻酸钙敷料能在伤口表面形成凝胶保持创面湿润，加速肉芽生长。

回纳术后无法控制的肠道功能改变严重影响患者的生活质量[8]，应定期评估患者排便情况、肛周皮肤及心理，帮助患者缓解和改善肠道症状带来的痛苦。

笔者在本文主要以《我是什么》这一课文为例，创建项目学习活动。首先，结合课文内容而提出真实的问题或者创设真实的情境。将语文课堂置于真实情境之中，可以让学生产生真实的体验，让学生完成真实的任务，利于学生感受到项目学习的现实意义。根据部编版新教材小学二年级《我是什么》这篇课文，教师可提出真实问题：“水汽为何会变成云？有哪些决定条件？”“为什么雪是在冬日降临，而并非在夏日出现？”“云变成雨或者雹子需具备什么条件？”通过这些真实的问题，可以引导学生关注自然环境和生活，利于丰富课堂学习资源，又可激发学生自主探究，甚至是实地考察的欲望，从中获得相应的知识及技能。

术后初期患者排便未恢复正常加之肠道功能受损，应鼓励少食多餐，进食易消化、高蛋白及富含维生素的食物，注意饮食卫生，避免进食容易导致腹泻的食物。

保守锐器清创联合自溶性清创，分次剪除坏死组织，补片外露或可见关腹线的伤口，应谨慎清创避免引起深层脏器损伤，凝血功能差的患者宜选择自溶性清创；对于缝线应谨慎把握拆除时机，避免拆除过早导致伤口裂开，存在线头反应的伤口宜及时拆除缝线。

2.3.2 敷料应用

感染合并大量渗液、肠瘘、补片外露的伤口首选负压治疗，能有效管理渗液、减轻伤口张力，引流管应置入伤口基底或潜行最深处，压力值设为100～125mmHg。

此后，我每周都到医院检查一次，到第8周的时候，医生在我的子宫里听到了两个心跳的声音，他高兴地对我们说：“是双胞胎！”我摸着自己微微隆起来的肚子，感到十分骄傲。尤其是陈清夫妇，一想到自己即将成为一对漂亮可人的双胞胎的父母，不禁心花怒放。

2.3 保持湿性平衡

2.3.1 负压治疗

对红肿热痛伴脓性分泌物、气味异常或经过一段时间处理后仍未见明显疗效的伤口应行分泌物微生物培养，并使用抗菌敷料，合并全身症状时应及时转介医生。

如今，傈僳族非物质文化遗产很多依旧处于自给自足的阶段，暂无形成产业化发展。要保护傈僳族文化，必须大力发展傈僳族传统纺织手工业，让火草布形成一定产量，满足进去市场的最基本条件；其次必须创建傈僳族特色品牌，品牌化经营将会更好的进入市场，获得更好的经济效益。在发展旅游业中形成一个完整的火草布产业链，为旅游业提供基础保障。

2.2.3 控制感染和炎症

2.2.1 清洗

2.4 营养支持

2.2.2 清创

2.5 排便功能护理

用III 型安尔碘消毒后再用NS 清洗，对于明显异味伴脓液的伤口使用双氧水清洗后再用NS 彻底洗净；对于外口较小的伤口在排除与腹腔相通后使用NS 冲洗：使用30ml 注射器连接一次性头皮针（剪去针头），持冲洗管前段送入底部进行脉冲式冲洗直至冲出液体干净。

2.6 心理护理

患者在回纳术前已经历过较长时间带病状态，术后伤口难愈造成二次打击，因此应及时向患者讲解伤口进展，鼓励患者配合治疗。

2.7 观察指标

主要指标为治愈率（%）以及愈合时间（d），治愈率(%)=愈合例数/入组例数×100%，愈合时间（d）指从初次接诊伤口到伤口完全愈合被新生上皮覆盖所需天数。次要指标为伤口床准备时间（d），指从初次接诊伤口到伤口床基底被100%红色新鲜肉芽覆盖所需天数。

3 结果

伤口床准备时间为2～74d，平均为（12.50±15.80）d，排除1 例失访患者后余下26 例患者伤口均愈合，治愈率为100.0%，愈合天数为2～95d，平均愈合时间为（18.83±19.94）d。

4 讨论

4.1 造口回纳术后切口愈合不良原因分析

本组患者多数处于慢性消耗状态且全身营养差如贫血、低蛋白血症；33.3%的患者出现伤口感染，这主要与造口术前周围皮肤细菌定植有关，腹腔感染/腹腔粘连等进一步增加术后伤口感染风险；48.2%的患者出现脂肪液化问题，这与造口回纳术后皮下死腔形成、易出现皮下积液有关[9]；部分患者术后化疗导致的骨髓抑制、肠道功能受损导致营养吸收障碍等均会引起伤口愈合延迟。

4.2 伤口床准备理论在造口回纳术后切口愈合不良中的应用效果

本组患者伤口的平均愈合时间为（18.83±19.94）d，与采用传统换药方法的平均愈合时间（31±8）d 相比更短[10]，提示伤口床准备理论能有效加速伤口愈合。

伤口床准备理论指出应正确评估伤口局部并兼顾患者全身情况，根据伤口的不同阶段辨证选择护理方案：炎症感染期应清除坏死组织、充分引流渗液和控制局部感染，此阶段多选用高渗盐敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料等，大量渗液的伤口可选用负压治疗能更充分引流，配合生理盐水冲洗能有效降低细菌负荷且减少换药频率；肉芽生长期多选用藻酸盐敷料、亲水性纤维银离子敷料等，通过湿性愈合原理刺激肉芽增殖，但敷料对创面无机械应力作用，无法促进血液循环，部分伤口可能缩窄不明显，此时选用负压治疗能更有利于肉芽增殖、创面缩窄[11]；上皮爬行期在于早期关闭切口，关瘘术后切口多为横切口/斜切口，切口张力相对较小，在完成伤口床准备后应及时拉合或者转介医生II 期缝合。

运用伤口床准备理论，以伤口评估结果为基础，以患者整体评估为前提，对不同阶段的造口回纳术后伤口采用不同治疗方案，加强营养支持、心理护理等整体干预，能有效促进伤口愈合，减轻患者痛苦，值得临床推广。