中心静脉置管外周静脉穿刺处渗液的原因及控制

2020-09-26杨立香范蕴贤

现代养生·下半月 2020年8期

杨立香范蕴贤

关键词外周静脉穿刺的中心静脉置管;穿刺处渗液;护理对策

中图分类号 R472 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2020）10-090-04

经外周静脉穿刺的中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）作为一条有效的中期或长期的输液通道，由于其具有安全系数高、血管定位精确、疼痛不明显等优点已在临床上广泛应用。但在应用过程中也存在一些并发症，如：导管堵塞、静脉炎、穿刺处渗液、水肿、穿刺处感染、导管漂移或脱出、败血症等[1]。其中患者可能由于免疫力低下、汗液刺激和置管等操作导致穿刺点渗液，渗液发生率虽然仅为2.21%，但一旦发生不仅给患者带来不适和痛苦，严重的甚至危及生命;同时还会给护理人员带来困扰，影响护患关系，增加医疗负担，干扰后期护理工作有序进行。现对PICC渗液的原因，预防及护理对策进行分析，旨在降低PICC穿刺处渗液及其所致损伤。

1 渗液原因

1.1 营养状况差

肿瘤患者在化疗中，经常因为药物作用出现营养摄取不足、食欲不振、口腔溃疡，加之疾病与机体消耗，多数患者伴有营养不良。特别是肝癌患者，肝功能出现障碍，血中白蛋白水平降低，血管弹性变差，皮下脂肪变薄，穿刺周围组织松弛，无法包裹导管，致使穿刺部位渗液[2]。同样，对于血小板减少和凝血功能差的患者，穿刺时易出现血液自穿刺口渗出[3]。

1.2 穿刺原因

1.2.1 穿刺部位及深度

上臂上、下1/3及肘下穿刺点靠近腋窝或肘窝，随着肩关节、肘关节的活动，腋窝、肘窝的汗液分泌多，贴膜易翘起、松动，导管易活动，增加导管与血管内膜和穿刺点的摩擦，从而导致穿刺点局部渗液[4]。置管血管深度为1.5cm的患者，其出血和渗液的发生率高于深度为1.0cm和0.5cm的患者。血管过深者穿刺时穿刺针在皮下移行距离较长，容易损伤浅部血管和淋巴管，造成出血和渗液[5]。

1.2.2 穿刺方法

盲穿的穿刺针较粗，对皮肤、组织及血管的损伤较大，导管与组织之间留有腔隙，易渗血、渗液，且盲穿置管中穿刺点选择在肘窝下表浅可视静脉，静脉管径较小，留置导管期间，导管随着关节活动，容易与血管内壁产生机械性摩擦、向外的滑动，损伤血管内膜[6]，也会增加渗液机率。

1.2.3 穿刺时误伤淋巴管

PICC置管对组织及穿刺周围淋巴管均可造成一定程度的损伤，特别是反复穿刺和送管不畅者，导管极有可能刺破淋巴管造成淋巴液外渗。对于消瘦患者，皮下脂肪较少，淋巴管在上臂分布密集，穿刺后导管要在皮下行走一段距离后才进入血管，有可能刺破淋巴管，致使淋巴液沿导管渗出[7]。

1.2.4 扩皮方法

肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅侧、贵要静脉的尺侧，其输出管伴贵要静脉[8]，不同切口方向对皮下淋巴管的损伤程度不同，同时PICC穿刺口非炎性渗液与淋巴管损伤有主要关系[9]。如果采用横切口切皮，刀尖与淋巴管垂直，淋巴管损伤较大，PICC穿刺处渗液较多。此外如果扩皮的切口過大，导管与组织间有腔隙，组织间液从腔隙渗出，也会造成PICC渗液增多。

1.3 纤维蛋白鞘形成

导管置入后，与血管内皮摩擦，造成内皮细胞损伤，激活机体凝血系统，促使纤维蛋白原转化成纤维蛋白，在导管周围形成纤维蛋白鞘，冲管时则液体从穿刺点渗出严重，严重者还将影响导管通畅性[10]。

1.4 导管破裂

靠近穿刺点的血管内导管发生破裂时，同样可以导致穿刺点渗液。导管破裂导致的渗液与输液和封管相关。若输液时出现穿刺点周围皮下水肿、渗液量大且渗出液为补液，此时考虑为血管内导管靠近穿刺点处有破裂[11]。

1.5 穿刺点局部反应

穿刺点局部感染或皮肤过敏也可导致穿刺点渗液。如果穿刺点出现红、肿、热、痛，并有炎性渗出，系局部组织炎症反应导致组织渗液;如果是贴膜下皮肤瘙痒，伴红斑水疱等皮疹，系局部组织变态反应导致组织渗液[2]。

2 预防及护理对策

2.1 针对患者病情给予的预防及护理

置管前评估患者凝血功能、血小板功能、营养状况、有无使用抗凝药物或血管活性药物，针对患者情况采取预防性护理措施，例如：增加压迫时间，弹力绷带加压包扎、遵医嘱加强营养、输入蛋白、应用增血小板药等，以减少渗血、渗液的发生机率。例如对口腔溃疡发生高风险的患者，嘱其少食饼干、巧克力等易导致菌斑堆积的食物;在化疗前1天开始早晚2次使用复方氯己定漱口液与0.5%碳酸氢钠溶液交替漱口，以清洁口腔 ;对已经发生口腔溃疡的患者早晚刷牙后，取复方氯己定漱口液10mL含漱[12]。疑有真菌感染，加用氟康唑局部涂抹，疼痛剧烈者用2%利多卡因涂敷、喷雾或者含漱 [13]。

2.2 穿刺部位选择

选择上臂中段皮肤平坦，易于贴膜，不受肘关节、肩关节活动及汗液影响的部位，以减少并发症，增加患者舒适度[4]。例如可以选择尺寸足以支持PICC导管的肘正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉。对于成人，建议选择导管-静脉比例等于或小于45%的静脉位置[14]。

2.3 提高穿刺技术

必须由专门经过培训并考核合格的专科护士负责PICC的置管，同时要在B超引导下进行穿刺，减少反复穿刺对血管、周围淋巴管及神经组织的损伤，从而降低静脉炎、渗血、渗液的发生率。

2.4 改进切皮及送鞘方法

扩皮时纵切口患者渗液发生率及持续时间明显低于横切口患者[15]。使用钝性分离法，先用扩张器扩张分离皮肤和组织，再将血管鞘置入，可降低血管和皮肤损伤，有效避免渗血和渗液的发生[16]。

2.5 做好指导，科学维护

置管前向患者讲解配合要点和注意事项。置管后做好PICC置管的健康宣教，如鼓励患者适量活动置管肢体，如多做握拳动作，输液时抬高手臂、改变睡眠姿态等[17]。输液完成后正确封管，动作轻柔，做好导管维护。

2.6 纤维蛋白鞘的预防及护理

在满足治疗需求的前提下，置管前选择材质相对较好、生物相溶性高的导管进行穿刺，并且保障导管与血管壁之间的血流充分，避免形成纤维蛋白鞘。同时，在导管的日常维护中，护理人员需要增加冲封管的次数，避免纤维蛋白鞘形成[18]。在导管使用期间每1～2周用4%碳酸氢钠溶液封管一次[19]。若诊断为纤维蛋白鞘时需及时通过导管泵入尿激酶，与使其与纤维蛋白、红细胞接触溶解;用等渗盐水250mL+ 尿激酶50万U注入导管，持续微泵控制24小时后接液体观察点滴情况，如滴速恢复基数水平，给予B超复查，如滴速未恢复基数水平，同法再用尿激酶1次，并注意检查凝血功能，观察有无出血倾向[20]。

2.7 导管破损的预防

有文献报道，导管破损与剧烈运动、冲封管时注射器的选择、高压推注、封管手法、换药手法、固定方法不当、置管中导管损伤及导管老化有关[21]，因此要对各级护理人员进行培训，经考核合格后才能进行有关PICC的护理操作。加强对患者及家属的健康宣教，告知患者避免过度活动及在导管附近使用剪刀或尖锐物品，不要玩弄导管，禁止置管侧手臂提重物。使用10毫升注射器或专门设计（产生较低的注射压力的10毫升直径注射器筒）的注射器评估导管功能，如果遇到阻力和/或不能抽吸回血，则应注意是否存在其他问题，不能暴力冲管[14]。非耐高压导管严禁高压推注造影剂。换药和置管时动作轻柔，撤导丝时一步到位，防止损伤导管。固定时体外导管在穿刺点外侧呈“L”形或“S”形弯曲固定，此法可在体外压迫穿刺血管的伴行淋巴管，减少淋巴液的外渗[22]，同时屈肘检查连接器与硅胶管连接处有无折曲，无折曲方为固定到位，可避免肘关节活动时引起折管[21]。严禁胶布粘贴导管，按厂家说明期限使用导管。

3 渗液的护理

3.1 调整导管位置

导管外露过短，患者不活动时就存在牵拉伤口，而固定的力量又较大，压迫伤口，伤处组织血运降低，影响伤口收缩功能，导管与周围组织间隙过大，组织液渗出，牵拉导管和肌肉活动都会影响伤口的稳定性[23]。在严格无菌技术下，牵着导管慢慢调整，变换角度要小，动作轻柔，寻找渗液减少甚至停止的位置，停止渗液的位置即固定的最佳位置[24]。

3.2 选择合适的换药贴膜方法

3.2.1 改良换药法

钦晓英等[25]发现改良换药法渗液可以从透明敷料小孔溢出由纱布敷料吸收，外部弹力绷带加压包扎，减少渗出且能及时吸收渗液，可以降低换药频次，从而减少反复撕膜导致的皮肤撕脱伤的发生，还可降低因渗液致贴膜松动导致的脱管及穿刺处感染的发生率。

3.2.2 泡沫敷料及多层纱布加压

康惠尔泡沫敷料是一种活性亲水材料，将材料与伤口接触后能水化溶解坏死组织，吸收穿刺点渗液及脓性分泌物，保持局部的湿性环境加速穿刺点的愈合，泡沫敷料与多层纱布的联合应用，不仅可以保持穿刺点渗液被吸收，而且其密闭的环境能有效隔絕外界环境细菌的侵入，减少了伤口感染的发生，因此将康惠尔泡沫敷料联合多层纱布应用于穿刺点处的渗液具有较好的效果[26]。

3.2.3 亲水纤维含银敷料

亲水纤维含银敷料在PICC穿刺处渗液的应用中具有很好的优势[27]。首先含银敷料具有广谱抗菌作用，能预防血流感染，延长换药间隔，对渗血渗液伤口具有收敛作用且能促进伤口愈合;其次此种材质与皮肤的贴合度较好，脱管风险降低;再者患者使用亲水纤维含银敷料会有较高的舒适度。鉴于以上种种优点，在临床护理工作中处理穿刺处渗液时可以考虑使用此种敷料。

3.2.4 液体创可贴

有研究[28]表明，液体创可贴在处理PICC渗液方面效果显著，液体创可贴可快速干燥并形成透气、防水有弹性的保护膜，将创面的持续消毒功能与持续保护功能合二为一，同时还具有止血、舒适、去时无痛、不损伤皮肤等优点。

4 小结

PICC 穿刺部位渗液原因比较复杂，可能与患者自身疾病因素、穿刺操作因素、导管破裂、纤维蛋白鞘形成、穿刺后皮肤反应等诸多因素有关，甚至目前仍有一些不明原因的渗液发生[29]。为了减少渗液的发生，置管前要充分评估患者的病情及治疗方案，针对患者病情给予预防性的护理措施，置管时选择好穿刺部位、提高穿刺技术、改进切皮及送鞘方法，置管完成后做好健康指导，科学维护。同时要做好纤维蛋白鞘、导管破损的预防及护理。发生穿刺点渗液后，应根据发生渗液的原因，给予调整导管位置、选择合适的换药贴膜方法等处理。对于渗液迁延不愈或愈合时间长的患者，做好维护，防止感染[30]，同时要做好患者的心理疏导，取得患者及家属的理解和配合。

5 参考文献

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