卵泡期长方案和常规长方案在首次IVF/ICSI 治疗的卵巢储备良好患者中的应用

李九凤 谭美华

不断提高辅助生殖技术的成功率是生殖医生们不懈的追求。控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COS）是辅助生殖技术中关键的环节，促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRH-a）降调节不仅可以抑制早熟内源性促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰，同时也改善了卵泡发育的同步化，降低周期取消率，增加获卵数。根据GnRH-a降调节时间及剂量，分为常规长方案、卵泡期长方案、改良超长方案、短方案等，长久以来由于其稳定的成功率成为国内各生殖中心的首选方案。但近年来，越来越多的研究［1］表明卵泡期长方案可以改善子宫内膜容受性、改善盆腔微环境，提高胚胎着床率、临床妊娠率和降低流产率，并逐渐被部分生殖中心选为主流方案。本文比较了在韶关市妇幼保健院中心首次IVF/ICSI 治疗的卵巢储备良好患者应用卵泡期长方案和常规长方案的妊娠结局。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年7月至2020年1月在韶关市妇幼保健院生殖中心接受IVF/ICSI治疗的患者。

纳入标准：（1）年龄＜40岁且体质指数（body mass index，BMI）＜28 kg/m2；（2）IVF/ICSI治疗前6 个月内检测卵巢储备功能正常（月经见红2～4 天），抗黄勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）＞1.1 ng/mL且窦卵泡数（antral follicle count，AFC）＞5个；（3）首次接受IVF/ICSI治疗。

排除标准：卵巢低反应或卵巢储备下降（根据博洛尼亚标准）、卵巢肿瘤史、卵巢手术史、子宫畸形、宫腔粘连、未控制的高血压、糖尿病史等。

二、研究分组及促排卵方案

根据促排卵方案不同分为卵泡期长方案组和常规长方案组。

卵泡期长方案：患者月经来潮2～4天肌肉注射全量促性腺激素释放激素激动剂GnRHa（达菲林，3.75 mg/支，法国博福益普生公司），用药28～32天后行B超及性激素检查，若垂体降调节达标（子宫内膜厚度≤5 mm，LH ≤5 mIU/mL，雌二醇E2 ≤50 pg/mL），开始给予重组人促卵泡激素（果纳芬，75 IU/支，德国默克雪兰诺公司）或尿促卵泡素（丽申宝，75 IU/支，珠海丽珠集团丽珠制药厂）112.5～225 IU/d，4～6 天后B 超监测卵泡大小调整促性腺激素用量，并监测血清激素水平，适时添加重组促黄体生成素（乐芮，75 IU/支，德国默克雪兰诺公司）或者尿促性腺激素（乐宝得，75 IU/支，珠海丽珠集团丽珠制药厂），当至少有1 个卵泡直径≥20 mm，或2 个卵泡直径≥18 mm，或3个卵泡直径≥17 mm 时，给予人绒毛膜促性腺激素（hCG，2 000 IU/支，珠海丽珠集团珠海制药厂）8 000～10 000 IU 或重组人绒毛膜促性腺激素（艾泽，250 μg/支，德国默克雪兰诺公司）扳机，扳机后36～37小时在阴道超声引导下取卵。

常规长方案：前次月经周期的黄体中期或口服避孕药（妈富隆或达英-35）第17 天给予0.8～1.8 mg GnRH-a（达菲林，3.75 mg/支，法国博福益普生公司）降调节，14 天后行B 超及性激素检查，若垂体降调节达标（子宫内膜厚度≤5 mm，LH ≤5 mIU/mL，雌二醇E2 ≤50 pg/mL），则开始促排卵治疗，Gn用药方案同卵泡期长方案。

三、受精方式及胚胎移植

取卵后4～6小时进行常规IVF或ICSI受精，受精后第3日选择最优质的1～2个胚胎在腹部B超下进行移植，剩余胚胎进行冷冻保存或囊胚培养后冷冻保存。

四、黄体支持

取卵当天开始肌肉注射黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司）40 mg/d，共3天。移植后肌肉注射黄体酮注射液60 mg/d，共14 天，若获得妊娠，则黄体支持持续至孕9～10周。

五、观察指标

1.一般情况

年龄、BMI、不孕年限、基础性激素水平、AMH（抗苗勒管激素）、AFC（窦卵泡数）等。

2.促排卵及实验室指标

Gn（促性腺激素）启动日AFC个数、最大卵泡直径、FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）值，Gn 用药天数，Gn 总量，hCG（绒毛膜促性腺激素）日E2（雌激素）、LH、P（孕激素）值，hCG 日子宫内膜厚度、直径≥14 mm卵泡个数、直径≥16 mm 卵泡个数，获卵数、2PN（原核）卵子数、卵裂卵子数、优质胚胎数等。

3.临床结局指标

周期取消率、因OHSS 倾向周期取消率、着床率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率等。

六、统计学分析

计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率（%）表示，采用SPSS 19.0统计软件分析结果，计数资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方（χ2）检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况比较

两组患者在年龄、不孕因素构成比、不孕时间、体重指数、基础性激素及AMH 水平等各项指标差异没有统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般情况的比较

二、COS及实验室指标结果

卵泡期长方案组在Gn 启动日有较高的FSH 水平和较大的卵泡直径以及较低的LH 水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在hCG 日LH 水平、hCG日P水平、hCG日E2水平、hCG日子宫内膜厚度、获卵数、受精卵子数、卵裂卵子数、优质胚胎数和移植胚胎数差异无统计学意义（P＞0.05）。卵泡期长方案组有较低的总周期取消率和因OHSS 风险周期取消率，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 COS及实验室指标比较

三、临床结局结果

两组在着床率、临床妊娠率和早期流产率差异无统计学意义（P＞0.05）。常规长方案组的异位妊娠率为5.95%，而卵泡期长方案组无一例发生异位妊娠，详见表3。

表3 临床结局比较

讨 论

成功的妊娠需要发育潜能良好的优质胚胎和同步发育的容受性子宫内膜，不断优化促排卵方案，提高临床妊娠率和降低流产率是辅助生殖技术的终极目标。目前经典方案是常规长方案，卵泡期长方案近年来逐渐受到生殖医生的重视。卵泡期长方案的应用可以减少患者就诊次数及注射次数，而且更为重要的是通过增加GnRH-a 剂量和延长降调节的时间改善子宫内膜容受性及盆腔微环境从而提高成功率。本研究比较了首次IVF/ICSI 治疗的卵巢储备良好患者采用卵泡期长方案和常规长方案的临床结局，两种方案在着床率、临床妊娠率、流产率等指标差异无统计学意义，但是卵泡期长方案有较低的异位妊娠率和OHSS风险。

有研究显示［2］，单次注射长效GnRH-a 3.75 mg，2 周后体内性激素水平可达到完全抑制状态，注射3～4 周后FSH 水平开始逐渐恢复，6～7 周雌激素水平开始上升，7～8 周LH 水平开始上升。本研究的结果也显示和常规长方案相比，卵泡期长方案在启动日有更高的FSH 值和更低的LH 值，表明延长降调节时间对LH 的抑制水平更深。在早卵泡期，LH 增加颗粒细胞对FSH 的敏感性，为雌激素合成提供底物，那么在早卵泡期长方案中过低的LH 水平是否影响卵泡发育以及是否需要早期外源性补充LH仍存在争议［3］。在Ren J 等［1］研究中规定Gn启动日若LH＜1 IU/L，则单用HMG 促排卵，反之则单用FSH促排卵。有研究建议卵泡期长方案不需要常规添加LH，但以下3 种人群建议中晚期添加LH改善助孕结局：前次周期卵巢低反应、35岁以上的高龄和慢反应（即卵巢刺激第8 天无直径＞1 cm的卵泡）人群［4］。在广东韶关市妇幼保健院生殖中心，若患者年龄＞35岁，启动日常规添加LH，反之，若出现卵巢慢反应，则及时添加LH。

辅助生殖技术的目标是在保证安全的情况下使活产率最大化。OHSS 是控制性卵巢刺激过程中过多卵泡发育引起的雌激素水平异常升高，造成毛细血管通透性增加，表现为血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损、血栓形成等，严重者危及患者性命，是评估IVF 治疗安全性的有效指标［5］。多囊卵巢综合征（polycystic ovorrian syndrome，PCOS）患者是发生OHSS 的高危人群，在本研究中，纳入人群包括正常卵巢储备和PCOS患者，PCOS患者在卵泡期长方案组和常规长方案组的比例分别为31.25%（25/80）和22.22%（46/207），但是卵泡期长方案组反而有较低的总周期取消率和因OHSS 风险周期取消率，表明卵泡期长方案可以降低OHSS 发生率。延长降调节对LH的抑制更深，而LH的主要作用是合成雌激素所需的底物雄激素，因此，推测延长降调节可以通过减少雌激素的合成，进而降低OHSS的发生风险，卵泡期长方案可能使OHSS 高危人群获益。

和常规长方案比，卵泡期长方案的异位妊娠发生率更低，推测可能与子宫内膜容受性提高以及胚胎和内膜的同步化更好有关，可能使反复异位妊娠患者获益。有研究显示GnRH-a 降调节可以增加胞饮突的数量、升高整合素的表达、调控HOXA10基因表达等，进而改善子宫内膜容受性，提高妊娠率［6］。此外，卵泡期长方案通过延长降调节时间和增加GnRH-a 剂量，有利于优质卵泡和内膜的同步发育，提高内膜的容受性［7］。Song J 等［8］研究也表明，在正常反应和高反应的患者中，延长降调节通过改善子宫内膜容受性提高活产率，特别是在薄型子宫内膜的患者中。伍琼芳［7］的研究也进一步证实卵泡期长方案可以通过改善子宫内膜容受性提高薄型子宫内膜患者的临床妊娠结局。

总 结

对于卵巢储备良好的患者使用卵泡期长方案可以获得和常规长方案相似的临床妊娠结局，但是卵泡期长方案有较低的OHSS 风险和异位妊娠率，因此，卵泡期长方案可能使OHSS 高危人群和反复异位妊娠人群获益。对卵泡期长方案关键环节的掌握，可以使卵泡期长方案得到更合理的应用，使更多患者受益。本研究为回顾性研究且样本量较小，需要更大样本量的前瞻性研究来进一步证实结论的可靠性。