超声内镜在可疑胆胰疾病ERCP 术前的初步应用

黄霜湘，陈丽芬，黄理，杨月华，覃家凭

河池市人民医院消化内科，广西河池547000

当前，无论医疗设备，还是技术，发展速度都非常快。 部分胆胰系统疾病，经体表B 超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查，便能够诊断出来，但由于受解剖部位影响，部分胆胰疾病无法确诊，需发挥内镜逆行胰胆管造影（ERCP）作用，进一步明确，其诊断特异度高，在胆胰疾病中备受青睐。在我国，超声内镜技术普及度非常高，应用范围广，为微创治疗奠定良好基础。 近年，超声内镜下穿刺活检、肿瘤射频、激光治疗等均取得了显著效果[1]。在临床诊断中，部分疑似胆胰管疾病，经B 超、CT 等方式检查，仍很难作出明确诊断，可尝试以ERCP 为依托，进一步开展临床诊治工作[2]。 然而，ERCP 技术特点决定了其操作过程复杂，实施难度大，并发症多，导致临床应用受限。 现如今，超声内镜已在各个医院得到了广泛推广和应用，其诊断特异性高，并发症少，在可疑胆胰疾病临床诊断中适用性强[3]。针对该情况，当可疑胆胰疾病患者在接受ERCP 诊断治疗之前，需接受超声内镜检查。 该研究分析 2018 年 11 月—2019 年 10 月该院收治的 21 例可疑胆胰疾病ERCP 术前患者临床资料，简要论述超声内镜在可疑胆胰疾病术前的初步应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象为21 例可疑胆胰疾病ERCP 术前患者，男性15 例、女性6 例；年龄最小者46 岁，年龄最大者 77 岁，平均（61.54±3.67）岁。 依次实施体表腹部超声、CT 检查可疑胆胰疾病， 诊断结果尚不明确，需进一步开展ERCP 术。患者及家属对该次研究知情同意，且经伦理委员会批准自愿配合。

纳入标准： ①B 超、CT 检查结果提示胆总管扩张，诱因不明；②患者曾患胰腺炎，疑似胆管、胰管疾病所致； ③怀疑壶腹部占位等病变。 上述标准符合1项或多项即可纳入。

排除标准：①合并碘过敏、心肺功能不全、精神异常等内镜诊疗禁忌证；②处于上消化道溃疡、胰腺炎急性期。

1.2 方法

21 例患者均给予B 超、CT、超声内镜检查，结束该项操作之后，再次执行ERCP 检查和治疗。 于术前禁食6 h，依次进行血常规、肝肾功能检测，实施泛影葡胺碘过敏测试，未见过敏，实施ERCP 检查。

①超声内镜检查：选取日本Olympus α5 和EUME-1 超声胃镜， 发挥水囊法联合脱气水充盈法作用，实施超声内镜检查。

②ERCP 检查： 落实前期准备工作， 优选日本Olympus JF-260V 电子十二指肠镜，将ERCP 诊疗工作落实到位，预先进行插管造影操作，继而依据造影情况，在内镜下，开展相关治疗。 具体如下：在十二指肠降部插入十二指肠镜，把乳头置于视野中心，预先引入超滑胰管导丝，进至胰管，倘若胰管存在病变，无法插管，需留置胆管导丝，如果仍然不能够顺利插管，可从副乳头插管。成功完成插管操作后，注入造影剂，将患者的胰管、胆管显示出来，对病变部位进行观察，进行拍片。

1.3 统计方法

将实验数据录入SPSS 23.0 统计学软件中处理，计数资料以频数表示。

2 结果

2.1 超声内镜、ERCP 检查前结果

执行超声内镜、ERCP 检查之前，21 例患者经B超、CT 检查，结果显示，胆总管扩张20 例。其中，先天性胆囊扩张10 例、胆管下端占位2 例、胆总管下端结石1 例、胆总管代偿性扩张2 例、胰头癌1 例、壶腺癌1 例、胰管先天性狭窄2 例、慢性胰腺炎1 例。

2.2 超声内镜、ERCP 检查后结果

21 例患者均实施超声内镜诊断，结果显示，胆总管结石10 例， 壶腹部肿瘤3 例， 胆管内乳头状瘤4例，十二指肠乳头炎性狭窄2 例，胰管结石2 例。该过程中，未见相关并发症。再次执行ERCP 术操作，全部插管成功。对于10 例胆总管结石患者，均给予镜下取石处理， 可见 2 例小结石，3 例泥沙样结石，1 例胆管填充型结石；3 例壶腹部肿瘤通过内镜活检、 外科手术等证实；4 例胆管乳头状瘤十二指肠镜下均可见典型的胆总管开口，其呈鱼口样改变，并且有胶冻样物阻塞，选择取石球囊方式对胆道进行情况，并在胆道内放置引流管；对于2 例胰管结石患者，进行体外震波碎石处理，继而执行内镜下胰管取石；对于2 例炎性狭窄问题患者，实施超声内镜处理，将胆汁排出，随访3 个月，未见任何异常。

3 讨论

在我国，胆胰腺发病率高，患病人数呈现逐年上升趋势。临床上，往往采用多种方式，对胆胰腺患者进行诊断，对于一些可疑病例，虽经体表腹部超声、CT等方式检查，仍未能确诊，这对临床治疗工作的开展非常不利，并且，会使病情发生延误[4]。 由于胆胰系统解剖结构复杂，胆胰结合部病变术前鉴别诊断难度增加，需发挥影像学检查作用，方能得出科学、准确的临床诊断结果。实际操作过程中，应依据胆胰疾病特点、类型，将相关辅助检查工作落实到位，凸显临床价值，便于胆胰疾病早日确诊，使临床诊断工作顺利开展[5]。

虽说，B 超、CT、MRCP 等在胆胰疾病诊断过程中应用普遍，但上述方式仍存在缺陷，无法将治疗方案确定下来。 体表超声优势在于操作过程简便，价格低廉，因而，其在胆胰疾病筛查中应用普遍。 然而，胆总管、胰腺、壶腹部病变扫查过程中，很容易受胃肠道气体、腹壁脂肪过厚等因素影响，导致未能对病变作出准确诊断[6]。在可疑胆胰疾病检查中，选择磁共振胰胆管造影方式，具备无创特性，既不需要造影剂，也无任何手术禁忌，便能够把胆管、胰管等结构清晰地显示出来，达到良好的影像效果，该方式适用于胆胰管疾病诊断，有效性强，但仍存在局限性[7]。诸如，无法鉴别微小的胆总管结石、肿瘤等，倘若肿瘤较小，或者仅处于壶腹部，CT、磁共振仅能对肿瘤的胆胰管征象进行观察，而无法分辨肿瘤本身。 ERCP 是目前微创治疗胆胰疾病的主要手段之一，将内镜经口插入十二指肠降部，通过十二指肠乳头导入专用器械，进入胆管或者胰管内，发挥X 线透视作用，注射造影剂造影，导入超声探头观察，搜集脱落细胞、组织，使胆、胰疾病诊断工作顺利进行，并在该基础上实施介入治疗[8]。当前，ERCP 已经从诊断性技术发展为胆管、 胰腺疾病微创治疗技术， 广泛用于消化内科胆总管结石诊断中。 由于ERCP 能够精确显示胰胆管系统，在胆总管结石诊断过程中应用普遍，其无论特异性，还是灵敏度均非常好，在胆胰管疾病诊断中适用性强，但其在操作过程中，会对患者造成创伤，术后胰腺炎、出血等并发症较常见，导致其临床应用受限[9]。 加之，壶腹部肿瘤、十二指肠结构性改变等因素影响，会使插管难度增加，影响诊断效果及准确性。 因而，ERCP 术前需依托无创检查，对诊断结果作出明确，了解ERCP 术适应证，科学判断术式。

超声内镜是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，在内镜顶端设置微型高频超声探头，当内镜插入体腔之后，发挥其作用，直接对消化道黏膜病变进行观察，依托内镜下超声，开展实时扫描工作，通过这种方式，对胃肠道层次结构的组织学特征、周围邻近脏器超声图像具备清晰的认识，使内镜和超声诊断结果更加准确[10]。 通常，超声内镜采用线型、辐射式两种扫描方式。 前者扫描方向与内镜长轴平行，视域范围在90°～270°之间； 后者扫描方向则垂直于内镜长轴，能够实现360°断层视域。 微细超声探头全部应用辐射式扫描方式，在探头远端，对晶体传感器进行固定，并面向近侧，发挥高速旋转反射器作用，将超声波反射至四周，得到与探头垂直的360°断层视域。 该背景下，科学控制传感器频率，以7.5～30 MHz 为宜，频率越高，超声图像越清晰，但会加速超声波衰减，影响穿透距离[11-12]。通常情况下，7.5 MHz 探头穿透深度为4～5 cm，20 MHz 穿透深度仅为 2 cm，30 MHz 穿透深度只有1 cm。 一些探头能够穿过导丝， 便于在操作期间，发挥导丝作用，进行引导，使超声探头顺利进入胰胆管内。超声内镜无需经乳头便能够对胆胰管局部情况进行直接观察，具备无创特性，在胆胰疾病诊断中适用性强，还能够有效诊断肝外胆汁淤积情况，并明确胆总管扩张原因。 在临床诊断过程中，超声内镜可对0.1 mm 结石作出分辨，即使在微小结石、胆泥淤滞诊断中，临床效果也非常好。超声内镜诊断结果显示，胆总管结石10 例、壶腹部肿瘤3 例、胆管内乳头状瘤4 例、十二指肠乳头炎性狭窄2 例、胰管结石2 例。 其中，1 例男性患者，现年57 岁，主诉右上腹不适15 d左右，遂入院治疗。 该患者于半个月前出现右上腹不适、纳差，未见皮肤巩膜黄染、腹部无压痛、反跳痛，3 d 前于外院CT 提示胆总管下端小结节，胆囊增大。经保守治疗，无好转。腹部超声检查，提示胆总管扩张伴胆囊炎、胆囊内胆汁淤积，查MRCP 显示胆总管轻度扩张，胆囊增大伴胆汁淤积，血清胆红素增高，但不明显。 腹部超声提示胆总管下端有中等回声谈，后部声影不清晰，考虑为胆总管下端肿瘤，因而，进行ERCP插管造影下端充盈缺损影。 经内镜乳头括约肌切开术，可见结石排出。最终确诊为胆总管下端小结石。患者于ERCP7 d 之后，行腹腔镜下胆囊切除术，治愈。曾有研究[13]对15 例急性胰腺炎、梗阻性黄疸等患者经腹部B 超、CT 或MRCP 检查可疑但胰病变， 术前行 EUS 检查诊断，并经 ERCP 确认，结果提示，15 例患者确诊胆总管结石并行EST 取石术9 例， 确诊壶腹部肿瘤2 例，胆管内乳头状瘤2 例，十二指肠乳头炎性狭窄1 例，胰管结石1 例，该实验结果与该次研究结论一致， 再次论证了该研究的科学性和可行性。这充分说明超声内镜在可疑胆胰疾病内镜ERCP 术前诊断中，适用性强。针对胆管下端狭窄、壶腹癌等病变诊断中，能够发挥重要作用，从各个角度，对病变整体形态进行扫查，通过这种方式，使临床诊断结果更加准确，以此规避ERCP 术风险。超声内镜并发症少，在疑似胆总管疾病临床诊断中， 安全性和有效性兼具。

综上所述，在可疑胆胰疾病中，行ERCP 诊疗之前，接受超声内镜检查，对不必要的ERCP 诊疗进行规避。 同时应用超声内镜、ERCP 诊断治疗，能够实现优势互补，使诊疗结果更加科学、准确，把胆管壁结构、周围血管、肝胰实质等显示出来，为胆胰疾病临床诊断、病情评估等提供准确的理论依据，确定治疗方案，改善预后，减少并发症，避免不必要的时间浪费和经济支出。然而，由于该次研究中，选取的样本数量太少，实验时间短，加之，设备欠缺，导致研究结果准确性有所缺失，未来一段时间，将搜集更多临床病例资料，再次开展诊断工作，得出更加科学、准确的实验结果，为胆胰疾病诊疗提供理论依据。