肝胆管结石症取石后胆管壁病变及其转归

戴毅，刘袁君，孟敏，赵剑，葛明刚，王春华，罗丹

（遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000，1.肝胆外科，2.肿瘤科）

肝胆管结石的治疗目前依然是临床上的难题，但新的治疗方式在不断出现[1-2]。胆道镜的发明和临床应用提高了肝胆管结石症的治愈率，降低了结石残留率[3-4]，也提供了一个独特的视角去观察和了解胆管壁病变。胆管壁病变通常是由反复胆管感染和胆汁淤积导致[5]。有研究提示肝胆管结石祛除后，很多患者依然会出现结石的复发和/或胆管癌变[6]，其机理还不是很清楚，但胆管壁病变的持续存在可能是重要的因素[7]。了解胆管壁病变在结石祛除之后的转归对于更加深入了解肝胆管结石的全部病理生理过程有重要的意义[8]，但相关的报道却较少。笔者对遂宁市中心医院24例复杂肝胆管结石取石后的胆管壁转归情况进行了初步观察和随访，以期发现胆管壁病变对肝胆管结石最终预后的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016年1月1日至2019年12月31日遂宁市中心医院肝胆外科胆道镜室对775 例肝胆管结石术后患者进行了1 127 次胆道镜探查和取石操作，其中有91例为复杂肝胆管结石。采用回顾性横断面研究方法，共纳入24例符合纳排标准的复杂肝胆管残余结石患者。其中男7例，女17例，年龄32～80岁，平均（55.1±9.9）岁。结石分布：单纯右肝结石3例，单纯左肝结石7例，左右肝结石14例。24例患者4年总共进行了26 次手术，有2 例因结石复发再次手术。手术方法：单纯胆总管探查+T管引流术15 例次（包括两次再手术）；胆管探查+T管引流+肝切除术8例；胆管切除+胆肠吻合术+T管引流2例；胆肠吻合+肝切除术+T管引流1例。在胆道镜操作前患者及家属均签署操作同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者有1支以上的胆管内有铸型结石；（2）铸型结石取净后至少能间隔一周以上，有再次观察胆管壁变化的时间；（3）临床资料完整。

排除标准：（1）患者结石在一次治疗就取净并拔管，没有机会观察胆道黏膜病变变化者；（2）因T管脱落未能完成治疗者。

1.3 器械设备

电子胆道镜采用Olympus CHF-V进行操作，镜体外径5.2 mm；内窥镜影像系统采图软件（深蓝鸟影像科技公司）对病变进行采图，部分病例录制视频保存；取石网篮、活组织钳（COOK公司）；TCS-B型冲击波碎石仪（广州普东光电公司）。

1.4 操作方法

全部患者在术后8周，以引流管为中心局部皮肤常规消毒，铺无菌单，拔出T管。在伤口周围粘贴无菌手术薄膜以防止冲洗液外溢。插入胆道镜先探查胆总管及其下端，如有结石先取出，再探查肝内胆管了解结石分布。找到其中一支充满铸型结石的胆管进行碎石取石操作，直至这支胆管结石被取净。取净结石后立即对胆管壁进行观察、采集图片保存。如有可疑新生物，用组织钳夹后送病理活检。每次胆道镜探查取石操作时间控制在1 h以内，操作完成后重置16 Fr导尿管，间隔7～14 d再次探查，直至患者其他胆管内的全部结石均取净可以封闭腹壁窦道为止。

1.5 观察指标

将每例患者其中一支有铸型结石的胆管为观察对象，收集该支胆管取石前、取石后的探查图像。观察胆管壁是否存在黏膜充血水肿、管壁僵硬、黏膜下血管网、胆管狭窄、胆管扩张、黏膜颜色、黏膜新生物等情况以及在每个观察点的变化情况，胆管壁变化情况用好转、不变、恶化表示。

2 结果

2.1 首次胆道镜取石时管壁黏膜情况

每例患者取石次数3～34次，平均（6.5±5.0）次。除去2 例患者因结石复发再次手术，在拔管后80 周和165周被再次观察外，其余22例观察时间为2～40周，平均（8.0±7.4）周。23例目标胆管（95.8%）在铸型结石取石完毕后都有管壁充血水肿、黏膜脱失等急性炎症反应（图1）；13例（54.1%）存在管壁僵硬，管壁肿块样隆起等硬化改变（图2）；24例（100%）黏膜下血管网明显萎缩（图2）；8例（33.3%）胆管开口狭窄（图3）；20例（83.3%）存在目标胆管的明显扩张；4 例（16.6%）发现胆管黏膜存在乳头样黏膜新生物（图4），经活检钳夹取少量组织检查均为慢性炎症。

图1 病例1，患者男性，65岁，胆管铸型结石取石前后急性炎症性胆管壁的连续观察

图2 病例2，患者男性，55岁，胆管取石后管壁黏膜硬化性病变的连续观察

图3 病例3，患者男性，63岁，胆道狭窄口反复扩张前后的连续观察

图4 病例4，患者男性，80岁，胆管壁新生物的连续观察

2.2 胆管取石后管壁黏膜硬化性病变的连续观察

胆管充血水肿、黏膜脱失的情况100%（23/23）在短期内（1～3周）明显好转（图1）。15.3%（2/13）管壁僵硬、管壁肿块样隆起等硬化改变有轻度好转，其余11例基本维持不变。100%（24/24）目标胆管黏膜下血管网在观察期内均未见明显的恢复。75%（6/8）的胆管狭窄在观察期内出现恶化，25%（2/8）好转。100%（20/20）目标胆管的扩张在观察期内没有恢复，仍然保持扩张状态。4例黏膜新生物在观察期内均保持不变。需要说明的是有2 例患者扩张的目标胆管内发现了较多“草笼”状絮状物，而这可能就是复发结石的核心（图5）。2例再次手术患者的结石复发均发生在结石合并胆管硬化的病变胆管内，分别间隔80 周和165 周再次探查肝内胆管，发现胆管硬化病变没有明显好转。

图5 病例5，患者女性，66岁，扩张胆管中发现的“草笼”状絮状物

3 讨论

肝胆管结石的发生、发展是促石因素和抗石因素两方面对抗的结果，类似血栓的形成、发展和重新溶解过程。目前的研究表明促石因素包括反复的胆道感染[9]、胆汁淤积[10]、低脂低蛋白饮食[11]、Oddi括约肌功能不全、不正确的手术方式[12]等，其中解剖和功能健康的胆管壁可能是对抗结石发生和复发的核心因素之一。长时间的肝胆管结石常常导致明显的胆管继发病变，胆管病变在手术之后能否恢复正常对患者术后最终的疗效起重要作用，也应该是手术决策的依据之一。胆道镜提供了一个非常独特的视角观察胆管腔内和胆管壁的情况[13]。

本研究发现胆管壁充血水肿、黏膜脱落缺失、黏膜下血管萎缩、管壁僵硬、管腔扩张是常见的胆管壁病变，常见于铸型结石的胆管，而胆管开口狭窄及黏膜新生物发生率相对较低。目标胆管取石完成之后2～40周的观察期内，发现管壁充血水肿、黏膜脱失此类急性炎症情况均会在短期内明显好转，说明胆管对急性炎症还是有比较强的自我修复功能。但胆管黏膜下血管网在观察期内均未能出现恢复，持续表现为苍白。扩张的胆管同样难以恢复，83.3%的胆管合并有胆管扩张，取石后这些扩张胆管在观察期内均未见明显的回缩。扩张的胆管对于结石的复发可能有重要意义，本组2例患者在扩张胆管内发现“草笼”状絮状物，可能是由于胆管扩张后管腔内会形成胆汁涡流使胆汁内的纤维成分析出，形成絮状物，胆红素不断在絮状物上沉积，逐渐重塑形成纺锤体样结构，成为新的结石（图5）。随访结果也证实这2例患者肝胆管结石已经复发。胆管狭窄被扩张后在观察期内大多会发生回缩，这是因为胆管壁弹力纤维的断裂会让胆管壁内纤维细胞转化为纤维母细胞持续分泌胶原纤维，使管壁进行性增厚，加重狭窄[14-15]。因此可以推断具有胆管狭窄环和胆管扩张双重病变的胆管取石后结石复发的机率会更高。故对这种复合病变的胆管，尽可能采用手术切除相应的肝段可以减少结石复发的机会[16]。胆管壁乳头样新生物在反流性胆管炎的黏膜上更多见[12]，铸型结石的胆管内并不常见，多为炎症性病理增生，结石祛除后这些新生物并没有明显消失。日本学者Toshio等[17]跟踪研究了121 例肝胆管结石患者，采用各种方法取净胆管内的结石，但均没有采用肝切除术，随访10年后发现仍然有10%左右的患者发展为胆管癌和/或肝功能衰竭死亡。这也说明肝内胆管结石导致的胆管壁损害在结石祛除后依然有持续进展的可能，本研究纳入病例中没有发现癌变的病例。但由于研究时间较短，病例少，这些乳头状新生物的远期变化有待进一步随访观察。

综上所述，本研究发现肝胆管结石取石后，胆管急性炎症病变和黏膜脱失等病变能在短时间内自行愈合。但硬化性胆管炎、胆管狭窄、胆管扩张、黏膜新生物等慢性黏膜病变常持续存在，并可能成为结石复发的基础。本研究入组的病例较少，观察指标也较少，还需要更多的病例更长的观察时间加以印证，同时需要进行更深入的病理学、分子生物学研究来阐明其中的分子机理。