国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范解读(2020 版)——外科部分

练磊 兰平

结直肠癌是我国发病率前5位的恶性肿瘤，随着生活方式和饮食结构的变化，发病率呈上升趋势，给人民生命健康及社会经济带来巨大的负面影响[1]。鉴于国内缺乏权威性的结直肠癌诊疗指南的现状，2011年原国家卫生和计划生育委员会牵头发布我国首个结直肠癌诊疗规范——《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》(以下简称《规范》)。这无疑为提高国内广大医疗机构的结直肠癌诊疗水平起到了积极的作用。基于结直肠外科治疗理念的飞速发展，《规范》先后在2015年、2017年进行了修订，2020年再次做出修订。2020年版《规范》将继续推进国内结直肠癌诊疗的标准化、规范化，减少区域性的诊疗差异。本文重点就2020年版《规范》的外科治疗部分作一解读。

一、cT1N0M0期结直肠癌

2020年版《规范》调整了结直肠癌的内镜治疗或局部切除的适应证，包括：(1)肿瘤最大径<3 cm；(2)肿瘤侵犯肠周<30%；(3)切缘距离肿瘤>3 mm；(4)肿瘤活动，不固定；(5)仅适用于T1期肿瘤；(6)高-中分化；(7)治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。对比2017年版《规范》，此版增加了“肿瘤侵犯肠周<30%”的指征，指征范围有所缩小，对内镜治疗及局部切除的临床应用做出更严格地限制。考虑到结直肠肿瘤的内镜切除手术，特别是内镜黏膜下剥离术(ESD)有较高的技术难度和较大的并发症风险，基于安全性的考虑，2020年版《规范》做出更为详细严格的限定。另外，2020年版《规范》对内镜治疗或局部切除的肿瘤大小也做了更准确具体的规定，将“肿瘤大小<3 cm”改为“肿瘤最大径<3 cm”。

在决定行内镜下切除术前，对肿瘤进行综合评估非常重要，包括肿瘤位置与大小、浸润深度、分化程度、活动性等。其中，内镜超声检查可协助判断肿瘤浸润深度，因此对治疗策略的选择具有重要的参考意义。在行局部切除术后，手术医师必须将标本展平、固定，标记方位后送病理学检查。根据病理检查结果决定下一步处理方式。对于经局部切除术或内镜下切除的cT1N0M0结直肠癌，经病理评估后，2020年版《规范》中建议的后续处理原则与2017年版《规范》一致。需要追加手术的指征为：肿瘤具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价。其中2020年版《规范》中明确指出，对于Ⅰ期和Ⅱ期结直肠癌，肿瘤出芽为预后不良因素之一。对于低危组(pT1期，切缘阴性且具有预后良好的组织学特征)，后续处理为随访观察。对于高危组(pT2期，具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价)，后续推荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。

二、T2-4N0-2M0期结直肠癌

1.结肠癌切除范围：2020年版《规范》中提出对于结肠癌“推荐常规切除足够的肠管”，对于T2-4N0-2M0期的结肠癌首选的方式是“相应结肠肠段的切除”。国内对于“足够的肠管”、“相应结肠肠段”的具体范围缺乏较为权威的文献阐述。目前较为公认的指导性意见来自《日本结直肠癌处理规约》[2]。《日本结直肠癌处理规约》将结肠癌切除肠管的范围做了具体阐述，根据肿瘤和支配动脉的位置关系可以分为4种类型：(1)肿瘤由1支动脉供血，且位于支配动脉正下方时，切除距离肿瘤边缘10 cm范围的近侧、远侧肠管；(2)肿瘤由1支支配动脉供血，且位于肿瘤边缘 10 cm以内，切除超过支配动脉流入部位5 cm和对侧距离肿瘤边缘10 cm范围肠管；(3)肿瘤由2支支配动脉供血，且距离肿瘤边缘10 cm以内，近侧和远侧都切除超过支配动脉流入部位5 cm范围的肠管；(4)距离肿瘤边缘10 cm以内没有支配动脉，切除超过肿瘤边缘最近动脉5 cm，对侧距离肿瘤边缘10 cm的肠管。我们认为，以上的意见可以作为临床实践中的指引，同时这也是结肠癌肠旁淋巴结的清扫范围。

目前对于结肠癌手术方式，学界存在不同的意见——即D3根治术还是完整系膜切除(complete mesocolic excision,CME)。2020年版《规范》指出，结肠癌首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结，即D3根治术。D3根治术着重强调对于区域淋巴结的清扫。而CME理论是由Hohenberger等[3]于2009年基于胚胎学和解剖学的理论提出的，更加强调系膜切除的完整性。D3根治术和CME分别从不同的角度出发对结肠癌根治术进行描述和规范。但是两者之间的优劣仍缺乏高质量的临床研究来证明。West等[4]研究表明，从血管自结扎部位至肠管的距离、所清扫的阳性淋巴结数目等方面来对比，两种手术方式并无明显差别。因此，我们认为，在临床实践中可以吸收融合两种手术方式的理念，做CME+D3根治联合手术，即在膜解剖理念的指导下保证结肠系膜的完整切除，并且完成D3水平的血管高位结扎和系膜根部淋巴结的清扫。

2.直肠癌切除范围：对于cT2-4N0-2M0期直肠癌，推荐行直肠癌根治性手术治疗。2020年版《规范》指出，直肠癌根治性手术的标准是“切除原发肿瘤，保证足够切缘，切除直肠系膜内淋巴脂肪组织及可疑阳性的侧方淋巴结”。其中，要实现足够的切缘有赖于切除足够长度的肠管以及遵循TME原则的直肠系膜完整切除。基于直肠癌肠壁浸润距离的研究结果[5]，目前普遍认为，直肠癌切除的安全近切缘应当是距肿瘤至少5 cm。如何保证直肠远切缘阴性是手术的难点，目前认为远切缘距肿瘤至少2 cm是安全的。对于下段直肠癌(距离肛门<5 cm)，因保肛导致远切缘距肿瘤1～2 cm时，2020年版《规范》建议行术中冰冻病理学检查证实切缘阴性。因为，有研究表明直肠癌远端切缘1 cm处癌灶的残留概率为4%～10%，远端切除2 cm处癌灶的残留概率为0～2%[6-7]，而远端切缘阳性可导致较高的局部复发率[8]。所以有必要对远切缘距肿瘤1～2 cm者进行术中冰冻病理检查，以最大程度降低远切缘阳性的风险。保证直肠系膜的完整切除和环周切缘阴性同样是减少术后局部复发的重要因素。基于TME的理念，对于上段直肠癌，需切除肿瘤远端的直肠系膜至少5 cm；对于下段直肠癌需切除全直肠系膜，即游离直肠系膜至直肠肛提肌裂孔平面以切除所有直肠系膜内的淋巴脂肪组织。若下段直肠癌的肿瘤位置较高，可采取完全游离直肠系膜并向近端裸化直肠肠管，以保留更多的远端直肠肠管。

3.淋巴结清扫：2020年版《规范》指出，对于cT2-T4N0-2M0期的结肠癌，区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结，即D3清扫。具体来说，肠旁淋巴结清扫(D1)应当切除肿瘤两端足够的肠管，即是如上所述，根据肿瘤和支配动脉的位置关系来判断切除足够的肠管。中间和系膜根部淋巴结清扫须分为肠系膜上动脉系统和肠系膜下动脉系统两种情况来进行论述。中间淋巴结清扫(D2)应切除肿瘤主要及次要供血血管旁的淋巴结。在肠系膜上动脉系统中，中间淋巴结是沿回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉左支及右支分布的淋巴结，而在肠系膜下动脉系统则是沿左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支的肠系膜下动脉主干、左结肠动脉、乙状结肠动脉分布的淋巴结。系膜根部淋巴结(D3)在肠系膜上动脉系统中是指从肠系膜上动脉发出的供应肿瘤的动脉分支——回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉的根部淋巴结。而在肠系膜下动脉系统中，系膜根部淋巴结是肠系膜下动脉根部至左结肠动脉起始部之间的沿肠系膜下动脉走行的淋巴结，即No.253淋巴结。

在cT2-T4N0-2M0期的直肠癌的手术治疗中，2020年版《规范》提到切除直肠系膜内淋巴脂肪组织及可疑阳性的侧方淋巴结。这一建议对2017年规范所述“引流区域淋巴脂肪组织”进行了更新。侧方淋巴结清扫的争议是目前结直肠外科医生较为关注的问题。回顾往年的欧洲肿瘤内科学会(ESMO)和美国国家综合癌症网络(NCCN)直肠癌指南，其对侧方淋巴结清扫的态度并不积极。例如2020年NCCN直肠癌实践指南(NCCN Guidelines Version 6.2020 Rectal Cancer)中提到，如果可能的话，对于临床上可疑的切除区域外的淋巴结应进行活检和(或)切除，不建议进行M1淋巴结广泛清扫；如果临床缺乏淋巴结转移证据，则不建议行扩大淋巴结清扫术[9]。2017年ESMO直肠癌指南提到，除非在影像学上怀疑在放化疗(CRT)后仍有侧淋巴结肿大，否则很少行LND[10]。但是日本结直肠癌协会(JSCCR)发布的结直肠癌指南对于侧方淋巴结清扫则是另一番态度。2019年JSCCR结直肠癌指南中提到，当肿瘤下界位于腹膜反射的远端，且肿瘤已侵及固有肌层外时，行侧方淋巴结清扫术[11]。也就是说，T3～T4期的中下段直肠癌均应建议行侧方淋巴结清扫。而且JSCCR结直肠指南将侧方淋巴结定为区域淋巴结，若未作侧方淋巴结清扫的直肠癌根治术则不是D3手术。2017年版《规范》中未提及侧方淋巴结清扫的适应证。2020年版《规范》增加了这一内容，指出直肠癌根治性手术应当切除可疑阳性的侧方淋巴结。这一观点接近于欧美的指南观点，不推荐进行预防性侧方淋巴结清扫。

以上为2020年版《规范》的外科部分解读。2020年版《规范》立足于中国自身的国情，并充分借鉴了国外几大主要的指南和近年来国内外临床试验研究的结果。因此，希望国内结直肠外科医生学习规范，在临床诊治中实践规范化、标准化。同时，也希望在一些悬而未决的问题上，中国医生能够开展高质量的临床研究，提高临床疗效，使我们的治疗指南能在国际上得到更大范围的认可。