2020年美国血管外科学会(SVS)胸降主动脉瘤诊治临床实践指南解读

曾照祥 冯家烜 冯睿 景在平

2020年7月，美国血管外科学会(society for vascular surgery，SVS)发布了胸降主动脉瘤(descending thoracic aortic aneurysms，DTAA)腔内修复最新指南[1](后叙简称美国指南)。该指南在2009年发布的指南(后续简称09版指南)的基础上进行了较多的更新和修改[2]，推出了36条建议。同时，对比2017年欧洲血管外科学会( european Society for vascular surgery，ESVS)关于胸降主动脉疾病治疗的指南(后续简称欧洲指南)进行比较[3]，对比欧美两国对胸降主动脉疾病治疗的差异与共性，以期为我国临床工作者提供借鉴。

一、病史与体格检查

胸主动脉瘤病人大多数在体检或者其他疾病诊疗中筛查出来。在近端DTAA动脉瘤较大或囊状动脉瘤的情况下，也可以因为胸腔邻近结构的压迫，如吞咽困难、呼吸短促或与喉返神经拉伸有关的声音嘶哑就诊。大多数DTAA病人年龄较大，常常合并不可控高血压。在年轻病人中，病史询问时应排除导致高血压的继发因素，包括拟交感神经药物的使用。其他一些诱发血管炎性疾病的因素，如高脂血症、巨细胞动脉炎和白塞动脉炎，也应被认为是DTAA的危险因素。既往病史中应注重既往主动脉修复史或明显的胸部钝伤。其他影响腔内修复手术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的手术包括内乳动脉到冠状动脉转位、上肢动脉手术、血液透析通路手术等也应在病史中详细记录。此外，还应该仔细询问DTAA相关家族史，约 20%的 DTAA 病人有主动脉瘤和(或)主动脉夹层的家族史，如Marfan,Loeys-Dietz，埃勒-丹洛斯综合征或特纳综合征等。这些病人常合并有其他解剖部位动脉瘤。因此，在体格检查时应常规触诊腹部和腘窝等易发动脉瘤的部位。同时，也应该评估心绞痛、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等合并症，以规划麻醉方案及手术方案。

二、影像学评估

美国指南中针对主动脉病变的术前影像学评估手段主要包括胸片、CTA、MRA和血管内超声，而欧洲指南中对于影像学评估手段较多，在上述影像学检查的基础上还涉及食管超声心动图，正电子发射计算机断层显像(PET)等。本文主要描述美国指南中所涉及的影像学评估手术，其他一些暂不赘述。

1.胸片:常规胸片可用于初步筛查主动脉钙化、胸腔积液、主动脉扩张等病变。对于中风险或者低风险DTAA病人，胸片推荐作为首个放射学检查方法(2C)。

2.CTA:美国指南强调了CTA在主动脉疾病中的应用并且对CTA做出了详细的要求。CTA检查是主动脉病变应用最广泛的检查，尤其对于计划行腔内治疗的病人至关重要。对于有症状的DTAA或急性主动脉综合征的高风险病人，推荐急诊行CTA检查(1B)。对于计划行TEVAR，推荐行全主动脉薄层CTA(层厚≤0.25 mm)，证据等级1A，并且推荐常规通过中心线进行术前规划(1B)。国内大多数中心的CTA层厚在0.8 mm以上，可能遗漏微小主动脉破口及难以判断其与分支动脉精确关系；而且原始主动脉CTA的DICOM数据拷贝和在不同中心会诊时调阅及三维重建存在困难，这也是不利于我国主动脉疾病腔内治疗术前规划的方面，这些重要的建设需要影像科、信息技术等多学科的共同参与。

3.MRA:MRA由于耗时长，不太适用于一些危重病人。MRA优势在于无需碘造影剂及射线的情况下能够提供主动脉形态学和血流信息。美国指南建议对碘化造影剂严重过敏病人通过MRA进行术前规划，证据等级2C。

4.血管内超声(IVUS):血管内超声由于是一种有创检查，通常作为手术过程中的一种辅助检查手段。美国指南推荐以下几种情况使用：(1)当CTA图像质量较差且需要详细地评估锚定区或分支动脉开口；(2)需要减少造影剂使用。证据等级1B。

三、脊髓缺血

与传统开放手术相比，TEVAR能够降低神经系统相关并发症，但截瘫或下肢轻瘫的发生率为2.5%～8%。如何减少TEVAR术后脊髓缺血仍是一个值得关注的问题[4-7]。美国指南推荐在一些高危情况中，通过提高血压作为一种临时脊髓保护措施。其中高危情况定义如下：(1)覆盖主动脉长度>15 cm(欧洲指南定义为20 cm)；(2)髂内动脉灌注不足(明显狭窄或者闭塞)；(3)覆盖重要分支动脉(锁骨下动脉或髂内动脉)。证据等级1B。

美国指南推荐在以下情况采用预防性脑脊液引流措施：(1)长段覆盖降主动脉；(2)既往主动脉手术；(3)盆腔灌注不足合并髂总/髂内动脉狭窄或闭塞；(4)椎动脉狭窄或闭塞；(5)计划覆盖左锁骨下动脉；(6)其他一些术者认为存在高危脊髓缺血的情况。证据等级1B。

欧洲指南只对长段覆盖主动脉和既往主动脉手术两种情况下建议行预防性脑脊液引流手术，证据等级2C。脑脊液引流如何实施，目前还未形成统一的共识。脑脊液引流的部位、引流的量、引流的速度等仍然根据各自中心经验而定。其他一些脊髓保护措施如纳洛酮和类固醇类药物的使用，避免长效麻醉剂，血红蛋白输注等都有相关的报道[8]。

四、肾功能损伤

急性肾损伤是一个独立的死亡预测因素，特别是进展到透析阶段的病人。急性肾损伤的许多危险因素与接受TEVAR手术的病人相关(高龄、慢性肾功能衰竭、糖尿病、充血性心力衰竭、造影剂的使用、失血、大手术)，以及医源性栓塞。美国指南建议通过减少造影剂使用预防肾功能损伤：(1)术前规划移植物的尺寸和锚定区，有条件者可以使用影像融合技术或者血管内超声(1B)；(2)使用非离子型低渗造影剂(1B)；(3)在可能的情况下稀释造影剂浓度为50%～75%，合理调整造影剂注射时间和剂量(2C)；(4)使用DSA自带图像软件协助超选目标动脉(2B)。

五、左锁骨下动脉

在TEVAR手术过程中，美国指南更加强调左锁骨下动脉的保留。对于选择性TEVAR治疗，如果需要覆盖左锁骨下动脉以延长锚定区，建议术前或同期行左锁骨下动脉重建(IB，09版指南证据等级为2C，欧洲指南证据等级为2C)。对于一些解剖结构可能会影响后循环及左上肢灌注的病人，建议行左锁骨下动脉重建(1B，09版指南证据等级为1C)，具体情况如下：(1)左侧胸廓内动脉-冠脉搭桥；(2)左侧椎动脉终止于左侧小脑下后动脉；(3)右椎动脉缺如、纤细或闭塞；(4)左侧透析通路通畅使用；(5)既往肾下主动脉手术；(6)腰动脉或骶正中动脉结扎或覆盖；(7)计划覆盖长度降主动脉(≥15 cm)；(8)髂内动脉闭塞；(9)年轻主动脉瘤病人，后期远端主动脉可能二次干预。对于急诊TEVAR治疗病人需要覆盖左锁骨下动脉时，建议根据病人具体情况选择重建方案(2B，09版指南证据等级为2C)。

六、手术入路选择

1.股动脉入路:股动脉入路包括切开和穿刺两种，即使在肥胖的病人，也同样适用这一入路[9]。美国指南推荐在切口入路中，采用横切口或者斜形切口(1B)。选择经皮穿刺时，推荐超声引导下穿刺增加成功率，减少并发症的发生(1B)。如果穿刺股动脉直径>5 mm，没有前壁钙化，腹股沟无严重瘢痕等条件，是经皮穿刺行TEVAR的条件(1B)。

2.髂动脉入路:如果髂动脉直径较小、严重扭曲或者钙化，有以下两种处理方式：(1)采用腹膜外入路缝合人工血管建立外通道或者预先缝合荷包后，经主动脉或髂动脉穿刺进行TEVAR手术(1B)；(2)先行球囊扩张及支架扩张狭窄髂动脉后再行TEVAR手术(2C)。

3.颈动脉/腋动脉/头臂干入路:目前仅用于髂动脉/主动脉入路闭塞病例当中。虽然有少数成功文献的报道，但是多局限于小样本单中心的研究，目前尚缺乏高等级证据证明该入路的安全性及可靠性。

七、干预指征

对于DTAA，何时需要干预很大程度上取决于主动脉的直径。美国指南强调了TEVAR手术在DTAA中的治疗，可以降低发病率和住院时间以及短期死亡率，证据等级 1A。美国指南推荐在无症状且解剖条件适合的情况，直径>55 mm需行TEVAR治疗，证据等级1B，而欧洲指南证据等级为2B。欧洲指南对于女性及结缔组织病人，指征适当放宽，直径达到50 mm即可干预。在有症状或者破裂胸主动脉治疗策略上，欧美指南存在共性，推荐TEVAR作为一线治疗手段，证据等级1B。单独通过主动脉直径来决定是否干预存在以下几个问题：(1)国人主动脉平均直径相比于欧美人的直径较小，采用欧美的干预标准是否合适；(2)动脉瘤直径超过40 mm但尚未达到干预指征，动脉瘤位置累及左锁骨下动脉，继续随访可能使得手术方式更加复杂，此类病人早期干预是否合适，这些问题需要开展基于我国病人的临床研究来回答。

八、随访

1.保守治疗病人随访:针对DTAA，欧洲指南对于随访提出了更详细的计划。对于接受保守治疗病人推荐在首次诊断后6个月，12个月以及之后每年行CTA或者MRI随访。如果随访3年主动脉瘤仍然处于稳定状态，随访间隔可以延长2～3年。如果出现动脉瘤增长每年>5 mm或者主动脉直径>5 cm，随访间隔需要适当缩短。

2.术后随访:欧美指南对于术后随访计划大致相同。美国推荐病人术后1个月，12个月以及之后每年进行CTA随访，证据等级1B。欧洲指南在CTA的基础上，也可行MRI检查进行随访。并且随访3年无并发症发生的情况下，随访间隔可以适当延长2～3年。随访过程中如果出现瘤体增大等并发症，需要缩短随访间隔并且早期干预。相比之下，我国术后随访时间不太固定，大多数是各家医院制定的随访计划[10-11]。目前,比较多的随访计划是术后3个月、6个月、12个月及之后每年进行随访。

九、启示

新版美国指南不仅从DTAA的病理生理、影像学检查、诊断等方面进行了探讨，更着重于围手术期管理的几个热点问题,比如脊髓缺血、肾功能衰竭、左锁骨下动脉处理和手术入路选择进行了综合分析。由于欧美指南是基于欧美病人特点的框架下制定的，在临床方案治疗和决策中仍应以我国病人个体为中心，需结合临床医生自身经验及医疗资源做出决定。此外，在原先指南基础上，更新我国主动脉疾病诊治的相关指南尤为重要。