王灿晖教授“健脾益胃方”治疗胃癌前病变探析

陈秀峰，王 可，张碧文，刘 涛

(无锡市滨湖区中医院，江苏 无锡 214121)

胃癌的形成经历了正常胃黏膜-炎症-萎缩-肠上皮化生-异型增生-癌等阶段。因此，胃黏膜萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变被认为是胃癌前病变[1]。随访研究显示，低级别上皮内瘤变进展为癌的时间为4～23个月，而高级别上皮内瘤变进展为癌的时间为5～10个月[2]。中医将胃癌前病变归于“胃痛”“痞满”等范畴[3]。全国著名中医学家、南京中医药大学王灿晖教授从事中医临床、科研、教学工作60余载，学术造诣精深，临证经验丰富，辨治胃癌前病变经验丰富，创制了“健脾益胃方”，随证加减，临床疗效显著。现将王灿晖教授运用健脾益胃方治疗胃癌前病变的经验阐述如下，以飨同道。

1 健脾益胃方制方思路

《素问·至真要大论》云：“故治病者，必明六化分治，五味五色所生，五藏所宜，乃可以言盈虚病生之绪也。”秉承这一思想，王灿晖教授经长期临床观察发现，胃癌前病变常以胃脘胀满、疼痛、嗳气反酸、舌红、口干、脉细为主要表现。其多因脾胃虚弱，饮食失宜，或感外邪损脾伤胃，或情志不畅，肝胃不和而发病。以脾虚胃弱、胃气不和、气血瘀滞为基本病机，病初以胃阴损伤为主，症见舌红、口干。病中情志失调，肝郁克土，以致中焦气机升降失常，纳运失施，可见胀满、嗳气反酸，气郁日久，“气有余便是火”，致胃热内生，化火伤阴，加重胃阴虚。迁延及脾则以中气不足或气阴两亏为主。病久气虚、气郁，气不行血，致使久病入络，胃络失和，凝滞成瘀。阴虚不荣，胃络不通皆可致胃脘疼痛。在明确病因病机的基础上，王教授认为本病以脾胃虚弱为主要病机，兼有气滞、郁热、血瘀等。治疗以健脾益胃为主，兼以调气、清热、化瘀，创制了健脾益胃方。全方以太子参为君，白术、茯苓、石斛为臣，山药、枳壳、厚朴花、黄芩、焦山楂、鸡内金、仙鹤草、白花蛇舌草、莪术共为佐使，共13味。《难经》云：“药有君臣佐使，以相宣摄合和，宜用一君、三臣，九佐使也。”

2 健脾益胃方配伍特色

2.1 主病之谓君，土位之主，其补以甘

王教授指出，健脾益胃方源于《太平惠民和剂局方》的四君子汤。而“四君子汤”亦取《伤寒论》“理中汤”之意，易补阳之君药干姜为健脾利湿之茯苓，王教授则易四君子汤君药人参为太子参。《神农本草经》虽未载太子参，但太子参功用与人参相仿。太子参味甘、性平、质润，能入中土，长于益气健脾，有益气健脾、养阴生津益胃之功。《寓意草》曰：“补虚有二法：一补脾，一补胃。如疟痢后脾气衰弱，饮食不化，宜补其脾；如伤寒后，胃中津液久耗，新者未生，宜补其胃。”故本方以太子参为君药，主攻胃癌前病变脾气虚、胃阴虚之实质。

2.2 佐君之谓臣，太阴湿化，阳明燥化

白术味甘苦、性温，归脾胃经，以健脾、益气、燥湿为主。茯苓味甘而淡，性平，《神农本草经》载其：“利小便。”故可利水消肿、渗湿、健脾宁心。如仲景苓桂术甘汤以茯苓君药，主脾虚水湿不运，津液不得上承于口，故口焦舌干，渴欲饮水。诸如五苓散、猪苓汤、真武汤、归脾汤、小半夏加茯苓汤、四君子汤等均可见其功。脾属太阴，《素问·至真要大论》曰：“太阴司天为湿化，在泉为甘化。”脾气虚易被湿困，故方中白术、茯苓味皆甘，故可入脾土，可补脾之气。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，以苦燥之，以淡泄之。”方中白术味苦，可燥湿，茯苓味甘淡，淡则能渗泄水湿，二者相须为用。石斛味甘微寒，《神农本草经》载其：“补五脏虚劳赢瘦，强阴，久服厚肠胃”，胃属阳明，喜润而恶燥。《素问·至真要大论》曰：“阳明司天为燥化”，燥易伤阴。故《素问·至真要大论》曰：“燥者濡之，燥者润之。”凡病偏于阳者，必不足于阴。石斛味甘，酸甘化阴，可养胃阴，石斛性微寒，可清胃热，热者寒之，与太子参相使为用，可滋阴养胃除热。白术、茯苓、石斛、太子参四药相合，以甘平淡润为主，以苦寒温燥为辅的配伍，既可补虚，又可泻实。

2.3 应臣之谓佐使

2.3.1 山药、黄芩未病先防，既病防变 山药味甘平，《神农本草经》载其：“补中，益气力，长肌肉”，主补脾肺肾之气兼以养阴，如仲景以山药为君而创的薯蓣丸，可补虚劳诸不足。山药在方中可补肺脾肾之气阴。王教授用意为叶天士在《临证指南医案》中提到：“务必先安未受邪之地”，防止中焦失衡，累及他脏。《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故实脾气。”胃土本虚，又因肝木之气郁遏，气火内郁，横逆犯胃可见胃脘痞满胀痛，嗳气反酸，中医五行学说认为：制则生化，木能制土也。《素问·玉机真藏论》云：“五藏受气于其所生，传之与其所胜，气舍于其所生，死与其所不胜。”黄芩味苦性寒，《神农本草经》载其：“主诸热黄疸……”，仲景多用其清少阳之热，如小柴胡汤，大柴胡汤，后世亦有蒿芩清胆汤、温胆汤等。王教授选黄芩亦是尊仲景之意，佐以黄芩，配合石斛，一燥一润，一清一补，以黄芩清胃热，石解滋胃阴，既可泻阳热之有余，又可养阴之枯竭。

2.3.2 山楂、鸡内金受盛化物，实而不满 《诸病源候论》云：“胃为水谷之海，主受盛饮食者也，脾气磨而消之，则能食。”王教授选保和丸君药山楂，配以鸡内金，主消食化积助运，广泛用于胃癌前病变因脾胃虚弱所致的胃纳不佳、或米面薯芋乳肉等各种食积证。

2.3.3 枳壳、厚朴花脾升为健，胃降为和 王教授发现胃癌前病变患者常见胃脘痞满不适，因于脾胃虚弱，中焦气机升降失常，致使脾气不升，胃气不降，故而痞满，《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内。”《素问·至真要大论》云：“土位之主，其泻以苦”，方中厚朴花味苦性温，厚朴花功同厚朴，较厚朴作用平缓，用于湿阻中焦。枳壳味苦辛、酸，性温，唐代《日华子本草》载其：“健脾，开胃，调五藏。”厚朴花、枳壳味皆苦，且枳壳味辛，两药相伍，可辛开苦降，以复中焦之衡。王教授选枳壳、厚朴花实取枳实消痞丸之义，枳实消痞丸以枳实为君药，方含四君子汤，半夏厚朴生姜大枣人参汤，具有消痞除满、健脾和胃之功。且枳壳与白术相合，更有枳术丸之义。

2.3.4 莪术、仙鹤草、白花蛇舌草活血消瘀，清解郁热 《临证指南医案·胃脘痛》云：“初病在胃，久病入络。”一切不治之证，总由不善去瘀之故，必先以祛瘀为要。白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，可清郁热，然久病入络，配以莪术，莪术辛散苦泄、温通行滞，可行气止痛、破血散瘀、消瘤化积。现代药理研究[5-7]显示，两药均具有抑癌防癌、抗癌治癌之效。仙鹤草性平，归属脾、胃、大肠经，《本草纲目拾遗》载其：“消宿食，散中满，下气活血”，具有补虚强身、活血的作用。王教授选仙鹤草，因其可补虚、活血化瘀，具有抗癌之功效，对胃癌尤为明显[8]。

2.4 药有四气五味，一匕之谬，覆水难收

《素问·至真要大论》云：“五味入胃，久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。”胃癌前病变疗程较长，为确保长期服用本方的安全性，王教授强调以下三个方面：一则远离毒性，方选厚朴花而不用厚朴，因实验证实厚朴多用可损伤肾脏，厚朴花则不含损伤肾脏的化学物质[8]。仙鹤草为佐使，既能抗癌，又具补虚解毒之功，确保了全方用药的安全性；二则制约偏性，方中黄芩、石斛苦寒，白术、山药甘温，寒热配伍可制约药物本身的偏性；三则防其烈性，多选药平和，如方选太子参，功同人参，但以清补见长，体现益气但不升提，生津但不助湿，扶正却不恋邪，补虚又不峻猛的特点。其他诸如枳壳，功虽同枳实，但作用较为缓和。

王灿晖教授临证用药多以平和为主，避免过于滋腻碍胃、寒凉败胃、温燥伤胃。全方用药平和，补而不滞，滋而不腻，理气不香躁，通络不峻猛，切中胃癌前病变脾胃虚弱、气郁胃热络瘀的病机，共奏益气健脾、养阴和胃、抗癌防癌之功，为临床治疗胃癌前病变的良方。

3 健脾益胃方治疗胃癌前病变的运用要点

3.1 适应证

《证治要诀类方》云：“盖人之致病，有风、寒、暑、湿、劳逸之异；药之为味，有酸、辛、咸、甘、淡之殊。苟非神圣工巧，焉能测其表、里、虚、实之证；审其浮、沉、滑、数之脉；变化顺逆，千态万状，要在因病治宜，临机应变。药不执方，随时加减，辨其温、凉、寒、热；度其缓、急、重、轻；定以君、臣、佐、使。制方施治，非造诣精深，洞明阐奥者，乌能与于此哉！”王教授深谙其道，长期临床观察发现，胃癌前病变患者多病程日久，虚实夹杂，病症繁杂，常见脾气虚、胃阴虚、胃气不和、湿热内蕴、胃络血瘀等证。王教授认为，脾胃虚弱贯穿于胃癌前病变始末，气滞热瘀则加速疾病进展，故针对脾胃虚弱，兼气滞热瘀证者，多以健脾益胃方加减治疗。《伤寒论》云：观其脉证，知犯何逆，随证治之。

3.2 加减变化

《顾氏医镜》云：“药不拘方，合宜而用，故有是病则用是药，病千变而药亦千变。”健脾益胃方可补脾胃气虚，若气虚甚则可加党参、黄芪。胃阴虚甚则可加麦冬、白芍、沙参等。若腹隐痛、怕冷、喜按，为气虚损及阳虚，尊仲景理中丸、建中汤之意，可加干姜、桂枝，牵及脾肾阳虚可加附子，合附子理中丸之意。若恶心呕吐、嗳气频频、胃气上逆者，可加代赭石、旋覆花、半夏等通降胃气。若见胁肋胀痛，善太息，情绪抑郁，或烦躁易怒等肝气郁滞者可加柴胡、香附、郁金、佛手。若消谷善饥胃热甚者可加黄连、栀子，兼腑实则加瓜蒌仁、火麻仁。若痛有定处，血瘀痛甚者可加延胡索、丹参、三七。若胃酸分泌过多，可酌情加入乌贼骨、瓦楞子等敛酸止痛。对于Hp感染，可加蒲公英、金银花等。若舌苔厚腻，不思饮食，湿阻气机者加砂仁、木瓜、木香。若无食积可去山楂、鸡内金，余皆仿此。王教授临证时还根据患者特点，对药物用量有所加减，亦有以颗粒剂、丸剂用之。

4 典型案例

患者赵某某，女，62岁，2018年7月10日初诊。主诉：反复胃脘部疼痛不适5年余。行胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎；病理诊断：(胃体)中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，(胃窦)重度萎缩性胃炎伴轻度不典型生。曾于多处于中西医治疗，效果不佳，遂于王教授处就诊。刻下：患者形体偏瘦，面色少华，时有乏力感，胃脘刺痛不适，进食后加重，伴口干，食纳欠佳，大便稍偏稀，小便调，舌红，苔薄稍腻，脉细。中医诊断：胃脘痛；辨证：脾胃虚弱、胃气不和；治法：健脾益气，养阴和胃；处方：健脾益胃方；药用：太子参30 g、焦白术10 g、川石斛10 g、炒枳壳10 g、鸡内金10 g、厚朴花10 g、白花蛇舌草20 g、莪术10 g、淮山药12 g、茯苓12 g、焦山楂10 g、黄芩10 g、仙鹤草20 g、丹参12 g。14剂，水煎服，分早晚2次温服。

2018年8月13日二诊：患者胃脘疼痛稍好转，胃纳明显改善，食而之味，乏力好转，时有嗳气，稍口干，二便正常，白带稍多，舌淡红，苔薄白，脉细。现食明显改善，去鸡内金、厚朴花、山药，加黄芪20 g、姜半夏10 g、旋覆花10 g、芡实12 g，再服14剂，服法同前。

2018年9月10日三诊：患者胃脘疼痛明显好转，面色红润，无乏力，无口干，食纳正常，二便可，舌淡苔白，脉缓。与前方去旋覆花、芡实，加鸡内金10 g，黄芪改为15 g，继服14剂。后加减服药至2018年10月16日，患者一般情况可，无不适，体重增加3 kg，面色红润，步行矫健，食纳可，二便调，生活起居如常。

按：王教授认为，慢性萎缩性胃炎病理见肠上皮化生、轻度不典型增生属于癌前病变。该患者症状缠绵5年，曾于多处中西医治疗，效果不佳。至王教授就诊时，患者胃脘刺痛，消瘦乏力，纳差，大便稀，舌红，苔薄稍腻，脉细，四诊合参，当属胃脘痛，脾胃虚弱、胃气不和证。脾主四肢肌肉，脾虚气血生化乏源则消瘦，脾虚水湿不运，则见大便稀、苔腻，气虚则见乏力、脉细，胃阴虚则舌红、纳差，病久则生瘀，故胃脘刺痛。在病机特点方面，本病多属本虚标实之证，本虚多为脾气弱、胃阴虚，实则表现为湿浊、络瘀。治疗多健脾益气、滋养胃阴以治本，化湿、通络以治标。王教授根据病证及药后的症状及病机变化，脾胃同调，随证加减、灵活辨治，故使顽证告瘥。

5 结语

胃癌前病变在胃镜病理组织学检查中检出率较高，王可等[9]对2 284例胃镜病理组织学检查结果进行分析发现，胃癌前病变的检出率高达34.0%，且胃癌前病变与胃癌发生直接相关。胃癌前病变病程较长，临床表现不典型、易反复。王教授认为本病以脾胃虚弱为主要病机，兼有气滞、郁热、血瘀等。治疗以健脾益胃为主，佐以调气、清热、化瘀，谴方用药常性味和参、标本兼顾。王教授用药清灵平和、补而不滞、滋而不腻，扶正却不恋邪，补虚又不峻猛，切中胃癌前病变脾胃虚弱、气郁胃热络瘀的病机，奏益气健脾、养阴和胃、抗癌防癌之功，为临床治疗胃癌前病变之良方。