张介眉从肝论治脾胃病经验

2021-12-02刘寄龙

亚太传统医药 2021年10期

刘寄龙

(湖北中医药大学，湖北武汉 430061)

张介眉教授是全国名老中医传承工作室专家，全国第三、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北中医大师。张教授从医50载，学验俱丰，在诊治脾胃病上尤有建树。肝与脾胃在生理、病理上联系密切，现整理张介眉教授从调理肝脏入手辨治脾胃病的临证经验，以飨同道。

肝与脾胃共居于中焦，两者在生理上相互影响。就中焦的生理特性而言，“中焦如沤”是指脾胃受纳腐熟水谷、化生气血的作用，但饮食的消化吸收与肝的生理功能密切相关[1]。肝与脾胃在病理上也联系密切。清代医家叶天士在《临证指南医案》中提出：“肝为起病之源，胃为传病之所”，认为肝是脾胃病发生源头。关于两者的关系，历代医家多有论述。现代脑-肠轴学说、肠-肝轴学说的提出，补充、丰富了中医肝脾相关理论[2]。这都为脾胃病从肝论治提供了理论依据。

1 肝与脾胃在生理上相互影响

1.1 肝主疏泄协调脾胃功能

肝主疏泄由朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》首次提出，肝主疏泄，“司疏泄者，肝也。”肝的疏泄功能可调畅全身气机、促进气机运动，其最核心的意义在于对全身“气”的协调作用，而脾胃是脏腑气机升降的枢纽，进一步加强了两者的联系。一方面，肝主疏泄功能对脾胃气机升降起调节作用，李东垣在《脾胃论》中指出，“精气先输脾归肺，上行……滋养周身，乃清气为天者也”“升已而下输膀胱……传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”饮食入脾胃，通过脾胃气机的升降协调作用，将水谷精微上归于肺，继而进一步濡养全身，并将糟粕下输膀胱、大肠从而排出体外。脾主升清，胃主降浊，两者升降有序则水精得布，肌肤得养。但要发挥上述功能，除需自身生理功能正常外，还离不开肝主疏泄功能对脾胃气机的调节作用，调节有度则升降有序，调节失常则升降失司。另一方面，肝主疏泄功能促进气机推动脾胃运送水谷精微。《血证论·脏腑病机论》载：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。若肝木不能疏泄水谷，则渗泻中满之证，在所不免”，说明在水谷精微运输过程中，除需脾胃之气推动外，还需发挥肝主疏泄的功能，促进气机运动，帮助脾胃之气推动水谷精微输布全身，为其运输提供动力。若肝主疏泄功能失调，不能疏泄水谷，则会出现泄泻、腹满等症状。

1.2 五行制化

《素问·金匮真言论篇》载：“东方色青，入通于肝……其类草木”“中央黄色，入通于脾……其类土”，说明肝在五行属性上属木，脾胃属土。《黄帝内经》建立了“五运六气学说”，形成了五行生克乘侮的相互关系[3]。五行木克土，因此肝克脾胃。相克是指五行中某一行对其所胜行的克制、制约关系，肝克脾胃是指肝对脾胃功能具有克制与制约作用[4]。肝木克土是脏腑疾病传变规律，肝脾关系表现为疾病传变的一个阶段，为预后判断提供帮助[5]。《素问·宝命全形论》提出“土得木而达”，达即畅通、通达之义。“土得木而达”从五行关系角度强调了木行对土行的疏通、畅达作用。《素问·玉机真脏论》载：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”孤藏脾为精气化生之源，主要体现在三方面：一身之气化生之源；一身之津液化生之源；一身之血液化生之源[6]。《医宗必读》载：“脾为中宫之土，土为万物之母。”这都说明，土是孕育万物的基础，任何事物的生长均需土地为其提供源源不断的营养支持，草木亦是如此。脾胃是气血生化之源，脏腑组织功能的发挥离不开脾胃为其输送的水谷精微。肝木精血亦依赖脾土运化水谷精微滋养其体，以助其发挥主疏泄功能之用。

2 肝对脾胃在病理上的影响

肝对脾胃在病理上的影响主要体现在三方面：一是木不疏土，肝主疏泄功能失司，不能发挥其对脾胃气机的调节与推动作用，导致脾胃气机升降失常，脾气不升，胃气不降，则会产生痞满，泄泻等病。二是木旺乘土，《素问·玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……肝受气于心，传之于脾”，从五行角度阐述了肝与脾胃的相乘关系。李东垣云：“肝木妄动，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲，便难，转筋，腹中急痛。”若肝木妄动，则易克伐脾土，则会出现便秘、腹痛等症状。三是土虚木乘，《医述·杂证汇参》指出，“正以肝邪之见，本由脾胃之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患。”若脾胃虚弱，肝木稍强或不强，亦会出现土虚木乘的表现。如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”肝强为外在表现，而脾虚则是根本原因。《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝病实脾即补益脾胃，使“脾土不受邪”。盖脾土敦厚，肝木虽旺而弗能克土[7]。

3 恢复肝主疏泄功能为主，和脾胃为辅是治疗基本原则

《难经》载：“气者，人之根本也”，每个脏腑均有气的升降出入运动，如《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”每个脏腑的气机都离不开肝主疏泄功能对于全身气机的协调作用。《素问·举痛论》载：“百病生于气也。”《医学精要》云：“有因火，因寒，因湿，因血，因痰之别，要之无不关乎气”，阐明了“气”的紊乱是一切疾病发生的根本原因，因此，肝主疏泄的功能则显得尤为重要，若肝主疏泄功能失司，导致全身气机升降出入紊乱，则会出现痰湿、瘀血等病理产物，也会出现胁肋胀痛，情志失常等肝脏自身的症状，若影响脾胃，导致气机升降失常，脾不升清，胃不降浊，则会出现腹泻、肠鸣、腹胀、嗳气等脾胃病症状，即《素问·阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”故治疗的重点是调节肝脏气机，恢复肝主疏泄的功能，发挥其对脾胃气机升降的调节作用，使脾胃气机升降有序，且兼以调和脾胃。

在具体用药上，张介眉教授常用四逆散、香苏散调理肝脏气机，使肝气调达，气机调畅，气血调和。香苏散除可外散表寒外，还可调畅全身气机，香附理气解郁，使肝气调达，气机条畅，陈皮理气醒脾，为脾胃宣通之要药；紫苏叶宽中行气，且调血中之气，甘草兼调气血，故香苏散可通调全身气机[8]。在用于调理气机时，张教授常以紫苏梗代替紫苏叶，以加强调气之功。临床若见有明显焦虑、抑郁而致出现脾胃症状的患者，张教授常以疏肝解郁为切入点，以逍遥散为基础方，治疗情志因素所致的各系统疾病，汪昂在《医方集解》中对其方解曰：“肝虚则血病，当归、芍药养血而敛阴……柴胡升阳散热，合芍药以平肝，而使木得条达……疏逆和中，诸证自已，所以有逍遥之名。”该方有平肝调气理血之功，气血冲和则诸证自已，故使人快乐逍遥。《医方论》载该方“于调营扶土之中，用条达肝木、宣通胆气之法，最为解郁之善剂。”现代研究[9]也表明，逍遥散对于抑郁性精神症、焦虑症疗效良好。在具体用药方面，常以竹叶柴胡代替普通柴胡，张教授认为竹叶柴胡乃全草入药，与以根茎入药的柴胡相比，其质轻、其味薄，《素问·阴阳应象大论》载：“味厚则泻，薄则通，气薄则发泄，厚则发热。”气味轻薄的药物具有疏通、发散的功效，故其疏肝之功效更加。在治疗情志病上，薄荷用量较小，仿竹叶柴胡之法，取“木郁达之”之意，其味辛，更具疏通行散之力。若脉弦者，虽不用逍遥散原方，但必用当归、白芍养肝体以助肝用。若有胃脘嘈杂、吐酸者，以清肝为切入点，常加用左金丸，张教授认为该方为胃脘嘈杂之代表方剂，临床用药上，根据肝火亢盛程度调整黄连、吴茱萸配伍比例。若有腹痛则泻，泻后痛减的腹泻患者，常以泻肝为切入点，则以痛泻要方为基础方。临证用药上，若肝强甚者，则重用白芍养血柔肝，脾弱甚者则重用白术健脾燥湿。张教授认为“久病必郁”，若脾胃虚弱日久伴湿阻气滞者，常以香砂六君丸为基础方，木香常用香附代替，香附不但可理气，且兼有疏肝之功效。若腹胀日久者，除用枳实宽中下气外，常用厚朴花代替厚朴，《本草便读》认为，“凡花皆散”花类药为疏肝解郁之佳品[10]。故用厚朴花代替厚朴以加强疏肝之力。临证加减上，如伴有呃逆、嗳气者，加旋覆花、代赭石，仿旋覆代赭汤方义，重镇降逆。伴反酸、烧心者加煅瓦楞、乌贝散制酸。若见大便溏者，加平胃散以燥湿运脾，行气和胃。

4 典型病例

4.1 四逆散合香苏饮治疗胃痞病

喻某，女，63岁。2019年9月27日初诊：诉近3月来凌晨2-4时胃脘部痞塞感，严重时可影响睡眠，无腹痛、反酸等不适，精神、饮食、睡眠尚可，二便调，舌红苔薄白，脉缓稍弦。诊断为：肝木旺盛，肺气失调致脾胃气机升降失常而形成之“胃痞”病，治疗以柔肝调肺，健脾除痞。处方：当归10 g、白芍20 g、杏仁10 g、枳壳10 g、桔梗10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、太子参10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、生甘草10 g，14剂。二诊，诉胃脘部仍有痞塞感，凌晨2～3时发作，余同前述，舌红苔薄白，脉弦。二诊肺气宣降得复，仍有肝旺乘脾，治以疏肝行气除痞。处方：柴胡20 g、白芍10 g、枳实10 g、玫瑰花6 g、合欢花30 g、厚朴花10 g、甘草6 g，14剂。三诊，上症明显好转，舌脉同前。三诊病情减轻，加强疏肝行气加以巩固，在上方基础上加香附10 g、苏梗10 g、陈皮10 g，7剂。后电话随访，胃脘痞塞感无复发。

按：张教授认为，痞满与脾胃升降失司关系最为密切，但患者患病期间曾多次就诊于他处，治疗基本以健脾行气、调畅脾胃气机为主，然疗效均不令人满意。细思患者发病特点为凌晨2-4时，此为丑时、寅时交替之际，为肝与肺所主时段，此时段肝气与肺气最旺，肝旺乘脾，导致脾胃气机失调，肺主一身之气，肺气影响肝主疏泄功能，进而影响脾胃气机。故用桔梗、杏仁一升一降调畅肺气以助肝气调脾胃之气，当归、白芍柔肝养肝，桔梗、枳壳一升一降调畅脾胃气机，肺、肝、脾同调，脉缓为脾胃虚弱的表现，故予以六君子汤健脾除痞。二诊胃痞发作时间为凌晨2-3时，脉弦，此乃肺气宣降得复，肝气独旺乘脾，故用四逆散为基础方，柴胡疏肝解郁以行肝气，枳实行气降逆，开郁散结而畅脾滞，两药相合调肝脾，升降气机。白芍补血养肝，甘草健脾和中，四味相合，肝脾同治，升降并施，脾胃气机升降得复，痞满自除。另加玫瑰花、合欢花加强疏肝的功能，厚朴花不仅有除痞之效，更兼有疏肝之功，可谓标本兼治。三诊，患者病情减轻，疗效显著，应当乘胜追击，故而加用香苏散加强疏肝行气、调畅气机之力。

4.2 痛泻要方合平胃散治疗泄泻病

刘某，女，40岁。2019年6月15日初诊：诉1周来腹泻，一日2～3次，伴腹痛，腹痛即泻，泻后痛减，无腹胀、反酸、烧心、呕吐等不适，饮食欠佳，精神欠佳，睡眠尚可，小便如常，大便如前述，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。诊断为“泄泻”病，证型为肝木克脾，水湿困脾证，治疗以健脾柔肝，祛湿止泻。处方：苍术20 g、白芍10 g、陈皮10 g、防风6 g、厚朴10 g、炙甘草6 g，7剂。二诊：患者诉已无腹泻，精神、饮食均较前好转，舌象同前，脉缓，处方：太子参15 g、炒白术10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、法半夏10 g、陈皮10 g，7剂。

按：患者主诉为腹泻，其特点为腹痛即泻，泻后痛减。《医方考》载：“泻责之脾、痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝强实则痛，脾弱虚则泻，脉弦滑是肝强兼脾湿的表现，故以痛泻药方为基本方，重用苍术，即可补脾土之虚，亦可燥脾土之湿；白芍养血柔肝，配合炙甘草可缓解止痛，陈皮理气燥湿、醒脾和胃，防风辛香，散肝舒脾，升阳胜湿止泻，加厚朴取平胃散之意，全方共奏柔肝健脾祛湿之功。二诊已无腹泻，结合脉象，患者因腹泻而已有脾胃气虚之表现，故用六君子汤补脾胃之气。

4.3 逍遥散治疗顽固性呕吐病

李某，男，21岁。2019年2月13日初诊：家属代诉干呕3年，无反酸，烧心，无腹胀，腹痛等不适，平素性格内向，不欲与人交流，期间多次寻求中医药治疗，效果均不令人满意，神情淡漠，饮食睡眠尚可，二便如常，舌红，苔薄白，脉弦细。诊断为“呕吐”病，证型为肝气郁结，胃气上逆证，治疗以疏肝和胃，降逆止呕。处方：竹叶柴胡30 g、当归10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草6 g、生姜3 g、薄荷6 g、连翘20 g，14剂。二诊：家属代诉干呕次数较前减少，效不更方，上方续进14剂。后间断随访，干呕症状完全消失。

按：初诊时查看患者既往所服中药，大抵以降逆止呕为主，疗效欠佳，就诊时患者低头不语，表情淡漠，四诊合参，考虑该患者干呕与情志相关，故方用逍遥散调理患者情志，重用竹叶柴胡疏肝，白芍柔肝，当归养血活血，白术、茯苓、甘草补脾胃之气，生姜温胃和中，薄荷助柴胡疏肝，全方肝脾同治，疏肝而调情志，情志畅达，则干呕自止。方中重用连翘，《雷公炮制药性解》载：“连翘苦寒，虽泻六经，而心经为最。”心主神明，可调节精神意识思维活动。情志病除与肝相关外，亦与心密不可分。连翘苦寒入心清心，心清则神明清，神明清则情志疏。且连翘还具有止呕功效，我国历代本草及医学专著均无关于连翘止呕的记载。连翘止呕功效首见于日本汉医学家汤本求真编著的《皇汉医学》，书中载：“夫连翘，少阳、阳明、少阴之药，如吐病皆属炎上之火，故用之以泻心火，解肝胆郁热，除脾胃湿热，清利胸膈滞气，则吐乳自止。不啻治小儿吐乳，治大人呕吐及胎前恶阻，应手而有效。”本品味苦能降、性寒能清热泻火，作用于胃，以清胃热而降上逆之胃气，故临床适于胃热或湿热之呕吐，适当配伍可治疗属于胃寒、胃阴不足、脾胃虚弱、食积、湿热痰浊，以及寒热夹杂所致多种呕吐[11]。此处配伍连翘，一者可清心，发挥心主神明的功能；二者可对症止呕，有标本兼顾之妙。