冯国湘教授治疗慢性便秘之经验药对生地-白术

李庆乐，冯国湘

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

慢性便秘是指排便困难和(或)大便质地硬结，大便次数少于3次每周，且病程超过6个月的疾病。经流行病学调查显示，我国慢性便秘发病率为6%左右，且与年龄成正相关，生活方式、饮食习惯、经济、精神等因素均可导致该病的发生。慢性便秘不仅影响患者的生活质量，并给社会造成一定的经济负担。目前西医包括保守治疗和手术治疗，保守治疗以泻剂、鸟苷酸环化酶激动剂、高选择性5羟色胺4受体激动剂治疗为主，副作用较多[1]。中医在治疗慢性便秘上具有独特的优势，通过辨证论治，改善人体体质，不仅安全，且疗效显著。

冯国湘教授从事临床、科研、教学工作30余年，被评为湖南省中医院首届名医，国家优秀中医临床人才，善于运用中医辨证论治思想诊治疾病，在调理各种亚健康状态方面造诣较高。笔者有幸跟师侍诊，现从冯国湘教授治疗慢性便秘之经验药对生地-白术探讨治疗慢性便秘的学术思想，并附医案一则。

1 病因病机

古代医家对于慢性便秘有“便秘”“秘结”“大便难”“大便不通”“脾约”等论述[2]。冯国湘教授认为慢性便秘病位在大肠，与肺、肝、脾、肾等脏相关，与脾肾两脏关系尤为密切，《黄帝内经》曰：“肾主五液，开窍于二阴；大肠、小肠皆属于胃，脾胃主运化、传送。”肾主津液濡润，脾胃主中气的推动，两者共同保证大肠顺利传导糟粕。且慢性便秘多以虚秘居多，以阴虚为主，呈本虚标实之象。正如《伤寒论》将便秘概括为阴虚和阳实，而习惯性便秘多属阴虚[3]。

1.1 从脾论治

冯国湘教授认为慢性便秘与脾的关系密切，《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”脾气虚弱，则大肠传导无力，同时清气无力上升，则浊气无法下降，从而糟粕无法得下，故形成便秘。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，……大便难……”脾主运化水谷精微，输布津液，脾气亏虚，津液不得正常输布，无以润肠，肠燥失养，便秘得生[4]。

1.2 从肾论治

肾主水，藏精，开窍于前后二阴，司二便，冯国湘教授认为肾阴亏虚则肠道失养，糟粕难下，故致便秘。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。”《兰室秘藏·大便燥结门》云：“肾主五液，津液润则大便如常……，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”《黄帝内经》曰：“北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”[5]

2 经验药对生地-白术

《药类法象》云：“生地黄气寒，味苦。凉血补血，补益肾水真阴不足。”《本草发挥》又云：“生地黄入手足少阴、手足厥阴。能益肾水而凉血。”冯国湘教授认为生地黄，性味甘苦凉，具有滋阴生津养血之功效，其能入足少阴肾经，滋肾阴，润肠道，故使大便调和。现代研究表明生地黄提取液具有润肠通便之效[6]。《伤寒论》第174条：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，这是最早使用白术治疗便秘的记载。白术，性温，味苦甘，归脾、胃经，为“健脾益气第一要药”，可通过以下作用治疗便秘[7]：①《本草通玄》云：“白术，补脾胃之要药，更无出其右者；土旺则清气善升使精微上举，浊气善降而糟粕下输。”白术具有补益脾胃、升清降浊之效，促使大肠传导糟粕，便秘得治。②《王旭高·医书六种》记载：“白术生肠胃之津液，大便硬是肠胃之津液干枯，故加白术。”白术促进脾胃运化水谷津微，故使肠道津血得生，蠕润有力，大便得湿润而下，便秘得治。③《本草会编》言：“用白术以除其湿，则气得周流而津液生矣。”《本草崇原》又言：“白术多含脂液，作煎饵，燥而能润，温而能和。”白术燥湿利水，输布津液，从而使肠道得润，糟粕得下，便秘得治。现代研究表明，白术可促进胃肠道蠕动和水液代谢，调节肠道菌群，增加肠液分泌，促进排便，改善便秘，且生白术比炒白术的挥发油含量更多，更能促进胃肠道蠕动[8-13]。

冯国湘教授认为，对于便秘如单从润肠角度入手，而不健脾，只治标不治本，重用生白术健旺脾土，乃治疗之根本。现代研究表明，大剂量白术配伍生地，促进胃肠蠕动疗效显著，且作用缓和，安全性高[14]。冯国湘教授常用生地∶白术=1∶2，也可加大生白术剂量来调节生地白术比例。

3 病案举隅

余某，男，55岁，2020年10月20日初诊。主诉：大便难下2年余。曾自行服用大黄，便秘症状有缓解，但一停药，症状恢复如初，在外院行胃肠镜检查，未发现有明显器质性病变。现大便干燥难下，三日一行，腹部胀满不适，口气较重，口干无口苦，夜寐梦多，纳可，小便正常，舌红，苔少，脉细数。西医诊断：习惯性便秘，中医诊断：便秘，证型：肠燥津亏证。处方：生白术30 g，生地黄15 g，金银花15 g，薄荷6 g，玄参10 g，麦冬10 g，桔梗10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，大腹皮10 g，甘草10 g。7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。嘱患者调整饮食，多饮水，养成按时排便的习惯。

2020年10月27日二诊。大便干结，质地较硬，一日一行，腹胀较前明显减轻，口干无口苦，舌红，苔少，脉细。上方有效，故在原方的基础上加减剂量，再加杏仁，处方：生白术30 g，生地黄15 g，金银花10 g，薄荷6 g，玄参10 g，麦冬10 g，桔梗10 g，柴胡9 g，茯苓15 g，大腹皮10 g，杏仁9 g，甘草6 g。7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。嘱患者多食用粗纤维食物，不适随诊。2月后随访患者大便通畅，色黄质软，一日一行，无明显不适。

按：该患者长期便秘，胃肠津亏燥热，故大便干燥难下、口气较重、口干，大便不通，积于胃肠，故腹部胀满不适，燥热扰神，故夜寐梦多，结合患者舌脉象，正是阴虚火旺之象，故辨证为肠燥津亏证，中医治以润肠泻热，行气通便。方中生白术为君，生地黄为臣，君臣相辅，共奏补肾健脾、润肠通便之效；金银花、薄荷泻胃肠燥热，玄参、麦冬润肠通便，茯苓健脾宁心安神，桔梗、大腹皮、柴胡行气通便，甘草调和诸药。二诊患者症状明显好转，故守方，加杏仁润肠通便，并与桔梗共奏宣通肺气之效，冯国湘教授常强调守方的重要性，如方药奏效，必守其方，切勿朝令夕改。从2月后的随访可看出，该方远期疗效稳定，患者肠道得润，大便自通。

4 结语

冯国湘教授认为慢性便秘以虚秘居多，阴虚为主，多本虚标实，病位在大肠，与脾肾两脏关系尤为密切，应多从脾肾两脏论治。白术治脾，生地治肾，共奏润肠通便之效，且应重用生白术。此外，冯国湘教授强调辨证论治的重要性，应在生地白术主药的基础上，通过辨证论治加用其他中药，这样治疗慢性便秘才会达到最理想的效果。同时应根据患者的体质，给予一定饮食上的建议，嘱患者养成良好的排便习惯，适当运动，促进肠道的蠕动。此病病程较长，病人的心理负担较重，关于此类病人，可加用解郁安神之品，并给予一定的心理疏导。最后，对于慢性便秘的患者，应建议行肠镜检查，排除器质性病变，以免延误病情。