基于“提升法”论治脾不升清型喉源性咳嗽临证思路

李维春，张 莹，肖茂迪，李全鑫*

(1.重庆医科大学附属永川中医院 耳鼻咽喉头颈外科，重庆 402160；2.成都中医药大学，四川 成都 610075；3.重庆医科大学，重庆 400016)

喉源性咳嗽以反复发作或突然咽喉干痒、咳嗽为主要临床表现，临床上咳因喉部而起，呈连续性，或呈痉挛性，少痰或无痰，饮水可解；病程较长，从数月到数年不等，不咳则如常人，咳则难止，病起多见慢性咽喉病史或上呼吸道感染史。笔者临床上常遇住院治疗效果不佳的干咳病人，以咽痒咳嗽为主，甚至连声呛咳，针对这类喉源性咳嗽病人，采用“提升法”中药方治疗每获良效。

1 喉源性咳嗽的中医认识

中医学中认为，喉源性咳嗽属于“咳嗽”“喉痹”等范畴。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，明确了咳嗽不是单一器官疾病，故论治咳嗽时，当审准引起咳嗽的原因所在。金·刘完素认为六淫邪气皆可导致咳嗽，明·张景岳将咳嗽分为外感与内伤，清·程国彭提出咳嗽致病因素有外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等，清·李用粹认为：“风火相旋揖结咽喉而生痒，咽痒则干咳不己”，表明风邪是导致咽痒作咳的重要因素。国医大师干祖望教授基于“喉为肺系”理论，首创“喉源性咳嗽”病名，归纳其特点为“奇痒作咳，不痒不咳”[1]，干教授的论治方法为治疗喉源性咳嗽奠定了基础，其认为喉痒而咳多由风、火、燥等异气犯喉所致[2]，丰富了中医耳鼻喉科学理论。

2 喉源性咳嗽中医病因病机

干祖望教授对喉源性咳嗽的病因病机进行了阐释，认为该病多以邪困肺经、心火独盛、胃火肾虚、津液亏损、脾衰土弱五大原因为主[1]。此后涌现出不少医家对喉源性咳嗽的病因病机的认识：张勉等[3]认为喉源性咳嗽以风邪犯肺、脾虚痰浊、阴虚火旺、卫表不固为主；贺春辉[4]认为喉源性咳嗽以风邪犯肺、卫表不固、禀质过敏、脾虚痰浊、阴虚火旺为主；崔红生[5]认为喉源性咳嗽以肺阴亏虚、肝气郁结为主；庄振裕等[6]认为喉源性咳嗽病因主要以痰热蕴结、风火内郁、痰瘀阻结、阴虚内热为主；王新华等[7]认为喉源性咳嗽可用肃肺、宣肺、补虚、利咽、通窍、祛风、活血、外治八法治疗。久治不愈的喉源性咳嗽患者，其舌脉多见舌淡红，苔薄白腻，脉滑或缓，同时伴有大便黏腻、思虑过度引起入睡困难等症状。由此推断出重庆地区喉源性咳嗽大抵以脾不升清、清窍失养、喉关不利则咳为主要病机，若湿邪不宣，无力气化，邪留不散，还会出现患者但咳而无其他不适，苔白腻的情况。此外久病不愈者，多有虚实夹杂的情况，遇风则痒，遇热则痛，遇湿多痰。故笔者认为，湿度大的川渝地区，加之越发快节奏的生活方式，以及不断被污染的环境，脾胃不和、脾不升清的病机越发突显。笔者发现，喉源性咳嗽以痒咳为主，但就川渝地区环境气候而言，仍有少部分患者因咽喉起病，发为喉咳，但无明显咽喉痒感，参照“提升法”佐以宣湿祛邪、助以气化，仍可收效。

3 临证方药

笔者自创“提升法”，其理论来源于干教授治疗日久无明显辨证的耳鸣耳聋的“冲击法”，多用升提之品如柴胡、升麻、葛根、蔓荆子等[8]。临床实践发现，重庆地区因喉病引起的久治不愈的干咳，多有脾胃不和、脾不升清的特点，症见干咳为主，伴或不伴喉痒，连声呛咳，咳则难止，甚者呛咳后干哕，舌淡红，苔薄白腻，脉滑或缓。结合“脾主升清”“脾升胃降”以及“脾主运化”的理论特点，笔者自拟“提升法”，方药以柴胡、升麻、葛根、枳实、槟榔、白术、陈皮为基础药物，酌情加以利咽药，如口渴加青果，见痰加射干，肝脾不和加木蝴蝶等。其理在于久治不愈的患者多以脾胃不和的症状为主。《素问·太阴阳明论》云：“足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络噫”，概因脾胃不和，不能升清，又有湿浊内困，循经阻于喉关，遇风则痒，遇热则通，湿困则见痰；故以柴胡、升麻、葛根升举脾胃阳气，意取补中益气之法，又有枳实、槟榔，一则破气，一则下气，使腑气下出，五药合用则可疏整脾胃升降之气，使清阳得升、浊阴得下，又有白术行气、陈皮理气，可使中焦运化循环往复，周而复始。若见风邪盛而痒，加荆芥、防风、藁本、刺蒺藜之类；热邪袭而痛，加银翘之属；湿邪不宣而见异物不适感，加菖蒲、紫苏、丝瓜络之流。

4 典型病案

患者某某，女，46岁，2020年1月27日来诊，诉“咽喉不适伴咳嗽2月余”。患者2个月前因受凉后自觉咽喉部疼痛，口干，无咳嗽，舌红，苔薄白，脉浮缓，于我处就诊过1次，予以“桂枝汤加减”佐以清理咽喉中药治疗后，患者自觉咽喉部疼痛及口干明显缓解，随即出现咽喉干，伴轻微咳嗽，少痰，稍头晕、乏力，无咽喉疼痛。查体：舌腭弓近悬雍垂处可见暗红色瘀血区，扁桃体未见肿大，咽后壁色暗红未见淋巴滤泡增生；舌红，苔薄白腻，脉缓。辅助检查：胸部CT提示肺部未见明显异常。过敏原检查示：粉尘(+)，鸡蛋黄(+)。患者平素性格平和，作息规律，纳眠可，二便调。患者1年前冬季出现过类似情况，即受凉后先出现咽喉疼痛，经治疗后疼痛消失，转为咽喉不适伴干咳，自行于当地医院就诊，予以抗感染、镇咳、舒张支气管等对症治疗，症状无明显缓解。现患者来我处就诊，住院治疗，予以对症治疗效果不佳，西医诊断为过敏性咳嗽，中医诊断为喉源性咳嗽，证属脾不升清，治当升清降浊、健脾利咽，拟“提升法”加减，处方：柴胡10 g，升麻10 g，葛根10 g，枳实12 g，槟榔10 g，白术15 g，石菖蒲15 g，木蝴蝶15 g，桔梗12 g，青果15 g，射干15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，300 mL，分早中晚3次饭后温服。

二诊(2020年2月3日)：患者诉干咳症状缓解，活动或接触刺激性气体后干咳加重，无喉痒，舌红，苔薄白而腻，脉缓，查体：舌腭弓近悬雍垂处可见暗红色瘀血区。故原方去射干、槟榔，加地龙6 g，荆芥10 g，防风10 g，桃仁10 g，红花10 g，7剂，每日1剂，300 mL，分早中晚3次饭后温服。

三诊(2020年2月10日)：患者诉咽喉不利，干咳以一日显一日瘥交替出现，稍遇天气变化则干咳加重，舌红，苔薄白而干，脉缓。查体：舌腭弓近悬雍垂处可见暗红色瘀血区。故在前方基础上加天花粉6 g，麦冬10 g，女贞子15 g，紫草15 g，墨旱莲15 g，7剂，每日1剂，300 mL，分早中晚3次饭后温服。

四诊(2020年2月17日)：患者诉干咳减轻，咽喉不适，适逢降温则干咳，回暖则不咳，舌红，苔薄白腻，脉细。查体：舌腭弓近悬雍垂处暗红色瘀血区较前缩小。故在前方基础上加柴胡12 g，乌梅12 g，五味子10 g，防风12 g，生姜10 g，7剂，每日1剂，300 mL，分早中晚3次饭后温服。

2020年5月底，患者诉3月起干咳明显好转，疫情期间在家休养，全国返工潮后，遵我处建议于海南省修养，未再发病。

按：本案患者平素体虚，有反复外感及肺、喉病史，形体中等，肤白，年龄46岁，恰逢月经量渐少，周期始紊乱，《内经》曰：“六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”故考虑患者正处于正气不足、抵御外邪不及的生命状态，又有过敏史，就病机而言，考虑正气不足，外邪久犯，疏泄失常，经络不通，结于咽喉则咽喉不适伴干咳。素体不足，脾不升清，清窍不利，则头晕、乏力。故用“提升法”用药，使脾胃升降有序，佐以利咽之品，病情好转。随后诊疗中，咽部黏膜处有暗红色斑块，提示咽喉经络不通，瘀血停聚，阴血不足，一方面需考虑活血化瘀通络，另一方面《伤寒论》曰：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”没有表征且舌腭弓或者咽喉壁有暗红色，伴见咽喉疼痛者，当考虑少阴虚火灼络，可在桔梗汤基础上视情况予以活血化瘀或养阴血之药物。三诊及四诊中患者出现病症及病瘥交替，或气温不变则愈的情况，提示患者正气不足，正邪相争，邪气留恋，又有体质禀赋异常，故佐以截敏汤化裁以扶正脱敏。关于喉源性咳嗽，笔者认为，任何原因刺激咽喉部导致的咳嗽都可纳入本病范围，临床上以咽喉部干痒或干涩为主，伴有咳嗽，或干、痒明显时咳嗽，多由外感引起，一般起病急，病程长，然祛除病因之后，由于患者禀赋不同，生活环境及情志不同，会出现长时间的反复干咳，表现出一种余邪未尽之征象。因外感引起的喉源性咳嗽，干祖望教授认为：“浮邪外感，不宣而遏，只有网开一面，疏而散之。”笔者认为若因外邪初犯引起的喉干咳嗽，祛风解表应该是治疗的前提，并且祛风利窍应当贯穿治疗全程。若此法治疗时间较长，用风药时间比较久，多有伤津之弊，故喉咳治疗一段时间后，部分患者会出现舌苔白腻而干的情况，这是因为机体水液代谢失常则苔腻，热邪不重则色白，伤津则舌干的原因。治疗时应酌情考虑加上生津药如麦冬、天冬、生地、沙参之类。本案患者亦有过敏史，治当脱敏敛肺，但余邪未尽，又有瘀血，不可敛而不散，应当宣敛结合，宣多于敛。此外，调理气机通畅也很重要，经络气机通畅，有助于咽喉通利，概咽喉为经络循行之冲要，是气机升降必过之所，十二正经皆与喉有关联，宜通利不宜滞涩，故常常需要在利咽的基础上调畅气机。

5 结语

在治疗脾不升清型喉源性咳嗽时，应当调畅脾胃，做到升清降浊，喉关通利，同时应积极处理各种刺激咽喉引起咳嗽的原因，祛风利窍应当贯穿全程，必要时在培本固原的基础上需留意调畅气机兼顾脱敏。