“土枢四象，一气周流”在针灸治疗月经病中的临床意义探析

2021-12-02黄良鑫罗亚男赵征宇

亚太传统医药 2021年10期

黄良鑫，罗亚男，赵征宇*

(1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.三峡大学，湖北宜昌 443300)

黄元御尊古崇圣，精研经典，一生著述颇丰，现有传世医书12部，其在《四圣心源》中提出“土枢四象，一气周流”的学术思想，对后世影响深远。黄元御业医数十载，以方脉济世，一生未操针灸，其学说亦鲜用于针灸。本研究拟从“土枢四象，一气周流”思想的基本认识着眼，分析月经病的病因病机，探讨针灸的调气机理，并验之于临床，以期为针灸治疗月经病提供新思路。

1 “土枢四象，一气周流”学术思想概述

《四圣心源》曰：“土分脾胃，中气所在，中气左旋，即是脾，向右旋转，则为胃。脾气主升，阴升而化阳，故阳升于左，则为温，为肝；升于上，则为火，为心。胃气主降，阳降而化阴，故阴降于右，则为凉，为肺；降于下，则为寒，为肾。肝为木、心属火、肺为金、肾属水，即人之五行。”黄元御认为脏腑是土气升降、周流在不同位置时所属的名称。脾胃的阴阳升降形成五行，而五行之中，各有阴阳，阴生五脏、阳生六腑，故各脏腑生成全靠中土之气的升降周行，故“一气”的根本是脾胃阴阳上下环抱，互根互用，不可孤立而存[1]。而“一气”指的是人体内浑然一体的脾胃之气，中气升降功能决定着 “一气周流”的正常与否。黄元御认为“脾升则水木亦升，故肝肾不郁，胃降则火金亦降，故心肺不滞，火降则下水不寒，水升则上火不热，常人下温而上清，因中气善运也”，相反“中气衰则水下寒而生精病，火上炎则生神病，木郁而为血病，金滞而为气病”[2]。由此构建了“土枢四象，一气周流”的生理结构模型，阐述了人体“一气”如环无端、周流不息的运行状态。

2 “土枢四象，一气周流”思想与针灸调气学说的关系

针灸是通过对人体特定部分(腧穴)的不同刺激以“调节经气，激发正气”，从而达到防治疾病的目的。针灸治病，气调而止[3]，《灵枢·终始》有云：“凡刺之道，气调而止。”《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”故针灸治病，关键在于调气，补虚泻实，以平为期，气调而止，方可治病。“胃之所出气血者，经遂也。经遂者，五脏六腑之大络也”，说明脾胃在经络中的重要性。如东垣针法是在承《内》《难》经旨的基础上，结合社会环境及临床实践而自创的一种针法，将脾胃学说寓于其中，特别强调补中气以养元气，调整逆乱之气机以平五脏之气乱[4]。黄元御崇土，治病首在中气，中气衰则百病由生。

周身经脉周而复始，如环无端。手三阴经从胸走手，手三阳从手走头，足三阳从头走足，足三阴从足走胸腹，而手太阴肺经起于中焦脾胃，形成了“土枢四象，一气周流”的格局。四肢又各有相表里络属，任督二脉前后分治，阴经升，阳经降，实现了“一气周流”。左路主升、右路主降，周炜等[5]基于经典理论及经络气血流注方向并结合临床实践提出左阴右阳、左升右降的调整经络的针刺方法，认为针灸之法应顺应“左阴右阳”之气，即取左侧阴经及右侧阳经调之。许多医者在针灸临床治疗时发现，同一穴位两侧的功效不尽相同，如兰辛键等[6]临床观察发现针刺右侧胆经穴位比左侧胆经穴位治疗慢性胆囊炎效果好。另外，针灸辨证取穴方法中的同名经取穴、表里经取穴，亦可理解为“同气相求”的具体运用。黄元御运用“六气解”理论阐明其中的奥秘，使针灸临床应用更具针对性。以咳嗽为例，内伤可大致分为湿咳和燥咳，湿咳即是手太阴肺从化于足太阴脾，取穴就以手足太阴经为主，即同名经取穴；燥咳也就是手太阴肺中见燥金，此时取穴就以手太阴肺经和手阳明大肠经为主，即表里经取穴[7]。还有目前针灸临床频繁使用的大接经针法，主要用于治疗中风偏瘫类疾病[8]。彭静山教授对于临床针灸多次治疗而不效的患者，也使用该方法，疗效显著。一气周流，如环无端，是为常态，周流不全，则为病态。结合《标幽赋》中关于巨刺与缪刺的叙述：“交经缪刺，左有病而右畔取；泻络远针，头有病而脚上针。”故可上病取下、下病取上，左病取右、右病取左。综上所述，传统针灸调气治病中的经典基础理论都与“土枢四象，一气周流”思想不谋而合，为指导针灸临床提供了理论支撑。

3 从“土枢四象，一气周流”思想探讨月经病的病因病机

月经病是妇科临床常见病、多发病，以月经的量、色、质、期发生异常，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为主要特点的疾病[9]。若治疗不当或不及时，可继发闭经、卵巢储备下降、不孕等，是严重影响女性身心健康的疾病。按照“土枢四象，一气周流”思想，肺金主收敛，肝木主疏泄，一左一右，协助中焦斡旋及升降，两者相互拮抗相互制约，共同维持着中气升降出入的一气周流平衡，周流顺畅，则百病不生；如若金敛而木不能疏泄，则过期不来，即月经后期或者月经量少；如若木疏而金不能敛，则先期而至，即月经先期或者月经量多。当然收敛之极，乃断绝而不行出现闭经；疏泄之甚，则崩漏而不止。经行腹痛，乃肝气郁塞而刑脾也；经水色暗有块，也因木气郁塞之故。其原因总由土湿水寒，脾湿而肝陷，肝气郁陷，不得发扬，气越郁而越欲泄。肝欲泄则肺敛之，故阻塞而不利，肺欲敛而肝泄之，故淋漓而不止。虽有木郁生热之象，殊不知根本原因在于水土之寒湿。所以调经养血之法，首以崇阳为主[2]。经水之源，生于脾胃，脾阳左转，温升而生营血。血藏于肝而总统于冲任，阴中有阳，生意沛然，是以经脉调畅，盈缩按时，月满而来，月亏而止。

4 按“土枢四象，一气周流”理论针灸治疗月经病

4.1 补脾胃以升降有序

冲脉为“十二经之海”“五脏六腑之海”和“血海”；任脉为“阴脉之海”，“主胞胎”；督脉为“阳脉之海”。任督冲三脉同起于胞中，出于会阴，而又有“冲任隶于阳明”之说，脾胃互为表里，足太阴脾经、足阳明胃经通于任督冲三脉，总贯于一身之阴阳，故任督冲三脉以脾胃经为物质基础与胞宫相联系，共司女子月事。脾胃为气血生化之源，后天之本，腐熟水谷依胃受纳，水谷精微赖脾运化，是以阳明多气多血，经气充足，则冲脉旺盛、血海满盈，共为女子经、孕提供物质；又中焦脾胃为气机枢纽，脾主升清，胃主降浊，二者相互协调，维持升降平衡，使出入有序，五脏六腑纳运相得，气机升降相因，阴阳燥湿相济，维持人体动态平衡，使得任督冲三脉得固[10]。脾胃虚弱，气血生化无源，则会出现月经量少，月经延期不至；中气衰败，气机升降异常，清不升，浊不降，导致痰湿、瘀血体内聚集，阻塞经血运行通道，经水亦会量少而推迟，颜色变暗。脾主统血，脾不统血，则月经提前而来，经水不断，点滴而出，久而不净。故妇人月经病的病因病机主要为脾胃内伤，导致心气不足，气虚生阴火；另一方面气虚失其固摄之职；脾胃化源不足，则阴精亏虚，相火妄行，煎熬阴液，故妇人经水才出现诸多不利[11]。“补脾胃”在临床治疗月经病时也体现了“治其本，以胃为先”的学术思想。针灸取穴主要以足太阴、阳明经为主，根据中焦斡旋之理，在腹部对称取穴，四肢因阴升而阳降，左路升发，右路敛降，故左侧取穴偏于升，右侧偏于降。足太阴主升，故以取左为主；同理，足阳明主降，宜取右为主。

4.2 调肝肺使一气贯通

肝木主升发，通于春；肺金主敛降，通于秋。《临证指南》曰：“人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升。”正如黄元御所说，肝肺一左一右相互协调，协助中焦枢纽维持人体气机升降平衡。叶天士指出：“女子以肝为先天”，说明肝对于女子的生理功能有重要作用。肝主藏血，指肝脏具有储藏血液和调节血量功能之意，为胞宫的正常行经提供了物质基础。肺主气，主宣发肃降，一身之气皆肺所主。肺主治节，“治”乃治理调节，“节”是节律、周期之意。肺的宣发肃降为气血的运行提供动力，参与了节律性月经的调控。肺主宣发肃降，主气司呼吸、通调水道，如雾露之溉，下达精微于胞宫，调畅月经的疏泄，与妇人月经病有着紧密联系[12]。肝木在左路升发，肺金在右路敛降，一左一右、一气一血、一阳一阴、一升一降，维持着全身的一气周流畅通无阻[13]，如此则月事如常。左肝右肺本是言生理特性，非解剖之脏，生理上体现“左升右降”气机升降功能，病理上又相互牵连、相互为病，故肝肺两脏需统而调之[14]。针灸临床取穴主要以足厥阴与手太阴经为主，肝升于左路，故以取左侧肝经穴位为主；因左路阴升为阳，右路阳降为阴，故经气从左路运行至上端后，左上肢不再取阴经穴，而选择左上肢的阳经穴，增添阳气，促进经气运行，转向右侧至右上端，右路阳降为阴，为使经气更顺畅向下运行，右上肢选择阴经穴，补充阴气，向下引导。而且在双上肢不上举情况下，上肢阳经是向上运行，阴经向下运行，与下肢运行方向相反；而肺降于右路，故取右上肢肺经为主。

4.3 补肾阳助周流顺畅

肾中含元阴元阳，其与他脏不同，肾之元阴，乃一身阴液之源；肾之元阳，乃一身阳气之根。而疾病的发生，乃阴阳不平衡；故治病之理，以调节阴阳为本。而肾为阴阳之根本，肾水不足，则水不涵木；左路肝木升发太过，则月经先期而至，量多不止；若元阳不足，轴枢发动无力，无以助脾阳，脾不升清，肝气郁滞，一气阻断，周流不畅，不升则无降，因而出现月经周期、量、色、质的异常。因阴升为阳，阳降化阴，阴阳在一气周流过程中相互转换，结合黄元御的理论，左路升发之源全凭肾阳，故在临床月经病的诊疗过程中，应以突出肾阳为根本之理。如此全身经气在中焦斡旋之下才能“一气周流”，则月经自调。肾主生殖而藏精，为天癸之源，冲任之本，《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，月经的产生和调节以肾为主导，故调经以补肾为首要治法[15]。针灸临床取穴以足少阴经为主，因肾阳由左路升发，肾为少阴，故以左侧肾经穴位为主。

5 病案举隅

月经量少案：某女患者，就诊于2019年10月9日，主诉：月经量少6+月。患者6+月前无明显诱因出现月经量少，色暗，有血块，行经腹部隐痛，易怒，少寐多梦，大便溏薄，小便正常，舌淡苔白，舌下脉络青紫，左脉沉弦，寸脉尤甚，右脉细；辨证：肝郁脾虚。针灸处方：中脘、建里、天枢(双)、气海、大肠俞(双)；太冲(左)、太溪(左)、三阴交(左)及合谷(左)；内关(右)、列缺(右)、足三里(右)。毫针平补平泻，仰卧位留针20 min，俯卧位留针10 min。每周治疗2～3次，针刺治疗2月后，症状缓解，月经量较前显著增多，经色变红，血块减少，左寸沉弦改善。

按：患者月经量少，色暗，伴有痛经，易怒，梦多再加上大便不成形，诊断为肝郁脾虚型月经量少。根据黄元御理论，脾阳虚衰，左路生发不足，肝气郁滞，肝血储藏不够，女子以肝为用，故月经量少、色暗有血块，可取中脘、建里、两天枢、气海顾护中焦，温脾暖肾；取左侧下肢足三阴经之太冲、三阴交、太溪，同调肝脾肾三脏。既补脾肾之阳，又可畅达肝气，两者协同助左路之升发。阴升阳降，脾本主升清，脾阳升发，肝血得以收藏，瘀血得以消散。阴升上端则为阳，故上肢取阳经合谷穴，阳降下端则为阴，同理右侧上肢取手太阴经列缺、手厥阴经之内关穴；下肢取足阳明的足三里穴，升中有降，欲升先降。列缺任脉行于肺系，任主胞胎；内关为八脉交会穴，主治胃心胸相关疾患。如此则左路生发有力，肝气得疏，肝血得藏，月经适时而至，适量而行，适色而现。