改良闭合复位张力带固定术治疗横行髌骨骨折的临床疗效

赵锦伟，张钟元，江和训，王凤，鞠昌军，高广凌

(山东省文登整骨医院骨关节科，山东 威海 264400)

髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折之一，其中横行髌骨骨折是最常见的类型，约占髌骨骨折的34%，且大多数伴有移位并累及关节面，常需要手术干预[1]。采用常规闭合复位张力带固定术，常发生术中捆绑钢丝困难，钢丝易折弯、扭曲导致钢丝断裂，钢丝位置不佳，软组织激惹，术后钢丝位置移动甚至脱落失效等问题，影响患者术后功能恢复[2-3]。本研究纳入2016年10月至2018年10月我院分别采用常规和改良闭合复位张力带固定术治疗横行髌骨骨折63例患者，比较两者临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)经影像学检查及查体确诊为横行髌骨骨折的患者；(2)同意完成治疗者；(3)完成随访者。排除标准：(1)病理性骨折或合并膝关节其他部位骨折患者；(2)既往有严重髌股关节炎病史及髌骨骨折病史；(3)陈旧髌骨骨折或开放性髌骨骨折。根据手术方式分组，患者均知情同意。

共纳入63例患者。对照组31例，采用常规闭合复位张力带固定术，男17例，女14例；年龄19～66岁，平均(38.5±13.6)岁；左侧10例，右侧21例；受伤至手术时间1～8 d，平均(4.1±2.1)d。致伤原因：摔伤17例，运动伤7例，交通事故伤7例。改良组32例，采用改良闭合复位张力带固定术，男16例，女16例，年龄20～65岁，平均(40.9±17.2)岁；左侧11例，右侧21例；受伤至手术时间为2～7 d，平均(4.0±1.7)d；致伤原因：摔伤18例，运动伤9例，交通事故伤5例。两组患者性别、年龄、损伤侧别、致伤原因以及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。入院检查：患膝肿胀，压痛，存在骨擦音及骨擦感，膝关节活动受限。常规摄膝关节正侧位X线片提示为横行髌骨骨折。

1.2 手术方法 手术均由同一组医师完成，采用股神经联合坐骨神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢足跟垫高，过伸膝关节，用双手经皮将髌骨骨折端向中心推挤将骨折远、近端对合，屈曲膝关节使关节面恢复平整。两把点状复位钳经皮跨骨折线夹持髌骨远、近端以暂时稳定骨折端，C臂机透视证实复位满意后，分别由髌骨远端中内1/3及中外1/3向近端纵行穿入2枚直径2 mm的克氏针固定骨折，克氏针相互平行或交叉均可，平行于关节面，尖端穿出近端骨皮质约0.5 cm。

对照组以18号硬膜外穿刺针自髌骨外下方为起点，将钢丝横行穿过髌骨下极的髌腱，然后斜跨髌骨表面于髌前软组织内将钢丝引导至外上方，同理横行穿过股四头肌在髌骨的止点，最后于髌前斜行引导钢丝回到起点处，确保钢丝均绕过克氏针的尖端及尾端，完成“8”字钢丝张力带固定，剪除多余钢丝并折断克氏针尾部，术中再次透视内固定可靠后，针尾折弯旋转180°后埋入皮下，再次消毒，包扎针眼[4-6](见图1)。

改良组大部分步骤同对照组，改良组改良的步骤为在引导钢丝斜跨髌骨表面时，于髌骨中央增加1个引导孔，将原步骤分为2步完成，减少每次引导钢丝的行程，增加钢丝与髌骨表面直接接触的长度，减少对软组织的卡压。术中屈曲膝关节至正常角度(见图2)。

图1 对照组手术方式示意图 图2 改良组手术方式示意图

1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规消肿、止痛、抗凝等对症治疗，术后24 h内常规使用抗生素，24 h内切口换药并摄X线片复查骨折对位及固定情况。术后麻醉消退后立即开始在充足镇痛下行膝关节屈伸锻炼；确保X线片无异常、彩超检查无下肢深静脉血栓后，扶拐并支具保护下部分负重行走，待股四头肌肌力恢复后可完全负重行走。

1.4 评价指标 记录两组患者手术时间及并发症发生情况，X线片复查观察骨折愈合情况，并记录骨折愈合时间。于术后第3、6、12个月采用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分评价膝关节功能，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价疼痛情况。

2 结 果

两组患者均获随访，随访时间13～18个月，平均(15.5±1.5)个月。术后两组切口均1期愈合，均顺利骨性愈合，均未出现骨不连、感染和内固定松动断裂等并发症。改良组手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3、6、12个月，改良组HSS膝关节评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3、6、12个月，改良组VAS均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

典型病例为一43岁男性患者，“左膝摔伤7 h后”入院，诊断为髌骨横行骨折，股神经+坐骨神经阻滞麻醉下采用改良闭合复位张力带固定术治疗，术后骨折及内固定位置好。手术前后影像学资料见图3～4。

表1 两组手术时长、骨折愈合时间、术后VAS和HSS评分比较

图3 术前X线片示髌骨横行骨折 图4 术后X线片示骨折愈合，内固定位置好

3 讨 论

髌骨作为全身最大的籽骨，其形态完整性及关节面平整性对于髌股关节功能的发挥至关重要。髌骨骨折属于关节内骨折，约占全身骨折的1%，横行骨折占髌骨骨折发病率的34%，其常伴关节面损伤、骨折移位、伸膝装置损伤等[1，4，6]，如不及时正确地处理，易出现创伤性关节炎，膝关节僵硬，膝关节疼痛，伸膝无力等并发症，严重影响患者的生活质量[1-3]。

尽管相关文献建议，对骨折分离移位小于2 mm且关节面未见明显台阶的横行髌骨骨折给予保守治疗[7-9]。但保守治疗不仅需要长期固定膝关节，导致膝关节功能受影响，而且固定过程中可能发生骨折移位及骨折端微动，最终导致畸形愈合或不愈合，所以对于横行髌骨骨折我们均建议手术治疗并且术后早期开始功能锻炼。手术治疗的目的在于重建关节面，牢固固定骨折端，实现膝关节早期功能锻炼[3]。近年来，随着手术技术及器械的发展，微创手术因其切口小、对骨折血运干扰少及软组织激惹少等优点在治疗横行髌骨的术式中逐渐占据主导地位，这与我们的手术理念相同。有学者采用经皮空心螺钉内固定治疗髌骨横行骨折，效果满意；小创口微创Cable-pin系统治疗髌骨横行骨折亦获得良好疗效，但该方法只可以固定较大骨折块；关节镜辅助髌骨骨折微创复位固定可以直视下观察关节内损伤情况并辅助髌骨骨折复位固定，能够保证髌骨关节面平整，但手术要求高，过程复杂，手术时间较长[4-5，10-11]。目前克氏针张力带固定仍是主要的手术方式，临床应用广泛[4-6，10-13]，但其缺点也较明显，这些缺点启发我们改良相关手术技术。

闭合复位克氏针张力带固定是通过平行克氏针及钢丝“8”字固定，将屈膝时的张应力转化成骨折端的压应力来实现骨折端稳定。但在引导钢丝过程中，因硬膜外针及钢丝行程长且无法直视下操作，易出现操作不便、内固定位置不佳、软组织卡压、激惹髌骨表面皮肤及软组织、钢丝松脱失效等问题[2-3，7，14-16]。我们对其进行改良，于髌骨中央增加1个引导孔，将原步骤分成两步，即把穿行于髌骨表面的钢丝于中央引导孔引出后，确定好位置及穿行深度后再次于引导孔穿入完成整个引导过程。该术式的优点主要包括：(1)操作简便，降低构建张力带固定的难度，低年资医师即可完成，通过本研究数据可见，改良组手术时间较对照组明显减少，差异有统计学意义(P=0.012)，即改良术式大大减少了手术时间；(2)缩短了钢丝的行程，使钢丝的路线更准确，减少术中调整及透视次数；(3)钢丝穿行的深度更易把握，钢丝更贴近髌骨骨面，减少力矩，使应力更好传递至髌骨，更加符合张力带固定的生物力学原理，有利于骨折愈合[16]；(4)减少钢丝对软组织卡压，降低软组织激惹的概率，本研究数据可见改良组术后第3、6、12个月的VAS及HSS评分都优于对照组，提示该改良手术技术可以更好地减少术后疼痛，促进膝关节功能恢复。

尽管采用改良闭合复位张力带固定术治疗髌骨横行骨折具有较好的临床疗效，但其不足之处亦需要引起重视：(1)不能直视下显露骨折断端，因而无法彻底清理嵌插在骨折断端的血肿及软组织，对骨折复位有一定影响；(2)无法同时修复撕裂的伸膝装置；(3)本技术适应证较窄，目前局限于治疗闭合性新鲜横行髌骨骨折；(4)采用回顾性研究，资料有限，样本量偏少，易产生选择偏倚；(5)目前虽然短期临床效果肯定，缺乏长期随访观察；(6)该技术理论体系及操作规范流程尚需要进一步明确，并且缺少相关生物力学试验结果支持，目前前瞻性随机对照研究及相关生物力学分析研究正在进行中。

综上所述，与常规闭合复位张力带固定术相比，改良闭合复位张力带固定术治疗横行髌骨骨折，能够缩短手术时间，降低手术难度，在不影响骨折愈合情况下，更好地改善膝关节功能及减少术后疼痛，为治疗髌骨横行骨折提供了一种新的方式。