关节镜下治疗腘窝囊肿的研究进展

李浩，王浩浩，李亚坤，张民

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

腘窝囊肿(Baker’s囊肿)是常见的膝关节周围囊性病变，最常发生于腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊[1]。1968年Baker最先描述其病因为腘窝部滑液滞留在滑囊中扩张所致，同时称腘窝囊肿不是单独存在的，其发生与膝关节内部的病变有着密切的关系[2]。也就是说，腘窝囊肿有可能只是一个表现，原发病灶往往位于关节内部。另外，相关的研究中已经证实在滑囊和关节腔之间存在着一个单向流通的瓣膜机制[3-4]，这个瓣膜起到了阻止滑囊中液体返流回关节腔的作用，最终造成了局部液体的积聚。目前大多数学者都认为是关节内病理和单向瓣膜机制在腘窝囊肿的发病中发挥了很大的作用[5-7]。

过去对于有症状且保守无效的腘窝囊肿往往采取后路开放性切除术，但相关报道已经指出该术式复发率很高[8-9]，其中一个很重要的原因是导致囊肿持续的关节内病变没有得到解决[10]。近年来，随着关节镜技术的成熟和发展，微创化治疗代替开放手术成功治愈腘窝囊肿的报道屡见不鲜，并逐步演变出多种术式。本综述的目的是回顾相关文献并对关节镜下治疗腘窝囊肿的方法做一总结，对几个已经存在争议的话题进行讨论，以期对临床工作者提供一定借鉴意义。

1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMBASE、Webofscience、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学数据库(CBM)和万方数据库(Wanfang Data)，查找关节镜治疗腘窝囊肿的临床相关研究。中文检索词：“关节镜”、“关节镜手术”、“关节镜治疗”、“腘窝囊肿”、“贝克囊肿”、“Baker囊肿”。英文检索词：“popliteal cyst”、“Arthroscopes”。根据各个数据库检索特点采取主题词结合自由词的策略进行检索，并手动检索了纳入文章的参考文献。限定时间为至2020年6月。设定文献的纳入标准：(1)已发表的期刊论文；(2)文章研究内容为关节镜下微创治疗腘窝囊肿。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)无法获取全文；(3)质量较低的文章。共检索相关文献683篇，其中中文文献506篇，英文文献174篇，其他语种文献3篇。应用EndNote软件进行查重，并依据纳入及排除标准进行文献筛选，共排除文献644篇，最终纳入39篇，其中包括中文文献6篇，英文文献33篇(见图1)。

图1 文献筛选流程图

2 病理机制

腘窝囊肿普遍被认为是在关节内病理和单向流通瓣膜机制的联合作用下产生的。关节内存在的病理相当于一个原发病灶，源源不断地产生滑液，这是囊肿产生和持续的直接原因[11]。所以在成人中最多见的是继发性腘窝囊肿[12]，往往伴随着关节内病理表现，比如骨软骨损伤、半月板损伤、滑膜炎、游离体等。Johnson等[13]描述了腘窝囊肿患者中不同类型关节内病变的发生率，其中骨关节炎为81%，内侧半月板撕裂为68%，游离体为38%，水肿为35%，髌股关节软骨损伤为30%。Sansone等[14]认为内侧半月板损伤是腘窝囊肿形成的关键，在他们的研究中84%～90%的腘窝囊肿患者存在内侧半月板病变。腘窝囊肿产生另一个很重要的因素是腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊和关节腔之间存在交通瓣膜连接。据报道，成年人中腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊与膝关节之间就存在有交通机制，然而这个交通机制的发生率在各

项研究中报道不完全一致。其中尸体解剖中报告为30%～50%，开放手术中报告为55%，膝关节镜检查中报告为37%，膝关节造影中报告为50%[15]。Calvisi[16]的研究也证实了瓣膜机制的存在，他评估了它与腘窝囊肿的关系，并进一步对这个解剖结构进行了详细分类。正是这个瓣膜机制的存在，导致了后内侧关节囊和腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊之间的持续单向流通[17]。关于瓣膜机制的形成来源，目前说法不一，Sansone等[14]认为内侧半月板后角撕裂可作为膝关节腔与腘窝囊肿之间的瓣膜机制。Takahashi等[18]通过对后内侧间室的观察，发现内侧半月板后角与腘窝囊肿和膝关节腔之间的交通口相距较远，故认为内侧半月板后角撕裂不可能作为瓣膜机制，同时他们观察到后内侧囊存在“裂隙状结构”可以起到瓣膜机制的作用。无论如何，这个瓣膜机构会产生类似“阀门样”单向流动的作用，即滑液只能从关节腔流向滑囊内，而不会返过来流动，这就导致了滑囊内液体的积聚。另外，膝关节屈伸活动会对瓣膜结构产生一定影响[19]，具体来讲，当膝关节屈曲位时，腓肠肌内侧头和半膜肌之间接触松弛造成瓣膜口的开放，此时允许滑液的流动；而当膝关节伸直位时，两肌腱之间接触紧密造成瓣膜口的关闭，此时滑液不再流动。

3 临床表现

成人中腘窝囊肿大多数为继发性的，典型的临床表现为腘窝部肿块或肿胀感[12]。发病初期可能仅有长时间行走后腘窝处不适、乏力及酸胀感，不影响膝关节的正常功能；当囊肿增大到一定程度时，会逐渐出现膝关节后侧或后内侧疼痛、憋涨及关节僵硬感；当囊肿继续增大，患者会自觉膝关节疼痛、屈伸受限，并且在活动或劳累后更加明显[20]。

4 影像学诊断

在典型腘窝囊肿征象的基础上，确诊主要依靠影像学检查，超声或MRI应作为首选。超声是一种方便、廉价、非侵入性且不存在辐射的检查方法。利用超声可以初步评估囊肿的大小，还可以进一步辨别囊肿同周围肌肉、神经和血管等组织的关系[21]。MRI已被证实是诊断腘窝囊肿的合适方法[22-23]。在MRI图像上，腘窝囊肿显示为T1加权像成均匀性低信号，T2加权像呈均匀性高信号(见图2)。在MRI上可以准确判断囊肿的位置、大小及伴随的关节内病变[17]。

a T1加权像上囊肿呈均匀低信号 b 囊肿位于腓肠肌内侧头和半膜肌间 c 囊肿通过裂隙样结构与关节腔相通

5 关节镜下治疗腘窝囊肿

腘窝囊肿通常可采取保守或穿刺抽吸治疗[24-25]，对于症状明显、长期保守无效的囊肿则可采取手术干预。传统手术通常会采取仰卧位后路切开切除囊肿，然而这个术式存在一些缺陷。首先，残留瘢痕较大会直接影响术后美观；其次，腘窝部血管神经丰富，易损伤出现不良并发症；最后也是最重要的一点，术后囊肿再次复发率极高，有报道称切开手术术后复发率可以达到42%～63%[26]。随着对腘窝囊肿病理机制认知的提高，有学者意识到切开手术复发的原因是不能解决关节内的原发病灶。

近20多年间，随着关节镜技术不断得到更新与进步，似乎为腘窝囊肿的治疗带来了新的选择。1999年Sanone等[14]率先尝试运用关节镜治疗腘窝囊肿，他们在关节镜下对关节内病理进行了清理，同时完全切除了内侧半月板后角以扩大瓣膜交通口以恢复腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊与关节腔之间的双向流通，结果术后疗效较好。在这之后不断有学者在此基础上提出了一系列改良关节镜术式。

5.1 关节镜下缝合交通口 最初，缝合交通口阻断关节腔和囊肿之间的流通关系被尝试用于治疗腘窝囊肿。有研究表明后内侧交通口的发生率在57%～99%，Johnson等[13]报道称交通口的发生率为37%。另外，他们根据后内侧囊壁的解剖结构不同对其进行了分型，I型：平滑的后壁，没有关节囊反折和交通口；Ⅱ型：有关节囊反折但没有交通口；Ⅲ型：有关节囊反折和交通口。Saylik等[20]通过后路囊肿切除并修补残留的关节囊缺口治疗100例患者(103膝)，平均随访39个月，仅2例(1.94%)复发，总体Lysholm评分和Rauschning-Lindgren分级均较术前明显好转。Calvisi等[27]提倡在治疗关节内紊乱的同时用适当数量的缝线来封闭腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊的入口，其理论基础是单向瓣膜机制在某些情况下可能是功能性的，并不全都是解剖性的。他们报道的22例患者中，96%的患者临床症状得到改善，64%的患者囊肿消失，27%的患者囊肿减小，仅有9%的患者囊肿持续存在。然而，这个观点得到了其他学者的质疑。有学者认为这种方法把腓肠肌与半膜肌缝合在了一起，不容易分离，这样难以抵抗膝关节在屈伸活动过程中增加的压力，最终会导致缝合部位的破裂[28]，造成手术的失败。

5.2 关节镜下扩大瓣膜口内引流术 关节镜下扩大瓣膜口内引流术被认为是治疗腘窝囊肿的可行方案。随着对发病机制的理解，许多学者指出必须在纠正关节内病理的同时消除位于滑膜皱褶下方的瓣膜机制[29]。Sansone等[14]报告了切除瓣膜和单向流动的重要性，如果在手术中没有纠正瓣膜机制，会产生关节液从关节腔到囊肿的持续单向流动，可能导致术后的复发。倪建龙等[30]前瞻性地比较了关节镜下内引流和后方小切口技术治疗60例腘窝囊肿患者的短期疗效，结果发现二者结果相当，但关节镜下内引流组受到创伤更小，术后更容易恢复。Ahn和Ko[31]报道，术中通过将后内侧连接孔扩大到约5 mm便可使单向瓣膜机制转变为双向流动，此后即便关节腔和囊肿之间存在着液体的流动，由于流动是双向的，也会发生自发的再吸收。Sansone等[14]描述了在没有移除后内侧囊膜反折的情况下，通过移除内侧半月板后角扩大连接口来纠正瓣膜机制，取得了满意疗效。Takahashi等[18]在关节镜下通过后内侧入口移除了后内侧的裂隙状结构，从而扩大了开口。Ohishi等[32]建议使用额外的后中隔入路，以改善膝关节后内侧室的可视性。他们在不切除囊肿内壁的情况下，经两个后入路扩大单向瓣口行关节镜下囊肿减压术治疗29例患者，结果85.9%手术成功，随访平均22.9个月75.9%的病例发现囊肿消失，10%的病例囊肿较术前缩小。

5.3 关节镜下扩大瓣膜口联合囊壁切除 关节镜下扩大交通口联合囊壁切除也是一种可供选择的手术方案。目前，关于囊壁对腘窝囊肿疗效可能产生的影响尚无明确定论。Kongmalai等[33]通过研究发现，腘窝囊肿的囊壁在组织学上是一些增厚的玻璃样变性组织，不包含任何滑膜细胞分泌滑液，认为囊壁只是一个储存囊液的容器，而不能产生滑液，所以不必将囊壁彻底清除干净。这也得到了其他学者的支持，Billières等[34]研究发现囊肿内壁并不是囊液的来源。时志斌等[35]的研究结果表明，联合囊壁切除与单纯内引流相比，在治疗腘窝囊肿早期疗效上并不会得到明显的提升，在剖除囊壁的过程中还可能带来一些并发症，比如血肿、腓肠肌下外渗、进展性腘窝部疼痛不适等[31]。然而，其他学者认为纠正关节内病理及瓣膜机制的同时联合囊壁切除可以获得更加可靠的临床结果[19，36]。Su等[26]回顾性分析了单纯关节镜下内引流和内引流联合囊壁切除两种术式的临床结果，发现内引流联合囊壁切除可以降低复发率，但会延长手术时间，增加围手术期并发症发生率，若只考虑降低复发率而忽略手术时间和并发症的话，囊壁切除是更好的选择。Cho等[37]在111名患者中，使用关节镜经后内侧门切除了Baker囊肿，并对相关的关节内病变进行了治疗，他们报告在24个月的随访期内没有囊肿复发。Lie等[38]在13个月的随访期内报告了11名接受关节镜治疗关节内紊乱的患者的良好到极好的结果。在这项研究中，Lie和Ng建立了一个后内侧入路，用于切除瓣膜开口，并在囊肿内存在多个分隔的情况下建立了另一个入路，这个入路是定位在囊肿表面的，用于清除囊内部的分隔。Gu等[39]在最新的研究中采用4字体位联合双后内侧入路对囊壁进行了完整的刨除，获得了满意的治疗效果，随访期内无复发病例，认为在矫正关节内病理和瓣膜机制的基础上完整切除囊壁可以减少复发可能。

6 总结与展望

综上所述，关节镜下治疗腘窝囊肿弥补了传统开放手术的缺点，针对囊肿的发病机制实施了对症的解决方案，可以取得满意的临床疗效，值得在临床工作中推广。目前学术界针对关节镜治疗腘窝囊肿有几大热议话题。首先，处理单向瓣膜机制时应该扩大还是缝合。结合现有的文献来看，绝大多数学者支持扩大瓣膜口来实现囊肿减压。尽管有报道称缝合交通口也可以获得满意的结果，但是其持续性结果不能得到肯定，随着时间的推移，关节内可能出现新的病灶，滑液的积聚产生增加的压力，可能冲破缝合部位从而导致手术的失败。其次，腘窝囊肿减压引流术后是否需要额外切除囊壁，这也是饱受争议的地方。就当前证据来看，支持者同意切除囊壁来降低术后潜在复发的可能，特别是当囊内存在多房样分隔时。原因可能是由于隔膜把囊肿分隔成多个囊腔，每个囊腔拥有完整的包膜，但这些囊腔可能不是在同一个阶段内形成的，单纯扩大瓣膜连接口可能导致引流不充分，这就潜在的增加了囊肿复发的风险。反对者认为切除囊壁增加了手术时间，同时可能带来不必要的并发症，对手术者提出了更高的要求。另外，有研究报道切除囊壁并没有比保留囊壁体现出明显的优势。关于这个问题，一个建议被提出，对于有经验的外科医生可以在囊内出现多房样分隔时选择完整切除囊壁，而对于缺乏经验或初学者来说，保留囊壁是合适的策略，因为这样可以最大程度减少并发症的发生。最后，后内侧入路的建立。由于腘窝囊肿位于后方并与膝关节后内侧间室相通，建立后内侧入路是有必要的，争论主要集中在应该建立单个还是双个，这两种方法有明显的区别。单个后内侧入路通常是作为操作入路使用的，观察入路仍位于前外侧，此时镜头需要经髁间窝通过后交叉韧带和内侧半月板后角之间的间隙方可进入后内侧间室，镜头不能自由旋转而造成视野受限，潜在增加了并发症发生的可能。双后内侧入路的操作和观察入路均位于后侧，就手术来说更加方便和从容，但建立双入路对手术者提出了更高的技术要求，往往需要一段时间的学习曲线。总的来说，建立双后内侧入路似乎是更加合适的选择，然而受限于目前研究的数目和质量，未来仍需要更多高质量的临床对照试验来验证当前的结论。