肩胛骨体部骨折微创钢板内固定技术外侧柱内固定的临床研究

张了然，朱燕辉，张恒辉，周唐峻，王立，金晨，陶海荣，刘勇章

(上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海 200011)

肩胛骨骨折比较少见，占全部骨折的0.5%～1.0%[1]。随着CT的广泛应用，肩胛骨骨折漏诊的情况大为减少。肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折最常见的类型，约占肩胛骨骨折50%[2]。鉴于以往对肩胛骨体部骨折认识不足，医师采取较为保守的治疗方法，如外展架制动、牵引等。明显移位的肩胛骨体部骨折可出现畸形愈合，使肩关节失去正常的对合关系及原有的稳定性，患者可出现外展无力、活动受限、肩部疼痛等肩关节功能障碍[3]。肩胛骨体部骨折手术的入路有很多种，如Judet入路[4]、反Judet入路[5]、外侧直切口入路[6]等，均存在切口长、组织损伤大、多块钢板固定等缺点。我院自2005年3月至2019年3月共收治肩胛骨体部骨折28例，采用微创钢板内固定(minimal invasive plating osteosythsis，MIPO)技术进行微创切口单纯外侧柱一块钢板内固定，均取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005年3月至2019年3月共收治肩胛骨体部骨折28例，其中男16例，女12例；年龄21～68岁，平均年龄(34.5±8.4)岁。其中左侧17例，右侧11例。车祸伤20例，摔伤或高处坠落伤8例。其中合并肋骨骨折5例，肱骨近端骨折1例，锁骨骨折3例。纳入标准：(1)根据《中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019年版)》中对肩胛骨体部骨折诊断标准，患者AO分型为14-A2.1型、14-A2.2型；(2)满足以下手术指征[7]5个条件其中一项：①内外侧缘骨折移位≥20 mm；②成角移位≥45°；③盂极角≤25°；④内外侧缘骨折移位≥15 mm，伴有成角≥30°；⑤肩关节悬吊复合体的双重损伤且骨折移位≥10 mm；(3)受伤至手术时间<3周；(4)临床资料完善，心肺功能正常可耐受手术。排除标准：(1)合并严重肝肾等重大脏器严重疾病；(2)合并神经损伤不能配合治疗及不能满足术后康复锻炼需要。本研究经医学伦理委员会通过，参与者均知情同意。

1.2 手术方法 全部患者使用全麻俯卧位。患肩尽量外展150°～180°，胸廓前方垫胸枕。术前标记肩胛骨边缘、肩胛冈、骨折线的体表投影。在肩胛冈的外侧缘、三角肌与肩胛冈交汇点外侧3 cm，纵行向下直切开皮肤3～4 cm，切开深筋膜，暴露三角肌，将三角肌拉向上方。触及肩胛冈，近端从冈下肌和小圆肌之间进入，暴露肩胛骨骨面。远端在肩胛骨下角纵行切开皮肤3～4 cm，通过背阔肌纤维方向进入，钝性分离背阔肌，暴露骨面。近远端切口会师，插入钢板。骨折近端打入1枚螺丝钉固定钢板，用巾钳夹持骨折远端于透视下复位。复位满意后远端螺丝钉固定1枚，再继续固定两边螺钉。透视满意后进行余下的螺钉固定。最终透视见骨折对位和固定良好，逐层缝合关闭创面。

1.3 术后功能锻炼及预后评估 术后常规抗炎消肿，术后肘托悬吊保护患肢2～3周。第2天指导肩关节钟摆样运动，并逐渐增加关节活动范围；疼痛减轻3 d后锻炼外展功能；第3周肩关节外展应超过90°；3周后加强上举活动度；6周后进一步加强锻炼到肩关节活动范围正常；第6周开始肩部肌肉力量训练。分别于术后及术后2周、4周、6周、12周、6个月及12个月门诊X线片复查。术后6个月随访行肩关节Constant-Murley功能评分[8]。

2 结 果

28例均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤。手术时间56～82 min，平均(64.5±14.7)min；术中出血量30～200 mL，平均(55.0±12.8)mL。术后切口一期愈合，无切口延期愈合及感染发生。所有患者均获随访，随访时间6～36个月，平均随访时间(29.4±7.3)个月。复查X线片显示骨折均顺利愈合，愈合时间8～13周，平均(9.3±1.8)周。患者无肩胛上神经、腋神经损伤，无肩胛肌、三角肌萎缩，无疼痛或其他不适主诉。术后6个月肩关节功能Constant-Murley评分89～99分，平均(96.6±3.4)分。其中优11例，良15例，可2例，优良率92.9%。术后无并发症发生。

典型病例为一56岁男性患者，车祸致左肩疼痛、活动受限2 h入院。入院后完善相关检查，术前X线片及术前三维CT示：左肩胛骨体部粉碎性骨折，骨折线通过肩胛骨外侧缘，AO分型为14-A2.2型。于第5天行MIPO手术外侧柱内固定，患者在全麻下俯卧位，肩外展150°～180°，肘关节下方垫开刀巾。标记解剖标志、骨折线和手术切口位置。进行MIPO手术内固定，行微创切口。术后1年随访示骨折愈合良好。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片及三维CT示左肩胛骨体部骨折 图2 肩胛骨边缘、肩胛冈、骨折线体表标志照 图3 手术微创切口大体照 图4 术后1年X线片示骨折愈合良好

3 讨 论

肩胛骨连接上肢和脊柱，是构成人体的重要部分，主要功能是保护胸部。尽管非常重要，但在CT广泛使用之前，由于肩胛骨在人体位置后侧，位置比较隐蔽，因此肩胛骨(尤其是体部)骨折较容易漏诊。单独的肩胛骨骨折少见，常伴随多发肋骨骨折、锁骨骨折或胸部联合损伤，特别是多发性骨折、血气胸、连枷胸等，危及生命。所以应先处理血气胸、多发肋骨骨折等重要损伤，再固定肩胛骨骨折。

目前部分医生认为肩胛骨体部骨折应以保守治疗为主，但保守治疗固定肩关节不能早期功能锻炼，造成肩关节功能不良。主张积极手术治疗的医生认为：(1)肩胛骨大多是较为严重暴力引起的损伤。(2)部分肩胛颈、肩胛体严重骨折需要立即手术(盂极角≤25°)。(3)部分患者合并肩袖损伤以及周缘带重要韧带撕脱需要手术，往往还需要根据MRI情况二期治疗。

本文重点讨论运用微创钢板固定外侧柱来治疗肩胛骨体部骨折，尽量达到解剖复位。Judet入路[9]是经典的肩胛骨手术入路，切口起自肩胛冈的肩峰端向内侧至肩胛骨内上角，沿脊柱缘向下直达肩胛下角。切开肩胛冈上筋膜和骨膜直达肩胛冈，将斜方肌牵向内上方或沿脊柱缘将其切开，于菱形肌与冈下肌肌间隙切开肩胛骨内侧缘骨膜，将冈下肌剥离并牵向外侧显露冈下窝、肩胛颈及肩胛骨外侧缘。Judet入路可以显露肩胛骨的大部分结构，适用于盂窝骨折、肩胛盂后上方骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折、肩胛体上缘和外侧缘骨折及部分肩峰骨折。该入路虽然可较为完整地暴露整个肩胛骨，但肌肉剥离多，手术创伤大。肩胛骨体部骨折是AO/OTA分型A2型，肩胛冈是完整的。肩胛骨外侧柱以及肩胛骨内侧柱上部骨质尚有厚度，此处钢板固定具有强度。而肩胛体部中央菲薄，只有2～3 mm[10]，且骨折块粉碎不规则，因此钢板螺钉难以固定。由于内侧柱也较薄，而且有广泛的肌肉附着，因此仅固定外侧柱可使整个肩胛骨足够稳定。Burke等[11]认为肩胛骨内侧缘骨质较薄，无单独固定意义。当主要骨折区域固定稳定后，内侧区域也获得较好的复位与稳定。同时肩胛骨的内侧缘由于菱形肌广泛附着，剥离会引起肩胛骨内收受限，可能会引起耸肩困难、翼状肩等并发症。因此内侧柱无固定必要。

本研究术中采用俯卧位。患者双侧肩关节上举180°，有利于三角肌伸展。在肩关节外展180°时，行走于四边孔、三边孔内的腋神经、旋肱后动脉和肩胛上神经，均已与皮肤(肩胛骨外侧缘)切口呈90°左右。上述血管神经位于切口的外上象限，被肱三头肌长头的横向走形完全遮挡保护[12]。术中可以将三角肌后缘外向侧牵开，以暴露肩胛骨及冈下肌和小圆肌，而不需要将三角肌在肩胛岗上的部分止点切断。相较于常规Judet入路，为暴露该部位，必须切断三角肌后缘肩胛冈的附着部，甚至达到三角肌后1/3。同时术后关闭切口时，需要肩胛冈打孔缝合肌肉，手术时间延长，造成不必要的损伤。Hardegger等[13]曾采用直切口治疗肩胛骨体部骨折(Hardegger入路)，切口自肩峰斜行至肩胛下角，于冈下肌-小圆肌间隙进入，显露肩胛骨腋缘、肩胛颈及肩盂背侧。其优点是利用神经间界面，保护冈下肌，避免冈下肌萎缩；缺点是切口太长，且未游离三角肌后部，难以暴露骨折面[14]。本研究采用的微创切口，近端从冈下肌和小圆肌之间进入，远端通过背阔肌纤维方向进入，近远端切口会师插入钢板，不会损伤钢板表面的肩胛上神经、腋神经和旋后血管，最大程度保留了三角肌后束纤维。因为三角肌损伤常常引起肩部疼痛、外展无力、活动度减小[15]。本研究根据MIPO原则，外侧入路用1块钢板固定，损伤小，手术时间短，钢板强度足够，术后肩关节功能恢复良好。从术后功能来看，骨折全部愈合，肩关节功能恢复良好。

对于肩胛骨体部骨折合并锁骨骨折的患者，单纯性固定肩胛骨或者肩胛骨与锁骨骨折同时固定，目前存在争议[16]。通常单纯固定锁骨骨折后，肩胛骨可以大致复位，并具有一定的稳定性。虽然这种手术处理方式比较简单，但是需要一定的肩关节制动时间。也有人主张在伤后1～2周同时固定肩胛骨与锁骨骨折，有利于肩关节早期功能锻炼[17]。此方法先行锁骨切开复位内固定(尽量选择锁定钢板而非克氏针)，要求锁骨固定非常牢固，以起到支撑作用。后显露肩胛骨，剥离骨膜，注意保护腋神经、旋肱后动脉及旋肩胛动脉[18]。固定肩胛骨体部骨折后需要悬吊前臂至少2周。术后3d开始肩关节功能锻炼，可以适当做出前后摆动及肩外展动作。

目前没有外侧柱解剖钢板，本研究组术前测量患者对侧肩胛骨后选择合适钢板。先行断端撑开再复位，根据骨折部位形态，增加1～2孔钢板折弯，选择重建钢板进行塑形。术中骨折近端螺钉固定钢板、巾钳夹持远端骨折块于透视下复位。近端固定3～4枚螺钉，其中1枚可以固定在肩胛冈上，提供足够拉力。钢板应紧贴肩胛外侧缘固定，保证螺钉的长度。如果骨折多块或粉碎，则先把肩胛骨长度和力线牵拉出来，再钢板固定。如患者合并锁骨骨折先固定肩胛骨，再翻身仰卧位，固定锁骨。微创入路固定移位性肩胛骨体部骨折，应沿肩胛骨的骨性解剖边缘做切口，以便实现肩胛骨边缘的骨折复位固定[19]，可缩短手术时间、减少术中出血量、降低手术并发症发生率。

综上所述，肩胛骨体部骨折MIPO技术固定外侧柱手术切口小、手术时间短，避免了损伤肩胛上神经及其他重要的血管神经，减少了患者的损伤及手术费用，具有良好的社会和经济效益。