维生素D水平与椎体强化术后再发非术椎骨折的相关性分析

郎爱强，徐增辉，孙启增，杨靖泽，贺云，段洪

(昆明市第一人民医院，昆明医科大学附属甘美医院，云南 昆明 650000)

椎体强化术(percutaneous vertebral augmentation，PVA)包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，PVA是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者最佳的微创手术方法[1]。但有学者研究发现，PVA术后椎体再发骨折的发生率达12.5%[2]。目前，关于PVA术后非术椎再发骨折的危险因素尚无统一标准。维生素D广泛参与骨代谢，宁志伟教授提出“要治疗骨质疏松症，先纠正维生素D缺乏”的观念[3]。因此，笔者认为血清维生素D水平与PVA术后再发非手术椎体骨折存在相关性，但目前查阅文献发现极少有人研究血清维生素D水平与PVA术后再发非术椎骨折的关系。因此，本研究回顾分析2017年1月至2021年1月昆明市第一人民医院骨科收治的行单节段双侧入路PVA治疗OVCF患者的基本资料，并对患者血清25-羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]水平进行统计学分析，探讨血清维生素D水平是否与PVA术后再发非术椎骨折存在相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准 本研究选取患者资料包括性别、年龄、首次骨折时L1～4骨密度T值、血清25-羟基维生素D值、手术方式、手术椎体节段、再发骨折时或术后复查血清25-羟基维生素D值等。纳入标准：(1)临床诊断为首发单节段新鲜胸腰椎骨质疏松性骨折；(2)术前已查患者骨密度T值；(3)术前已查患者血清25-羟基维生素D值；(4)术后有复查血清25-羟基维生素D值；(5)随访时间大于3个月。排除标准：(1)爆裂性骨折；(2)病理性骨折；(3)有其他脊柱手术史者；(4)椎体多节段骨折；(5)骨水泥渗漏的患者；(6)保守治疗者；(7)资料不完整者。自发性或轻微外力造成的骨折称为脆性骨折，它不依赖骨密度的测定即可诊断为骨质疏松性骨折[4]。

1.2 一般资料 根据以上纳入、排除标准，入组112例患者均诊断为OVCF，其中男23例，女89例；年龄53～98岁，平均年龄(74.2±9.1)岁。将PVA术后再发非手术椎体骨折患者纳入骨折组，将PVA术后未发生非手术椎体骨折的患者纳入非骨折组。非骨折组患者51例，其中男10例，女41例；平均年龄(73.3±9.7)岁。行PKP治疗28例，行PVP治疗23例，其中T51例，T64例，T73例，T85例，T91例，T113例，T128例，L112例，L26例，L36例，L42例。骨折组61例患者，其中男13例，女48例；平均年龄(75.0±8.5)岁。首次骨折时行PVP治疗27例，行PKP治疗34例。再发骨折时有6例患者发生多节段骨折，有21例(34.43%)患者再发骨折椎体为首次骨折椎体的相邻椎体，行PKP治疗23个椎体，行PVP治疗45个椎体，具体骨折椎体分布情况见图1。

图1 骨折组患者首次及再发骨折椎体部位分布情况

1.3 检测方法 临床上将25(OH)D值作为体内维生素D含量的评估指标[5]，昆明市第一人民医院采用化学发光免疫法检测血清25(OH)D水平。

1.4 判定标准 (1)以25(OH)D的值判定维生素D水平：①缺乏：25(OH)D<20 ng/mL；②不足：20 ng/mL≤25(OH)D≤30 ng/mL；③充足：25(OH)D>30 ng/mL。(2)抗骨质疏松治疗的评判标准：术后静脉注射唑来膦酸至少1次或口服阿仑磷酸钠维D3片每周1次，1次1片，至少服用3个月。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、骨密度、手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而两组术后抗骨质疏松治疗情况比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 两组血清维生素D水平比较 两组患者首次骨折时25(OH)D值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，骨折组再发骨折时和非骨折组术后复查25(OH)D值比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组血清25(OH)D值分布比较 将两组患者血清25(OH)D值分布等级进行秩和检验，结果发现，两组首次骨折时血清25(OH)D值分布差异无统计学意义(P>0.05)；骨折组再发骨折和非骨折组复查25(OH)D值分布等级秩和检验结果显示，两组血清25(OH)D值分布比较差异有统计学意义(P<0.05)，可以很明显的看到骨折组再发骨折时只有16.39%的患者血清维生素D达到充足水平，而非骨折组有60.78%的患者血清维生素D达到充足水平(见表3)。

表2 两组患者血清维生素D水平比较

表3 两组患者血清维生素D水平分布情况[例(%)]

2.4 二元logistic回归分析 PVA术后抗骨质疏松治疗和补充维生素D可以减少再骨折的发生(OR值分别为0.242和0.942)，术后未抗骨质疏松治疗的患者再发骨折的风险大约是术后抗骨质疏松治疗患者的4.13倍。术后补充维生素D，血清25(OH)D值每提升1 ng/mL，再发骨折的风险降低约5.8%(见表4)。

表4 二元logistic回归分析结果

3 讨 论

非骨折组51例患者中34例(66.67%)术后接受抗骨质疏松治疗，而骨折组61例患者中仅有18例(29.51%)术后接受了抗骨质疏松治疗，两组患者术后抗骨质疏松治疗情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。骨折组再发骨折时与非骨折组术后复查血清25(OH)D值及其分布情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者初始骨折时25(OH)D值及其分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者初始骨折时骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明PVA术后再发骨折与否并不是由于两组患者初始骨折时血清维生素D水平不同以及骨质疏松的严重程度不同导致，而是与术后补充维生素D和抗骨质疏松治疗有关。

维生素D是脂溶性类固醇激素，负责维持血清中钙和膦酸盐的水平，促进骨骼健康矿化、生长和重塑[6]。在维生素D充足的情况下，钙在肠道内的吸收会增加，从而增强骨质，还可以让机体保持良好的肌力，改善人体平衡能力，并减少跌倒事件的发生，而当血清维生素D缺乏时，人体对钙的吸收能力下降，血清钙水平低下会引起继发性甲状旁腺激素(parathyriod hormone，PTH)分泌增加，引起甲状旁腺功能亢进，影响骨形成，加速破骨细胞对骨质的破坏，导致骨丢失，引起骨质疏松。并且抗骨质疏松药物的疗效与维生素D水平密切相关，只有在维生素D水平充足时抗骨质疏松药物才能发挥更好的效果，因此，有学者认为，补充钙剂的同时补充维生素D可以减少骨质疏松性骨折的发生[4]。有研究称，25(OH)D水平越低，骨质疏松越严重[7]。茅晓蒙等[8]研究发现，维生素D与骨骼肌强度及功能也有密切联系，低水平维生素D使得骨骼肌强度下降，并且增加肌少症的风险，因此，维生素D对维护骨骼肌健康有重要作用。人类可以通过摄取含有维生素D2或D3的饮食(鱼肉、蛋黄、奶油类、动物内脏等)来补充体内维生素D的含量，更重要的是在紫外线或阳光照射下，人体表皮组织内的7-脱氢胆固醇经过光化学反应后转化成维生素D3，而环境因素(日照时间及强度、地理纬度、气候、季节等)和自身因素(年龄、性别、肤色等)都会影响人体内维生素D3的合成[9]。但随着生活方式的变化，人们日常户外运动时间缩短使得日光照射产生的维生素D3大大减少，因此，补充维生素D制剂显得尤为重要。有文献报道，补充维生素D在增强肌力，预防跌倒和抗骨质疏松等方面具有重要的作用，并且维生素D与骨质疏松及骨质疏松性骨折的相关性已经得到认可[10]。香港骨质疏松协会建议抗骨质疏松治疗的同时应补充维生素D，因为维生素D会增加抗骨质疏松药物的疗效[11]。目前医学共识认为，治疗维生素D缺乏的首选制剂是维生素D3[12]。2013年，中国居民膳食营养素参考摄入量推荐成人每天补充维生素D3的剂量为800～1 000 IU[13]，但上述维生素D补充剂量远远达不到预期的治疗效果。北美内分泌代谢学会推荐成年维生素D缺乏患者补充维生素D3或D2，每周1次，1次50 000 IU，共8周，使25(OH)D达到充足状态(大于30 ng/mL)，然后每天1 500～2 000 IU维持治疗[14]。澳大利亚骨质疏松学会和内分泌学会推荐治疗中重度维生素D缺乏患者，至少每天3 000～5 000 IU维生素D3治疗1.5～3个月，治疗3个月后以每天1 000～2 000 IU维持治疗[15]。美国医学研究所维生素D和钙的膳食参考摄入量审查委员会审查了一些补充维生素D的研究证据并得出结论，每天补充维生素D3的剂量小于10 000 IU时，通常不会导致维生素D中毒[16]。我院骨科多年来根据临床经验实行以下治疗方案，规律口服维生素D3滴剂治疗维生素D缺乏和不足：(1)25(OH)D<10 ng/mL的患者每天6 400 IU；②10 ng/mL≤25(OH)D≤20 ng/mL的患者每天5 600 IU；③20 ng/mL<25(OH)D<30 ng/mL的患者每天4 800 IU。我院骨科门诊就诊的2 000多例维生素D缺乏或不足患者，我们给予上述治疗方案，绝大部分患者在45d内维生素D水平能达到充足状态，而并没有维生素D中毒或血钙异常等不良反应的发生。

综上所述，我们推荐PVA术后按上述方案规律补充维生素D3，同时规律抗骨质疏松治疗，将减少PVA术后再发骨折的发生。本研究样本量少，且只研究性别、年龄、骨密度、血清维生素D水平、手术方式、术后抗骨质疏松等与PVA术后非术椎再发骨折的相关性，而没有研究骨水泥类型、骨水泥注入量、椎体后凸角纠正情况、椎体高度恢复情况等对再发骨折的影响，因此，具有一定局限性，但PVA术后规律补充维生素D以及抗骨质疏松治疗对减少PVA术后再骨折的发生仍具有一定的指导意义。关于PVA术后再发非术椎骨折的相关危险因素以及补充维生素D的科学方案，有待进一步临床大样本、长期随访研究，得出科学指标来预防PVA术后再发非术椎骨折。