带袢钢板结合缝合锚钉治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折

陈兵乾，王正飞，俞旭东，房小文、瞿晓宏

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏 常熟 215500)

NeerⅡB型锁骨远端骨折临床常见，其常伴有喙锁韧带损伤，需要手术治疗。传统的锁骨钩钢板固定技术虽然操作简单、固定牢靠，但是其也存在肩峰下撞击、肩袖损伤等诸多并发症。为了克服传统锁骨钩钢板的弊端，一种新型的内固定方式应运而生，即带袢钢板结合缝合锚钉固定技术。该技术能有效重建喙锁韧带，固定更加符合生物力学特性，还能克服传统锁骨钩钢板固定的弊端，具有明显优势。我院自2018年1月至2019年12月采用带袢钢板结合缝合锚钉固定技术治疗锁骨远端骨折，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男11例，女9例；年龄26～59岁，平均(41.3±4.0)岁；右侧12例，左侧8例。均为闭合性骨折。受伤原因：摔倒伤9例，车祸伤6例，外力撞击伤5例。其中2例伴同侧肋骨骨折。合并原发性高血压3例，糖尿病1例。常规摄X线片，行CT扫描三位重建，骨折按照Neer分型均为Ⅱ型。入院后给予冰敷、三角巾悬吊、止痛等治疗。完善术前检查后予手术，一般在受伤后3～4 d。

1.2 手术方法 手术采用臂丛+颈丛或全身麻醉。患者仰卧位，患肩垫高，头偏向健侧。术区常规消毒铺巾。先在锁骨上区，以骨折为中心，做长约4 cm切口，显露出锁骨骨折断端。清除骨折断端血肿后，手法复位，予1枚2.0 mm克氏针经皮自肩峰端钻入，穿过骨折线至对侧骨折断端，行临时固定。然后自喙突部位做一横切口，长约2 cm，自三角肌、胸大肌间隙进入，钝性分离显露喙突内侧缘。于锁骨骨折近端，离骨折线约2 cm处，向喙突钻入1枚1.5 mm克氏针。X线透视证实克氏针位于喙突的根部、内外侧缘的中点。采用3.2 mm空心钻扩孔。然后经导引钢丝拉入穿有袢钢板的编织线，袢钢板为两块，一块位于喙突下缘，一块位于锁骨上缘。X线透视再次证实骨折复位理想，袢钢板位置理想后，收紧编织线并打结。再取1枚3.5 mm可吸收锚钉，拧入锁骨骨折远端的骨质内。用1.5 mm克氏针在骨折近端自前向后钻孔，经孔穿过锚钉缝合线并打结，以加强骨折前后方向

陈兵乾，王正飞，俞旭东，等.带袢钢板结合缝合锚钉治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2021，27(11)：1027-1029.

上的稳定性。被动活动肩关节，见肩关节活动性及骨折的稳定性良好后，逐层缝合切口。

1.3 术后处理和随访 术后给予冰敷、止痛、退肿等处理。术后第1天即可做腕关节和肘关节的功能锻炼，术后第3天在三角巾悬吊保护下进行“钟摆”样运动。术后三角巾悬吊保护患肢4周。4周后开始进行肩关节前屈、外展功能锻炼。术后3个月可恢复日常活动。患者分别在1个月、3个月、6个月、12个月进行X线检查，了解骨折愈合情况。

术后12个月测量上喙锁间距：即在肩关节前后位X线片上，喙突上缘至锁骨下部锥状结节外侧缘的垂直距离。采用Constant-Murley评分标准进行肩关节功能评定：91～100分为优，81～90分为良，71～80分为可，≤70分为差。

2 结 果

本组手术时间61～93 min，平均(65±10)min；术中出血量45～90 mL，平均(50±12)mL。所有切口均一期愈合，满2周拆线。未发生切口感染、皮瓣坏死、神经损伤等并发症。本组病例均随访10～20个月，平均随访(12±2)个月。骨折均愈合，时间10～20周，平均愈合时间(12±3)周。末次随访时，患者喙锁间距平均为(8.6±0.72)mm，与健侧(8.51±1.2)mm比较，差异无统计学意义(P>0.05)。没有出现医源性骨折及袢钢板切割的情况。Constant-Murley评分为85～97分，其中优17例，良3例。

典型病例为一58岁女性患者，因“摔倒致左肩部疼痛活动受限1h”入院，入院X线片提示左锁骨远端骨折，给予“切开复位带袢钢板固定术”，术后1年复查骨折愈合良好，患者肩关节功能Constant-Murley评分96分。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 锁骨远端骨折的特点 锁骨远端骨折(外1/3骨折)占所有锁骨骨折的15%[1]。喙锁韧带对锁骨远端骨折的稳定性及预后有重要作用，所以Neer将其分为三种类型[2]：Ⅰ型为骨折位于喙锁韧带近端或远端，喙锁韧带完整，骨折通常无移位；Ⅱ型为近端的锥状韧带断裂而远端完整；Ⅲ型为经肩锁关节的骨折。Ⅰ型和Ⅲ型为稳定性骨折，骨折移位不大，通常可以保守治疗。但是Ⅱ型骨折伴有喙锁韧带的损伤，由于上肢的重力牵拉和周围肌肉的收缩作用，骨折会有明显移位，如采用保守治疗，骨不愈合率可达30%～40%[3]，所以通常需要手术治疗。本组病例均为Ⅱ型骨折，在X线片上锁骨骨折远端向上翘起，提示喙锁韧带有损伤，均给予手术治疗，术后骨折均愈合，患者疗效满意。

图1 术前X线片示左侧锁骨远端骨折

图2 行锁骨远端骨折切开复位带袢钢板固定，并予缝合锚钉加强固定

图3 术中X线透视证实骨折复位理想，带袢钢板位置佳 图4 术后半年X线片示骨折愈合，内固定在位，喙锁间距无明显变化

3.2 传统固定方式的劣势 对于锁骨远端骨折，传统的固定方式有锁骨钩钢板和近端解剖型钢板。最常用的是锁骨钩钢板。其利用杠杆原理，钢板远端圆弧形的钩插入肩峰下，近端钢板通过螺钉压向锁骨，从而下压锁骨和上抬肩峰，维持骨折端和肩锁关节的稳定性。虽然锁骨钩钢板具有操作简单、固定牢靠等优点，但是其也存在诸多的并发症[4]。首先，锁骨钩插入肩峰下，会骚扰肩峰下结构，可造成肩峰下撞击、肩袖损伤等，导致肩关节的疼痛和活动障碍。其次，钢板与钩结合部位应力过于集中，可导致该部位钩的断裂、滑脱等。同时，钩向上的应力还会导致肩峰下的骨吸收，甚至是应力性的骨折等。另外，锁骨钩钢板无法重建喙锁韧带，无法恢复原有的生物力学结构。

锁骨远端解剖型钢板虽然可避免肩峰下撞击和对肩锁关节骚扰的情况，但是由于锁骨远端的骨折块通常较小，有时甚至粉碎，无法容纳足够多螺钉来提供足够的稳定性，常出现骨折移位的情况，大大限制其应用的范围[5]。

3.3 新型袢钢板结合缝合锚钉固定的优势 与传统钢板固定比较，新型的带袢钢板固定具有明显的优势。首先，它不侵扰肩锁关节和肩峰下间隙，不会造成肩峰下撞击和肩袖损伤[6-7]。本组病例采用此种内固定方式，术后均没有肩峰下撞击、肩袖损伤的并发症出现，肩关节功能恢复理想。其次，带袢钢板重建了喙锁韧带，恢复了锁骨远端的立体结构稳定性，更加符合生物学固定的原则。生物力学研究显示，袢的作用力方向与自体喙锁韧带作用力方向一致，保持了肩锁关节、锁骨和喙突之间的微动，恢复原有的生物力学特性[8-9]。虽然带袢钢板能重建垂直方向上的稳定性，但是对于维持水平前后方向上的稳定性却较弱。因此，我们术中结合缝合锚钉，加强在前后水平方向上的稳定性，使骨折固定更加牢靠。本组病例均采用这种固定，骨折均固定牢靠，没有出现后期骨折复位丢失、内固定失效等情况。而且，带袢钢板较小，且组织相容性较好，无需取出内固定装置，避免了二次手术，患者减少手术痛苦和节省了费用[10]。本组病例均没有取出内固定，患者没有出现特殊不适。最后，相较于传统手术方式，其创伤小，切口美观。总之，袢钢板结合缝合锚钉与传统的钢板固定相比，具有明显的优势。

3.4 手术注意点及手术体会 首先，选择合适的患者至关重要。术前常规行CT检查，保证喙突的完整。如果伴有喙突骨折，则不能采用这个手术方式。同时，术前需要在CT上确认患者喙突有足够的宽度(一般需要大于3 cm)。如果患者喙突宽度过小，则可能导致术中喙突骨折，应尽力避免[11]。最后，对于骨质疏松的患者，也要谨慎选择。文献报道，如骨质过于疏松，可引起骨隧道变宽、编织线对骨壁的切割、袢钢板对骨质的切割等，甚至造成医源性骨折[12]。

其次，喙突钻孔的位置非常重要。理想的位置是在喙突的根部，在内外侧的中间。这需要术中X线透视反复确认。如果钻孔不准，偏内或者偏外都有可能导致骨隧道的侧壁破裂，内固定失败。锁骨钻孔的理想位置是位于喙突的上方，一般距离锁骨远端约3 cm处。本组病例中，有1例由于钻孔位置不理想，喙突部位的骨道偏内侧，导致在收紧袢钢板时隧道壁破裂。经X线透视重新定位，反复确认位置后再钻孔建立隧道，袢钢板才固定牢固。

另外，锁骨和喙突上的骨隧道尽量在一条直线上。如果两者不在一直线上，则会导致编织线在骨隧道内切割骨壁，隧道变宽，编织线松动。同时，骨隧道的直径不能过大，过大会导致医源性骨折。文献报道多采用4.5 mm的空心钻，但是我们采用3.2 mm的空心钻，我们发现这个直径的骨隧道已经足够过线，却更加安全。

最后，术中需要小心保护喙突内侧的血管神经。在钻孔时，我们常采用前插定位器，或者在喙突的下方放置骨膜剥离器，以保护下方的血管神经。同时，在钻孔时需要缓慢操作，边进入边触摸，防止克氏针或者钻头钻入过深而损伤血管神经。本组病例均如此操作，未出现血管和神经损伤。