二分髌骨患者合并髌骨骨折诊断治疗1例

非鲁再，张悦弘，郭义城

(陆军第946医院，新疆 伊宁)

1 病例报告

患者女，34岁，因摔伤致左膝疼痛7天来院就诊。曾与受伤时就诊于外院，X线示(图1)：髌骨分裂，考虑二分髌骨。外院医生诊断为二分髌骨，未给予处理，嘱咐回家正常活动。患者回家感觉症状无缓解遂来到我院诊治。入院查体：左膝关节轻度肿胀，周围皮肤无明显挫伤，无破溃，未见明显淤血。髌前压痛(+)，叩击痛(+)。未触及骨擦感及骨异常活动，未触及分离的骨折块。左膝屈伸活动稍受限，左下肢远端感觉、血运正常。入院行MR检查结果示(图2)：二分髌骨，合并髌骨骨折，骨折未见明显移位，周围软组织肿胀，关节腔少量积血。诊断髌骨骨折明确。考虑到患者髌骨骨折线与下肢力线平行(纵行)切未贯通，建议膝关节石膏固定1个月。一个月后复查，见骨折线模糊，下肢活动正常。

2 讨论

二分髌骨较为少见，多为骨骼发育异常所致。二分髌骨形成原因有很多，主流有以下两个：①二分髌骨发生的生理学基础为髌骨附属骨化中心变异。髌骨为人体最大子骨，出生时髌骨完全为透明软骨构成，2～5岁开始出现骨化中心(男性3～5岁，女性2～4岁)，其骨化中心最初可分块，呈现不规则的碎片、颗粒状，以后联合成一个骨化中心，17～18 岁骨化完成髌骨。少数髌骨可同时出现两个数个骨化中心，愈合不全时，则出现二分、三分或多分髌骨，为髌骨的特殊变异。②牵拉外伤是形成二分髌骨的主要原因。通过MRI骨扫描发现，运动员的髌骨外上角核素沉积显著增多，显然与慢性损伤有关。另外，膝关节屈伸运动股外侧肌在髌骨外上缘频繁牵拉，容易发生疲劳损伤，软骨分离不连接亦容易形成二分髌骨[1]。二分髌骨在临床上往往无明显临床表现，患者无特殊不适，该类患者多在日常体检及其他疾病诊治过程中发现二分髌骨的存在。

髌骨骨折为四肢骨折常见病。髌骨骨折类型[2]：(1) 横形骨折线为内外走向，位于髌骨的中心或远端；(2) 垂直形，骨折线为上下走向，较少见，轴位片显示；(3) 星状，粉碎性骨折，碎裂成多块；(4) 横形伴移位；(5) 粉碎伴移位；(6)上极撕脱；(7) 髌骨软骨性撕脱。髌骨骨折多见于壮年，由于直接暴力、突然屈膝及股四头肌收缩后导致。临床表现为局部剧烈疼痛，关节不能伸直。查体可触及髌骨凹陷、压痛及肿胀。因股四头肌及髌韧带的牵拉作用，髌骨骨折往往不能自愈，多数需要手术治疗。对于髌骨垂直型骨折，如断段无明显移位，可予以石膏固定保守治疗。

本例中，患者为二分髌骨典型病例，在直接暴力外伤后出现髌骨骨折，为二分髌骨合并髌骨骨折。此类病症发生率低，极易误诊为单纯二分髌骨或单纯髌骨骨折[3]。如不予以合理干预治疗，将会造成骨折线移位导致病情加重。通过我院诊治的此类病例，结合相关临床资料，对于该类患者的诊断需要注意以下几点：(1)对于前来就医的二分髌骨患者，如有膝关节活动受限，合并髌骨压痛、叩击痛症状，应考虑是否合并髌骨骨折，不能因为二分髌骨忽略可能出现的损伤。应详细询问外伤史并仔细查体。(2)在辅助检查方面，X线无法将二分髌骨及髌骨骨折有力区分，必要时建议行核磁共振检查[4]。髌骨骨折急性期MRI检查可显示清晰骨折线，并伴有关节腔积血，软组织及骨髓也会有水肿改变，另外，髌骨骨折的软骨面损伤在核磁共振上表现为：T1低信号，或可高信号 (出血中期)；T2高信号(出血、水肿、积液)。二分髌骨则不会有类似征象，二分髌骨MRI据主、副髌间充填物不同 (结缔组织充填、纤维成分和纤维软骨) 而在T2序列上表现不同[5]。(3)对于无髌骨骨折的患者，单纯二分髌骨不需要特殊治疗干预，如将二分髌骨误诊为髌骨骨折而盲目行内固定手术，将会造成关节创伤，加重患者负担，而且先天性的二分髌骨也没有必要且无法通过手术方式融为一体。(4)二分髌骨中会出现疼痛性二分髌骨，对于此类患者治疗，主流措施是保守治疗，通过手法按摩、理疗、中药外敷，必要时封闭、制动及肌力训练获得良好效果[6]。只有当规范保守治疗3个月后症状缓解不明显，则考虑手术治疗。二分髌骨患者较为少见，相关报道匮乏，本文通过对我院二分髌骨合并髌骨骨折病例的诊断治疗进行阐述，结合相关临床资料，旨在为其它相似病例提供临床参考。