皮肤牵张器在躯干部恶性肿瘤切除术后创面修复中的应用

裘晓栋，陈芝武，林光豪，郑钧水，杨专，王扬剑，魏鹏

皮肤体表恶性肿瘤是指发生在身体表浅部位的恶性肿瘤，除含皮肤肿瘤外，尚包括其他浅层组织发生的肿瘤，在临床上十分常见[1]。皮肤体表恶性肿瘤呈侵袭性生长，与周围组织边界不清，手术治疗时需扩大切除肿瘤本身及其周围一定距离和深度的组织[2]，因此术后组织缺损往往较大，创面也常因张力较大而难以直接缝合，尤其是在皮肤、皮下组织致密的躯干部。临床上对于手术产生的创面，常选择植皮、局部皮瓣转位及游离皮瓣等方式来修复[3]，这些方案不但延长了治疗周期，增大感染的风险[4]，而且存在供区感觉缺失，美观程度较差，加重患者痛苦，增加患者的经济负担等缺点[5]。为解决上述问题，许多学者开始尝试性地采用皮肤牵张器来持续牵引伤口皮肤，以达到关闭创面的目的[6]。本研究拟探讨皮肤牵张器在躯干部恶性肿瘤切除术后创面修复中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月至2018年11月宁波市第一医院收治的躯干部恶性肿瘤切除术后创面缺损患者11例，其中男5例，女6例；年龄22～61岁，平均（52.0±8.6）岁。肿瘤位于腰背部7例，其中隆突性纤维肉瘤2例，皮肤鳞状上皮癌2例，皮肤基底细胞癌2例，皮肤鳞状上皮癌伴神经内分泌癌1例；胸腹部4例，其中皮肤鳞状上皮癌2例，皮肤基底细胞癌2例。肿瘤切除后创面大小为4.5cm×6.0cm～2.0cm×25.5cm。手术时机为确诊后1周内即行肿瘤扩大根治术，发现肿瘤至手术切除间隔1～12个月，平均（5.0±2.6）个月。术前均行胸部CT及腹部B超检查，未发现明显转移灶。5例患者已在术前行活检明确肿物性质，所有手术标本均行常规病理切片确诊。

1.2 手术方法 均在全身麻醉下实施手术。术前确诊为皮肤鳞癌、皮肤隆突纤维肉瘤者扩大切除周围3 cm组织，术前确诊为基底细胞癌者扩大切除周围2cm组织，术中确诊为皮肤隆突纤维肉瘤、基底细胞癌者切取深度为肌膜下层肌肉表面（图1～2），鳞癌者切除至肌肉深层[7]。肿瘤切除后的创面四周及基底均送冰冻切片，确保切除范围内无肿瘤细胞残留，之后予苯扎氯铵溶液、0.9%氯化钠注射液反复冲洗术野。更换手套及器械，加铺无菌巾，创面彻底止血，纳入病例肿瘤切除后创面均难以直接闭合，确认周围皮肤完整后，于张力最大处安装皮肤牵张器，牵拉方向应平行创面长轴，若创面长轴较长，则安装多副牵张器，距创缘两侧2cm处各以1.0或1.5克氏针经真皮下穿出皮肤，连接牵张器，上紧螺母固定牢靠，调节牵力至皮肤充分紧张（图3），局部以负压封闭引流材料覆盖创面以确保无菌。

图1 术前设计切除范围

图3 术后1周皮肤牵张器闭合创面

1.3 术后处理 术后持续牵引，牵力选择以使周围皮肤充分紧张而未出现疼痛为止，确保皮肤保持在健康的最大牵张状态。密切观察皮缘松紧度及皮缘血供，如有皮缘松弛，重新调节牵力拉紧皮肤；若出现皮缘缺血，则减小牵力避免进一步损伤。常规应用抗生素预防感染，牵拉1～2周确认能直接闭合创面后拆除皮肤牵张器，适当游离皮下组织后，缝合创缘皮肤及皮下组织。

2 结果

10例术后均I期愈合（图4～6），其中2例出现牵拉部位疼痛（视觉疼痛评分约6分），观察局部血运正常后予利多卡因凝胶镇痛治疗好转；1例治疗过程中发生皮肤轻度撕脱，予调整牵力后缓解；1例因针孔感染于治疗过程中拆除牵张器，余创面7.0 cm×2.5 cm大小，予以换药治疗，术后1个月创面完全愈合。11例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均（14.0±5.74）个月，1例因钉道感染提前结束牵拉，创面以局部换药处理愈合外，其余10例术后恢复均良好，局部无破溃，无继发感染，肿瘤均未复发，切口线性瘢痕形成，切口处感觉较周围组织正常；末次随访患者均对治疗效果满意。

图4 术后3周切口瘢痕形

3 讨论

自1976年Barrer等[8]首先报道皮肤牵张法用于皮肤缺损的修复后，之后出现了多种形式的皮肤牵张器。皮肤牵张器充分利用皮肤延展性，将较大的张力分散传导至周围的软组织，为创面的修复提供了更加富余的浅表组织，使创面得以直接及良好的闭合[9]，有效地弥补了植皮、局部皮瓣转位及游离皮瓣修复等传统术式存在的缺陷，有效避免二次手术，缩短术后愈合时间，同时也达到局部美观的效果[10]。

值得注意的是，使用皮肤牵张闭合器时，创缘需保证有足够多健康、活动度良好的皮肤组织，以确保牵张后创面能够闭合。牵张器的放置应平行于创缘长轴，以达到最佳的牵拉效果，术后予以调整牵力缩小创面，即使上述手段无法顺利闭合创面，也可显著减小植皮或皮瓣转移的面积；术后每日利用牵张器拉紧皮肤1～2次至皮肤松弛，调节牵力时需注意观察局部皮肤颜色变化，防止牵力过大会造成局部缺血，进而导致皮肤坏死，如发现皮肤缺血苍白、皮肤撕脱，应适当放松牵张器。本研究治疗过程中部分患者出现牵张处疼痛，需立即观察创缘情况，若无缺血、及皮肤撕脱等并发症存在，考虑局部镇痛处理；皮肤牵张过程中部分患者出现局部感染，应取局部渗液培养，根据培养结果调整抗生素治疗，同时针对局部每日行换药处理，如感染持续不能控制，需及时拆除皮肤牵张闭合器，彻底清创，后续考虑植皮或皮瓣移植覆盖剩余创面。

图2 术中测量创面面积

图5 术后半年局部色素沉

图6 术后常规病理提示隆突性皮肤纤维肉瘤

既往有研究表明，皮肤牵张器对皮肤的牵拉作用可以增加血管内皮生长因子和透明质酸分泌[11]，血管内皮生长因子特异性地作用于血管内皮细胞，促进其增殖的同时促进细胞分化，新生血管的快速形成提高了创缘两端的血管及氧供[12]，降低了感染的风险且减少创面愈合时间。透明质酸具有高度亲水性，具有较好的保湿作用，可使创面处于湿润环境，同时促进上皮细胞的迁移，促进血管生成，从而加快创面的愈合[13]。本研究中1例因创面感染而拆除皮肤牵张闭合器患者余创面经保守治疗后完全闭合，可能与前期皮肤牵张闭合器的应用激发血管内皮生长因子和透明质酸分泌相关。

以往的研究中皮肤牵张闭合器同时存在以下不足：（1）使用皮肤牵张闭合器造成局部换药不便，影响无菌操作的进行。临床上采用联合负压封闭引流可有效降低局部感染的发生[11]。（2）使用皮肤牵张器过程中若牵力控制不佳，部分患者术后瘢痕明显，影响美观。这需术后密切调节牵力，使组织收到充分有效的牵拉，尽可能地减小闭合创缘后的张力。（3）因皮肤牵张闭合器需长期外固定，且需一定的使用空间，不易患者早期康复锻炼[14]，且限制了其于面颈部、腋窝、大腿内侧及足部等部位的应用。部分临床工作者针对不同部位的缺损，发明相应的皮肤牵张闭合器便于临床应用，未来更加简便、实用的皮肤牵张闭合器的出现将使其适用于全身不同部位组织缺损的修复。综上所述，皮肤牵张器手术具有操作简便、成功率高及治疗周期短的特点，可以考虑作为躯干部恶性肿瘤切除术后创面的修复有效方法。