精细化护理在尿毒症合并妇科肿瘤患者中的应用

余艳芸，郑艳，黄巧飞，孙静

随着近年来医疗技术的进步，慢性肾脏病患者存活率逐年升高，尿毒症患者数量与日俱增，对人类健康期望及生活质量提出更高要求。尿毒症是指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展，出现肾小球滤过率持续下降和肾功能进行性损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱失衡为主要表现的临床综合征[1]。患者常有血小板数量及功能异常，凝血功能障碍，导致手术过程易出血及诱发术后感染，且术中麻醉药物使用、手术应激、建立气腹及手术特殊体位等，对患者心肺功能，乃至全身脏器都有可能造成不良影响。本研究旨在探讨精细化护理应用于尿毒症合并妇科肿瘤患者，强化围手术期管理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年6月至2021年5月宁波市鄞州区第二院收治的尿毒症合并妇科肿瘤患者8例，纳入标准：（1）患有妇科良恶性肿瘤；（2）行三类或四类手术；（3）合并慢性肾脏病4期或5期；（4）自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：（1）沟通障碍；（2）患有精神疾病及不配合治疗者。年龄41～71岁，中位年龄51.3岁；肾功能不全病程8～15年；高血压病程5～20年；腹膜透析4例，血液透析4例（血透导管）。手术均采用全身麻醉，卵巢肿瘤5例行单侧卵巢病损切除术，宫颈癌2例行开腹全子宫切除+双侧卵巢输卵管切除术，子宫内膜癌1例行腹腔镜下全子宫切除+双侧卵巢输卵管切除术+前哨盆腔淋巴结切除术。

1.2 方法

1.2.1 入院护理 护士热情接待，安置单间或靠窗病床，避免与感染者同室，循环风消毒，勤开窗通风。落实心理护理，尿毒症患者因长期患病，更易焦虑担忧，护士应耐心开导，树立信心。指导低盐低脂优质蛋白饮食，营养科会诊，钠盐摄入应小于1 g/d，最多不能超过3 g/d，蔬菜开水焯，吃肉不喝汤。

1.2.2 术前护理（1）阴道准备：阴道擦洗，2次/d，白带异常者予替硝唑栓或克霉唑栓纳阴，保持外阴清洁，勤换内裤。（2）多学科会诊：术前均给予肾内科及心内科会诊，肌酐、尿素、血钾指标转为正常方可行手术，予透析改善体内环境。（3）肠道准备：术前1d少渣饮食，手术前晚复方聚乙二醇电解质散1袋泡500 ml温水口服清洁肠道，3例恶性肿瘤患者术晨再予500ml肥皂水溶液灌肠。控制入量，不使用导泻作用快的泻药。不推荐对患者常规进行机械性肠道准备，以减少液体及电解质的丢失，指导术前24 h禁食易产气食物，术前8 h禁食，4 h禁饮，术前2～3h可服用糖类饮品，可减轻术后胰岛素抵抗，减少饥饿、口渴和焦虑等[2]。（4）术前晚沐浴，指导深呼吸及有效咳嗽，练习术中体位，术晨备皮，更换手术衣裤，穿抗栓袜，高血压者口服降压药。

1.2.3 术中护理（1）麻醉方式：采用全身麻醉，建立气腹时避免充气速度过大过快，气腹压力不宜过高，控制在小于13 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。（2）补液管理：严格控制输液入量和速度，手术中避免不必要的创伤和出血，手术范围适宜，维持机体内环境稳定，纠正电解质失衡，保持体液平衡，及时补充血容量。（3）围手术期使用抗生素预防感染，3例恶性肿瘤术前30 min头孢呋辛静脉滴注。

1.2.4 术后护理（1）病情观察：病房与手术室严格交接，明确术中出入量和手术过程，予平卧吸氧，心电监护，特别关注心率和氧饱和度，及时发现心衰症状，关注阴道出血伤口的渗血、渗液和各项化验结果。（2）活动锻炼：术后6h内落实腿部按摩和踝泵运动，6 h后翻身活动，术后1 d协助坐起，缓慢下床扶行，活动以耐受为宜，预防坠跌，逐步增加下床活动时间。（3）补液管理：术后予抗炎、止血、镇痛及对症治疗，记出入量，控制入量≤1500 ml/d。避免输液过量及过快，观察有无胸闷气急、呼吸困难，白蛋白、抗生素宜在透析后使用，每天测量体质量，两次血透之间体质量不超过干体质量的3%～5%。（4）导管护理：妥善固定，做好标识，定时巡视，落实宣教，观察引流色量性状，血性液体超过100 ml/h及时汇报医生。8例患者术后均留置导尿，5例良性肿瘤患者均次日拔除导尿管。3例恶性肿瘤患者术后2 d拔除导尿管，3 d拔除中心静脉置管，7d拔除皮下引流管和盆腔引流管，血透管无菌纱布包裹，穿对襟病号服，起床前妥善安置导管，避免起床活动牵拉脱管，更换敷贴及引流袋操作时严格无菌原则，避免感染。（5）血栓预防：尿毒症患者由于控制水分摄入，血液处于高凝状态，加之手术创伤，血管损伤、麻醉腔镜、静脉置管及术后卧床等原因，8例患者术后血栓Caprini评分均为中高危。术前选择型号合适的膝下抗栓袜穿着至手术室，术中给予双下肢间隙充气加压，术后返回继续穿戴抗栓袜，注意穿戴平整，关注下肢血运和足背动脉搏动，晨穿睡脱，鼓励患者早期踝泵运动和下床活动，予康复科会诊，予下肢气压和红外线治疗，预防深静脉血栓形成。（6）饮食护理：术后禁食6h，然后予流质饮食，待肛门排气后改半流质，宜进食高蛋白质、高热量、低磷食物，如鸡蛋、鱼肉、烂面，避免摄入过多水分和米粥，少量多餐。（7）基础护理：落实口腔和会阴护理，深呼吸有效咳嗽，雾化后拍背，勤开窗通风。

1.2.5 透析护理 所有血透患者均予术前1 d术后1d后行无肝素血透1次，每周3次规律透析。3例卵巢肿瘤行腹腔镜腹透患者，术前腹透放液后送手术室，术后6h予床边腹透，腹透前病室消毒，拉上床帘，避免人群走动。透析液用加热器加温至37～40℃，透析液选用1.5%乳酸盐腹膜透析液2000 ml，术后2 d内，腹透液500ml/次，4次/d，入液时间20min，体内保留1～2h；出液时间20min，术后3～4d改腹透液1000 ml/次，4次/d，第5天恢复正常腹透。准确记录每天超滤量及尿量，预防感染出血及其他并发症。

1.2.6 出院护理 出院后保持外阴清洁，禁止性生活1～2个月，妇科及肾内科随访，规律透析。

2 结果

7例患者术后恢复良好，1例子宫内膜癌患者术后7dB超提示左肾内出血伴肾周血肿，予卧床休息1周，改无肝素血透3次/周，静脉滴注卡络磺钠针止血处理后血肿未增大。无1例发生心衰、感染及血栓等并发症，平均住院14.6d。患者满意度调查：非常满意7例，满意1例，满意度100%。

3 讨论

精细化护理是通过精化及细化患者手术前后的护理操作，提高手术护理安全性，从而有效提高患者的术后生活质量[3]。8例尿毒症患者术前均合并高血压、肾性贫血，个别还伴有痛风及糖尿病等其他并发症，手术危险性高于肾功能正常患者。反复血压升高及大幅波动易导致动脉硬化和左心室肥厚，最终导致心力衰竭。透析患者反复输血、体外循环操作等都极大增加了患者的感染风险，加上透析患者常有免疫力低下，更易引起感染[4]。腹透患者腹透液长期刺激可导致腹腔大网膜防御功能减退，腹透管腔内壁易引起细菌滋生，操作不规范易引起腹膜炎等并发感染。肝素应用、血压大幅波动及凝血功能障碍易导致牙龈出血、鼻出血，严重者可导致消化道出血，甚至颅内出血，同时手术部位会出现不易止血和渗血[5]。因此，预防心衰、感染、出血及电解质紊乱等并发症发生，围手术期全程精细化护理对尿毒症合并妇科肿瘤患者尤为重要。

术前应积极控制血压，予琥珀酸美托洛尔缓释片、硝苯地平缓释片等口服降压，控制患者血糖和血压在正常范围，血压目标值在150/90 mmHg以下[6]。利尿纠酸，予复方-酮酸片、骨化三醇软胶囊、呋塞米片及奥美沙坦酯片口服控制血压平稳，调节钙磷异常，维持电解质及酸碱平衡，动态监测电解质，及早发现电解质异常，并积极防治高钾血症。贫血患者循环系统负担重，同时心脏储备功能降低，麻醉和手术均会增加心脏负荷，极易诱发心力衰竭。应积极纠正贫血，如予促红细胞生成素针皮下注射提升血色素，蔗糖铁溶液静脉滴注、多糖铁复合物胶囊口服补铁等储备造血原料，必要时输血，使血红蛋白维持在100～120 g/L。

透析治疗是尿毒症患者有效的替代治疗方法，也是护理重点，术前及术后肾内科会诊评估，子宫内膜癌长期腹透患者术前3d置临时血透管，术后血透4周后拔除临时血透管改为腹膜透析。对腹腔镜术后腹透患者逐步增加每次腹透液量，应注意控制每次腹透液灌入及排出速度，透析液灌入速度不宜过快，避免引起血压波动导致患者不适。在腹透液灌入和排出时严密观察生命体征，尤其是血压变化[7]。严格无菌操作，透析操作过程中注意观察灌入以及引流是否通畅，引流液有无出血、混浊或渗漏等，在刚开始恢复腹透时，常由于腹腔内残存的积血，会出现1～2次淡血性腹透液[8]，一般可以先观察，如果腹透液持续呈现血性，可予止血治疗。

综上所述，对尿毒症合并妇科肿瘤患者的围手术期护理，应加强多学科的合作，术前及术后给予肾内科，心内科及营养科会诊，进行充分的术前评估，纠正贫血和高血压，加强围手术期管理，尤其是控制出入量，保持水电解质平衡，落实透析治疗。护士要认真落实基础护理，细致观察病情，及时协助医生预防并处理各种并发症，都是确保手术成功及促进患者术后早期康复的重要保障。