自动化腹膜透析远程管理的研究进展

许由珺，周芳芳，罗群

自动化腹膜透析远程管理（RM-APD）具有远程监测患者生理指标、传输患者医疗数据、实现医患实时交流、提供专业医疗服务、进行必要的健康教育等功能[1]。多项研究显示，RM-APD可以提高患者依从性，降低患者住院率及住院天数，提高患者生活质量，改善预后结局，降低整体医疗支出[1-4]。有研究指出RM-APD有助于提升基层医疗机构腹膜透析（PD）的治疗质量[5-6]，在应对新冠肺炎流行等突发公共卫生事件方面具有重大优势[7-8]。本文就近年来关于RM-APD的研究进展作一综述。

1 RM-APD提高患者依从性

居家PD患者依从性差的问题不容忽视，目前临床工作中发现相当大比例患者并未遵守处方[9]，如出现改变饮食结构，减少PD次数，更改PD方案，及自行减药或停药等。导致这种情况的原因之一可能是PD患者居家透析期间缺乏及时的临床监督[10]。RM-APD通过实时的信息交互，使居家患者及时得到医护人员的帮助和指导，从而提高患者治疗依从性。Harrington等[10]在长达251 d的随访期间内发现，6例患者对RM-APD应用程序的依从性为51%～92%，期间未出现PD相关的并发症及重大不良事件。这提示RM-APD可保持患者与透析中心的实时通讯，提高患者对PD治疗的接受程度，从而提高依从性。Manani等[1]在一项单中心观察性队列研究中纳入RMAPD组患者43例，不使用RM-APD对照组患者42例，发现RM-APD组较对照组夜间报警次数更低（=0.002），且RM-APD组的处方变更次数几乎是对照组的两倍（=0.0005）。这提示RM-APD可改善患者与医疗团队之间的协作护理，在每次机器警报发生时，医护人员能及时与患者联系，确保透析治疗不因紧急事件而中断[11]，这可能是其改善治疗依从性的原因之一。上述研究提示患者感到RM-APD易于操作，对与诊疗组进行高水平互动和PD技术问题的及时处理感到满意，极大地提高了患者依从性。

2 RM-APD减少患者入院就诊次数

医护人员利用RM-APD的远程监测功能对患者实施及时、全程、全周期管理，降低相关并发症发生率，从而减少患者入院就诊次数。Sanabria等[2]发现，与对照组相比，RM-APD组患者每年住院次数减少0.36次（=0.029），每年平均住院天数减少6.57 d（=0.028），提示RMAPD可降低住院次数和住院天数。Manani等[1]也在一项观察性队列研究中发现，与不使用RM-APD对照组（=42）相比，RM-APD组（=43）每年就诊次数下降1.58次（P＜0.01），尤其减少了与PD技术问题相关的额外就诊。Manani等[3]在回顾性病例对照单中心研究中发现，使用RM-APD的病例组在随访6个月期间因容量超负荷、腹膜炎、出口感染、透析通路功能障碍等因素引起的住院人数较对照组减少（P=0.022），提示RMAPD可以提高透析处方的个性化程度，减少因紧急问题的就诊频率。RM-APD通过早期发现问题，给予门诊患者更为密切的随访，以及早期处理并发症，避免因技术问题而导致的额外就诊。

3 RM-APD与PD患者生活质量

关于RM-APD是否可以提高患者生活质量目前尚存在争议。Manani等[3]在一项研究中用肾脏疾病生活质量简表（KDQOL-SF）和自行设计的内部问卷（包括患者对RM-APD在监控、安全和及时解决问题等方面的看法）评估纳入对象的生活质量。结果显示：RM-APD组与无RM-APD对照组相比，所有KDQOL-SF子量表得分相似，但是内部问卷的回答有显著差异（P=0.018），RMAPD组患者感到居家透析更有安全感，体现出对生活的良好满意度。Morosetti等[12]在对16例患者的RM-APD程序评估中，使用SF-12问卷发现治疗期间所有受试者自觉健康状况均有改善，提示RM-APD可以提高家庭PD患者的生活质量。Nayak等[13]通过贝克抑郁量表（BDI）、SF-36等调查表发现，RM-APD使农村PD患者在社交情感、生活质量方面有所改善，并在部分量表参数上优于城市PD患者。然而Yeter等[11]在一项观察性研究中使用SF-36调查表评估患者生活质量，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估患者睡眠质量后发现，RMAPD组与对照组各项得分值差异均无统计学意义。造成目前争议的可能因素包括单中心样本量小造成的选择性偏倚以及随访时间较短，未观察到长期临床结局等。

4 RM-APD改善患者预后

影响PD患者预后的因素包括容量超负荷[14]、电解质紊乱[15]、感染[16]、蛋白质-能量消耗及营养不良相关的并发症[17]等。Yeter等[11]进行了一项单中心观察性研究，共纳入15例患者，中位随访时间60个月，发现改用RM-APD 6个月后与改用前相比研究对象的平均动脉压下降（=0.01），超滤量显著上升（=0.009），降压药片需求量显著降低（=0.05）。这表明RM-APD可以提高透析充分性，增加超滤，清除体内多余水分，使PD患者用更少的降压药来更好地控制血压，减少容量超负荷对预后的不利影响[18]。Drepper等[19]在1例终末期肾病患者居家治疗期间，医护人员在RM-APD发出警报后通过分析容积曲线及时发现PD导管移位，从而避免发生感染性腹膜炎。目前关于RM-APD改善患者预后的研究尚少，未来需要进一步研究校正影响预后的混杂因素加以证实。

5 RM-APD降低医疗成本

RM-APD通过实时监测治疗参数和及时调整透析处方有助于降低PD患者发生不良事件的概率，从而降低医疗成本，节约医疗资源。Uchiyama等[20]在一项研究中评估RM-APD的医疗资源消耗，由于当时RM-APD设备在日本还未正式进入临床，所以该研究使用的是12个不同的模拟临床场景。发现在所有场景下，RM-APD组的总医疗资源消耗总次数低于对照组（=0.002）。其在以下几个类别中医疗资源消耗次数显著降低，包括计划外的医院就诊次数，急诊室就诊次数，家访次数，电话交流次数，转为血液透析例数等。Makhija等[4]也在一项研究中评估RM-APD对美国、德国及意大利医疗资源消耗的影响，发现美国12个RM-APD患者在设定的持续几天到几周不等的临床情景中共节省了23 364美元，其中避免住院费用节省最多，为11 991.74美元，急诊室就诊费用节省5 266.85美元，转血透费用节省5 025.62美元。德国和意大利12个RMAPD患者分别节省11477美元和7088美元，其中避免住院节省的费用依然占比最高，分别为德国10 283美元，意大利4 875美元。Ariza等[21]实施一项每月花费35美元的“远程患者管理计划”（即通过远程监测并调整APD处方），并评估该计划对医疗成本的影响。开始时所有患者均处于受控的健康状态，每月评估1次。研究发现，与未实施该计划的非RM-APD患者相比，1年内每百名实施该计划的RM-APD患者共可节省医疗费用121 233美元（1154 598美元 1 275 831美元），其中受控的健康状态成本上升，住院费用下降，治疗腹膜炎花费降低，技术失败成本下降。该模型还预测RM-APD组较对照组无并发症月份多31个月（1 128个月 1 097个月），住院次数降低27次（48次 75次），住院天数减少518 d（477 d 995 d），腹膜炎次数减少6次（16次 22次）。然而，与标准化的分析模型相比，真实的临床情况往往更加复杂，未来需要更多的临床研究加以论证。

6 RM-APD提升基层PD质量，更好应对突发公共卫生事件

2020年11 月发布的《自动化腹膜透析中国专家共识》提出基于互联网的APD远程智能化管理，有助于优化医疗资源配置，推动分级诊疗建设。一项多中心历史队列观察研究[5]分析了2008年到2009年在哥伦比亚9个偏远腹膜透析中心接受远程管理的345例PD患者的数据信息，从腹膜炎发生率、生存率掉队率3个方面展现了RM-APD对于居住在偏远地区的患者来说是一种合适而又安全的治疗方法。Amici等[6]也在一项研究中发现RM-APD可以提高山区PD患者的治疗安全性与护理质量。Nayak等[22]在一项回顾性分析中纳入了246例RM-APD患者（农村115例，城市131例），发现农村地区患者5年生存率较城市患者显著提高（＜0.05），该研究对城市地区及基层农村地区进行科学地划分，为RM-APD在地域辽阔的国家推广应用提供了初步的模型。RM-APD打破关于医疗资源的地理和经济障碍借助远程医疗平台带动基层医疗机构共同帮助患者进行科学治疗和自我管理。

在新冠肺炎流行的突发公共卫生事件中，RM-APD更显现了它的优势，同时基于RM-APD的家庭透析是新冠流行期间保持社交距离的理想选择[7]，其可减少患者暴露于医院等公共场所的时间降低感染风险[8]。

RM-APD作为一种新技术，在诊疗活动中拥有多项优势，其中部分优势仍然需要多中心大样本随机对照研究及一系列前瞻性临床试验进一步验证[23]。同时也应该认识到RM-APD不能完全取代肾脏科医生与患者面对面的交流[24]，其在居家透析方面的应用需要更多的临床实践加以检验[25]。