手三阴经筋理论指导下针刀松解正中神经卡压综合征

乔龙辉，田雪梅

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000)

田雪梅，主任医师，甘肃省中医药学会针刀专业委员会主任委员，甘肃省中医药风湿骨病科副主任，从事针刀治疗各种关节肌肉疼痛麻木等疾病。田老师根据多年的临床经验很巧妙地将中医传统经筋理论知识同现代西医学解剖知识融汇起来，很好地运用针刀去进行微创手术，在解除神经卡压综合征方面有丰富的临床经验，现将其在松解正中神经卡压综合征的临床经验介绍如下。

1 正中神经卡压综合征

1.1 正中神经的解剖位置及体表投影

正中神经起于臂丛内、外侧束的内、外侧两根。此二根于胸小肌下缘、腋动脉下部的前侧或外侧处合成一干。该神经由C6～C8、T1神经纤维组成。在臂上部，与肱动脉伴行，在平喙肱肌的抵止处越过肱动脉居其内侧，贴肱肌前方人肘窝。在肘窝处的四部是：前方被肘正中静脉、前臂内侧皮神经和肱二头肌腱膜所覆盖，后方隔肱肌与肘关节相对，外侧为肱二头肌腱，内侧为旋前圆肌。正中神经在肘窝随肱动脉向深部下行，继而神经穿旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间出现于前臂，通过指浅屈肌腱弓下方，行于指浅、深屈肌之间达腕部。在腕横韧带上方，正中神经从指浅屈肌腱桡侧缘下方出现，居指浅屈肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，在掌长肌腱的深面略偏桡侧。最后随屈肌腱经过腕管达手掌。正中神经在臂部一般五分支，在肘关节上方发出旋前圆肌支，在肘关前面发出1～2关节支；在前臂发出桡侧腕屈肌、掌长肌支、指浅屈肌支、骨间前神经、掌皮支；在腕部，再分成数支指掌侧总神经；每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近，又为两支指掌侧固有神经，循手指的相对缘行至指尖。

正中神经的体表投影：上肢外展90°，掌心朝上，从锁骨中点到肱骨内、外上髁间连线中点稍下方，即与肘窝中点连一线。该线在背阔肌下缘以上部分为腋动脉，以下部分为肱动脉的体表投影；而正中神经在臂部的体表投影与肱动脉在臂部的体表投影基本一致。在前臂前面中、下1/3交界处，正中神经位于桡、尺骨之间稍偏前处，该处是阻滞正中神经的最佳部位。

1.2 正中神经卡压综合征的类型

临床上常见的正中神经卡压综合征包括肱骨髁上棘综合征、旋前圆肌综合征、腕管综合征3种类型，现将这3种正中神经卡压综合征介绍如下。

1.2.1 肱骨髁上棘综合征 肱骨髁上棘综合征是正中神经在穿肱骨内髁上方的异常骨棘所形成的骨纤维管时被卡压而产生的症候群。其中的一部分病人可用针刀闭合型手术治疗。临床表现：病程初期，病人感到手指屈曲无力，拇指对掌无力。桡侧三个半手指感觉障碍，表现为痛觉迟钝、痛觉过敏或麻木感。逐渐出现肘内上方的疼痛不适，并扩展为前臂和手部的疼痛。其疼痛常为针刺样或烧灼感。

1.2.2 旋前圆肌综合征 旋前圆肌综合征多因旋前圆肌异常纤维带形成压迫、肱二头肌腱膜扩展部压迫、指浅屈肌腱弓压迫最终导致正中神经在前臂上段经过旋前圆肌的肱骨头和尺骨头之间时，被压迫卡压而产生的一系列症候群。临床表现：病人前臂旋转用力的劳动中感到前臂疼痛不适，其疼痛多发生在前臂和手指，并向桡侧3个手指放散，疼痛呈烧灼感，但无夜间痛。患手常有屈指无力症状，严重者可出现正中神经支配的手部肌功能障碍、屈指和拇指对掌无力，症状重者可出现桡侧3个半手指麻木。

1.2.3 腕管综合征 由于种种原因，正中神经在腕管中受到卡压引起的一组功能障碍的症状和体征称为腕管综合征。此病虽然临床并不很常见，但却是周围神经卡压综合征中最为常见的，且在诊断和治疗上仍然是个难题。针刀闭合型手术治疗腕管综合征有其自身的优势，临床疗效显著。临床表现：腕掌侧胀痛，拇指、中指，尤其是中指最为明显，可向肘部、肩部放射。一般为痛，重者为严重的烧灼样痛，偶有疼痛波及五指者。其疼痛夜间尤甚，常常需起床甩手、磨擦来减轻症状。晨起时患手呈水肿状态，手指活动不灵，尤其是拇指的动作显得笨拙。大多数病人都有肌力减退的表现，有轻有重。

2 手三阴经筋的循行及其作用

祖国医学《黄帝内经》最早提出经筋的主要生理功能是“主束骨而利关节”。当人体的活动时间超过一定范围时，就可能会出现经筋的破坏，而导致经筋的病理改变，如筋挛、筋萎、筋结等症状。

2.1 手太阴经筋

手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上牖内廉，入腋下，出缺盆，结肩前脶，上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下抵季胁。

手太阴经筋按其循行路线可找到与其相对应的筋结点：拇长屈肌腱鞘，拇对掌肌、收肌止点，结节间沟横韧带与肱二头肌长头腱鞘间，腕掌侧横韧带与桡侧屈腕肌交界处，肱二头肌腱下滑液囊，肱二头肌腱桡侧缘肘筋膜层，肱骨大结节、小结节，臂筋膜与三角肌间，喙突滑液囊，胸大肌与第一、二、三、四、五胸肋关节起始处，胸锁关节囊。

按照其循行路线和筋结点可知，手太阴经筋可治疗上肢内侧、后侧皮肤感觉障碍、上肢疼痛麻木无力、胸闷、胸痛等。

2.2 手少阴经筋

手少阴之筋，起于小指之内侧，结于锐骨，上结肘内廉，上入腋，交太阴，挟乳里，结于胸中，循臂下系于脐。

手少阴经筋按其循行路线可找到与其相对应的筋结点：小指屈肌腱腱鞘层，掌侧腕横韧带下层，尺侧腕屈肌、腕尺侧副韧带抵止处，肘筋膜层，肱骨内上髁诸屈肌附着处，上臂内侧肌间沟臂筋膜下，腋筋膜层。

按照它的循行路线和筋结点可知，手少阴经筋可治疗上肢内侧、后侧皮肤感觉障碍、上肢疼痛麻木无力、胸闷、胸痛等。

2.3 手厥阴经筋

手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉，上臂阴，结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋，散胸中，结于臂。

按照手厥阴经筋的循行路线可以找到与它相对应的筋结点：各掌指关节浅面指屈肌腱腱鞘处，掌侧腕横韧带与诸屈肌腱间，旋前圆机与诸屈肌交界处，指长屈肌与旋前圆机层，肘筋膜与肱二头肌交界处，肩胛下肌肌腱下滑液囊，胸小肌于第三肋与肋软骨结合部抵止处，胸小肌于第四肋与肋软骨结合部抵止处，胸小肌于第五肋与肋软骨结合部抵止处。

根据其循行的路线和筋结点的位置可得出，手厥阴经筋可医治上肢内侧、后侧皮肤感觉障碍、上肢疼痛麻木无力、胸闷、胸痛等。

3 正中神经卡压综合征与手三阴经筋联系

正中神经卡压综合征的主要症状：①患者手臂内、外侧麻痛麻木无力或伴有感觉功能减退；②腕部关节疼痛、酸困，麻木，活动受限；③掌指关节麻木疼痛不适；④胸闷、胸痛、短气等，肩部疼痛等。从手三阴经筋的循行路线可医看出，其都循行于上肢内侧面，均在胸部交汇，按照其在身体里循行体现在身体表面的筋结点，可得出手三阴经筋亦可治疗上肢内侧、后侧感觉障碍、上肢疼痛麻木无力、胸闷、胸痛等。

从西医正中神经相关解剖来分析手臂内、外侧麻木无力麻痛或伴有感觉功能障碍的机制：正中神经发出后分别向下分布于上肢的内、外、前侧，支配上肢的皮肤；从中医手三阴经筋来看，手三阴经筋从手指向上循行于手臂的内、外侧，可治疗手臂的感觉功能障碍等症状。

从解剖学上看，正中神经分布极其丰富，因外伤或手臂部损伤引起神经卡压导致手臂疼痛麻木无力。从手三阴经筋循行来看，它们都循行于上肢内侧，向上循行，交于胸中，均可医治手臂部疼痛等症状。通过这些就可以总结出手三阴经筋在治疗一些疾病时与正中神经有相同之处。

4 正中神经卡压综合征的定位及操作

4.1 定位

4.1.1 肱骨髁上棘综合征 患者取坐位，①肱骨髁上棘尖端前面点定1点，松解Struthers韧带；②肱骨内上髁点在肱骨内上髁尖上端(即肘内侧面或称近中面)的上缘定1～2点。

4.1.2 旋前圆肌综合征 ①肱骨内上髁内侧面点：在其稍前下方定1点。为了准确找到旋前圆肌的肱骨内上髁起点，医生与病人以患侧手对握(呈掰腕式)互相对抗，时则可触及在内上髁上附着的旋前圆肌收缩肌腱，如有压痛更能准确定点。②尺骨冠突内侧缘点：该处定1点。以①点的确定方法，在尺骨冠突内侧缘也可确定旋前圆肌尺骨头的确切位置。此点应定于肘的内侧面。③肱二头肌腱膜点：该处可定1～2点。肱二头肌腱膜在舒张状态时是无法触及的。当用力屈肘屈腕时，肱二头肌腱膜连同肱二头肌腱都呈紧张的收缩状态，因此两者都可清楚触及。定点定于窜麻感部位(即尺神经)的尺侧。

4.1.3 腕管综合征 ①掌长肌腱尺侧面的腕横韧带近侧处：在腕部远端横纹处以远5mm的地方确定一点；②掌长肌腱尺侧缘腕横韧带远侧点在腕远横纹以远10 mm的地方确定一点。

4.2 操作

4.2.1 肱骨髁上棘综合征 ①髁上棘突尖端前面点在肱骨髁上棘尖端前面以手指压住骨凸，刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，迅速刺入皮肤内，最后到达髁上棘突上端骨的表面。然后，调整刀锋至髁上棘突尖端。刀口线不变，刀柄向肢体远端倾斜，与皮面几呈90°角，沿着髁上棘突下缘骨面，试探式、小心切开(铲式切开)Struthers韧带。松解力求彻底，但绝不可损伤尺神经与正中神经。②肱骨内上髁刀口线与上肢纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤。此处皮下组织较薄，可直达肱骨内上髁骨面，然后将刀锋调整至肱骨内上髁的上缘骨面。沿着内上髁的骨面切开Struthers韧带。其松解应比较彻底。

4.2.2 旋前圆肌综合征 ①肱骨内上髁内侧面点：针刀入口线应该和臂部纵轴互相平行，针刀刀体要和皮肤表面垂直，迅速刺进皮肤里面，最终要刺到肱骨内上髁骨的表面上；调整刀锋至内上髁最突出处的前下方，调转刀口线45°，使刀口线呈上前、下后方向；沿着内上髁骨缘切开旋前圆肌的肌腱2～3刀，然后再纵行疏通、横行剥离，最终刀下有松动感后才能出刀。②尺骨冠突内侧缘点：刀口线与前臂纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达尺骨冠突骨面；调整刀锋到达冠突凹面前缘，稍提起刀锋，切开旋前圆肌的尺骨头肌腱3～4刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。③肱二头肌腱膜点：刀口线与前臂纵轴平行，刀体同皮肤表面垂直，迅速刺入皮肤及皮下组织；让病人握拳、用力屈腕，使肱二头肌及其腱膜呈紧张状态；此时摸索进刀，先试探性切开腱膜；在了解了腱膜的厚度和韧度之后，再较彻底地切开肱二头肌腱膜。切开的程度要视腱膜病变的具体情况而定，以切开腱膜而又不损伤旋前圆肌为度。

4.2.3 腕管综合征 ①掌长肌腱腕横韧带近侧点：刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，迅速刺入皮内；然后缓慢、试探式入刀；当刀锋碰到坚固的韧带组织且没有窜麻感时，就可以切开此韧带2～3刀。再予疏通、剥离，刀下有松动感后出刀。这个操作应该以切透腕横韧带，刀下有落空感为标准。②掌长肌腱尺侧缘腕横韧带远侧点：该点的操作与①点完全相同。

5 病案剖析

患者刘某，女性，56岁，2019年12月4日初诊。主诉：左手麻木7月，加重3周。现病史：患者自诉于7个月前劳累后出现左手拇指、食指、中指、桡侧麻木疼痛，夜晚疼痛明显，进行性加重，自行拍击掌部后，可好转，未给予任何治疗。3周前无明显诱因上述症状加重，于今日就诊。查体：正中神经压迫实验阳性。(屈肘、前臂上举，双腕弯曲90°，手背相互挤压，若在1 min内感觉到手指麻木，则为阳性)。初步诊断：中医诊断：痹病(气滞血瘀证)，西医诊断：腕管综合征。治疗：局部针刀松解治疗。疗效评估：术毕，适当活动腕关节，疼痛明显缓解。嘱患者避免腕关节、拇指的频繁活动，注意休息，可局部涂擦云南白药促进恢复。

按：当正中神经受到卡压后，首先是神经的水肿性肿胀和充血；其神经卡压处变细，两端则增粗呈葫芦状；由于缺血，则逐渐萎缩。管内的填充物出现滑膜炎，先是水肿，然后出现粘连等改变，腕管容积变小而使正中神经受压。根据手厥阴经筋的循行“手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉”，“其病当所过者，支转筋”，掌长肌腱腕横韧带近侧阳性点进针。常规针刀治疗，0.6 mm针刀松解，松解后患者手指疼痛缓解。

6 结语

综上所述，在手三阴经筋理论指导下，针刀松解正中神经卡压综合征在治疗上肢内侧、后侧皮肤感觉障碍、上肢疼痛麻木无力、胸闷、胸痛等疾病中有着较好的临床效果，值得临床借鉴参考。