胡敏棣主任医师治疗头晕临证经验

李晓斌

(甘肃省中医院 脑病二科，甘肃 兰州 730070)

胡敏棣主任医师坐诊于甘肃省中医院脑病二科，是甘肃中医药大学硕士研究生导师、甘肃省省级名中医、甘肃省第三批中医专家学术经验继承指导老师。作者有幸跟师胡敏棣学习，成为其学术经验继承人，在胡老师医术、医道指导下，受益匪浅。现将胡老师临证治疗头晕的经验总结如下。

1 头晕发病现状及辨证分型

头晕是临床常见病，主要涉及脑病科、耳鼻喉科，为两科常见疾病，属于中医“头眩”“掉眩”“冒眩”“风眩”等范畴[1]，西医在治疗上常采用前庭抑制剂、血管扩张剂、抗组胺药、降压药及止吐药等，虽然服药后短时间内即可见效，但常伴随有嗜睡等不良反应的发生，而中医辨证论治可以弥补现代医学治疗上的不足[2]。临床上头晕的患病率、发病率一直居高不下，据国外一项基于社区人群的调查结果显示，头晕的发生率为21%～29%[3]。关于头晕的致病因素，中医认为病因不同会导致不同的头晕症状，正如古人所云“无风不致眩”“无痰不致眩”“无虚不致眩”[4]；在西医病因方面，常见病因包括良性发作性位置性眩晕(耳石症)、梅尼埃病、后循环缺血、高血压、颈椎病等[5]。故在患者就诊时，应仔细询问其病史，如头晕发作时的诱因、持续时间以及有无恶心呕吐等伴随症状等，以明确头晕的属性为眩晕或者非眩晕。

胡老师认为头晕的发生应根据症状辨明其阴阳虚实。根据临床上常见的头晕类型，胡老师把头晕分为三种证型给予不同的治疗：①头晕证属痰湿中阻、风痰上扰者，给予半夏白术天麻汤加减，以化痰熄风、健脾祛湿；②头晕证属肝阳上亢者给予天麻钩藤汤加减，以滋阴潜阳、平肝熄风；③头晕证属气血两虚者给予八珍汤加减，以益气补血、健运脾胃。根据临床分型指导临证的用方加减，每获良效。

2 治法方药

2.1 痰湿中阻证给予半夏白术天麻汤

痰湿中阻证见：头晕伴有头昏如蒙，胸闷、恶心欲吐，饮食少，舌苔腻，脉滑。痰湿中阻致使脾胃气机升降失司，清阳不升、浊音不降。清阳不升则头晕头昏如蒙，浊音不降则胸闷、恶心欲吐。舌苔腻，脉滑均为痰湿所致。治宜化痰熄风，健脾祛湿，方药采用半夏白术天麻汤随证加减主之。半夏白术天麻汤源于清代医学大家程钟龄的《医学心悟》卷四：“头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之”[6]，由半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草六味中药组成，有化痰熄风、健脾祛湿的功效，主治风痰上扰证(此证临床多见于素体脾胃虚弱及颈椎病患者)。

患者头晕症状较重，可加用僵蚕以增强化痰熄风之力；头痛症状较重者可加用蔓荆子以增强祛风止痛之功；恶心欲吐症状较重者可加用旋覆花以降逆止呕。同时可加用泽泻以健脾升清阳、利水降浊阴，共奏健脾利湿之效。

病案：某患者，女，38岁，2020年4月2日初诊。以头晕头痛就诊，伴头昏如裹，恶心欲吐频繁发作，不思饮食，精神差，舌淡、苔白腻，脉滑。诊断：头晕痰湿中阻；治则：化痰熄风，健脾祛湿；予半夏白术天麻汤加蔓荆子、旋覆花、泽泻治之：半夏10 g，白术12 g，天麻10 g(后下)，陈皮10 g，茯苓15 g，泽泻30 g，蔓荆子10 g，旋覆花15 g(包煎)，甘草5 g。上方5剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。

复诊：2020年4月15日。患者头晕、恶心欲吐症状明显好转，头痛症状消失，遂去蔓荆子，继服5剂，水煎服，每天1剂，分两次服用，患者上述症状均安。

按：此患者诸证皆因痰湿中阻所致，方用半夏白术天麻汤加蔓荆子、旋覆花、泽泻治之。方中半夏燥湿化痰、降逆止呕；天麻熄风止痉，为风痰眩晕头痛之要药；陈皮理气、燥湿化痰；白术健脾益气、燥湿利水；茯苓利水渗湿、健脾宁心；泽泻利水渗湿，为通利脾胃之药；蔓荆子体轻而浮，上行而散，主头面诸风疾之药；“诸花皆升，唯旋覆独降”，旋覆花降气消痰、行水止呕；甘草调和诸药。脾喜燥而恶湿，全方多用健脾祛湿之药，痰饮水湿除则脾健，而诸证皆去。

2.2 肝阳上亢证给予天麻钩藤汤

肝阳上亢证见：头晕耳鸣，伴头痛头胀，每因发怒而头晕、头痛、头胀加剧，面部潮红，急躁易怒，口苦，舌苔黄，脉弦。肝阳上亢则肝风内动，上扰清空，发为头晕、头痛、头胀，怒伤肝致使肝阳欲亢，上述诸证欲甚，舌苔黄、脉弦为肝阳上亢之征。治宜平肝潜阳、滋养肝肾，采用天麻钩藤汤随证加减主之。天麻钩藤汤源于近代胡光慈《中医内科杂病证治新义》，由天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、栀子、黄芩、益母草、茯神、夜交藤共十一味中药组成，具有平肝潜阳、滋养肝肾的功效[7]。此证临床多见于高血压患者。

证见头痛剧烈者，可加羚羊角以增强平肝熄风之力；若口苦严重者可加用夏枯草以加强清肝泻火之功。此外，亦可加用制何首乌以增强滋补肝肾之力。

病案：某患者，男，58岁，2020年3月10日初诊。以头晕头闷就诊，同时伴有头顶及枕部疼痛，每因情绪激动时尤甚，平素性格急躁，睡眠差，口苦，面红，舌红，苔黄，脉弦数。诊断：头晕，肝阳上亢；治则：滋阴潜阳，平肝熄风；予天麻钩藤汤加夏枯草治之：天麻10 g(后下)，钩藤10 g(后下)，石决明30 g(先煎)，杜仲15 g，牛膝30 g，桑寄生15 g，栀子10 g，黄芩10 g，益母草15 g，茯神15 g，夜交藤30 g，夏枯草15 g，甘草5 g。上方5剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。

复诊：2020年3月16日。患者头晕头痛症状明显好转，口苦症状消失，遂去夏枯草，加制何首乌20 g。5剂，水煎服，1剂/d，分2次服用，患者愈。

按：此患者诸证为肝阳上亢之表现，予天麻钩藤汤加夏枯草治之。方中天麻平肝熄风止痉；钩藤清热平肝、熄风定惊；天麻与钩藤共用，平肝熄风；石决明平肝潜阳，治风阳上扰、头痛眩晕；杜仲为肝经气分药，益肝肾、润肝燥；桑寄生祛风除湿、通调血脉；杜仲与桑寄生共用，补益肝肾；牛膝性善走，善走十二经络，为引经药，其本身活血利水；益母草养血行血消水；栀子善清三焦火，泻火除烦、清热利尿；黄芩泻火，除湿热；黄芩与栀子共用以清肝降火；茯神宁心，安神，利水；夜交藤养心安神、通络祛风，养肝肾；茯神与夜交藤共用，养心安神；夏枯草清肝明目、清热散结；甘草调和诸药。患者服上方5剂后症状好转，遂去苦寒之药夏枯草，加用制何首乌以补肝益肾、养血滋阴。

2.3 气血两虚给予八珍汤

气血两虚证见：头晕遇劳累即发，神疲，少气懒言，面色苍白，口唇、甲床无华，心悸，少寐，饮食减少，舌淡，苔薄白，脉细弱。气血两虚则心、脾、脑失所养，血不养心则心神不宁发为心悸少寐，心其华在面，故面色苍白、唇甲无华，气虚则神疲懒言，舌淡，苔薄白，脉细弱是气血两虚之象。治宜益气补血、健运脾胃，给予方药八珍汤，随证加减主之。八珍汤源自于元代《瑞竹堂经验方》，为四君子汤与四物汤二方合方组成，包含人参、茯苓、白术、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍八味中药，其中四君子汤健脾益气，是补气的基础方；四物汤补血养血，是补血的基础方；八珍汤合四君子汤、四物汤二方之功效，共奏益气补血之功[8]，主治由气血两虚导致的头晕目眩、少气懒言、倦怠乏力、神疲食少等证。患者因患病日久或失血过多导致气血两虚，与心、脾、肝三藏相关，心主血脉，脾为气血生化之源，肝藏血，三藏功能失司，则出现头晕目眩、少气懒言、倦怠乏力、神疲食少等证[9]，故应予八珍汤以气血双补、健运脾胃。

因人参在费用上较党参昂贵一些，且党参在补气的同时有补血作用，故胡老师临证施方常将人参换为党参；且加用黄芪为八珍汤的基础方，黄芪、党参药对可增强补气作用，黄芪、当归药对可增强益气补血作用，以提高整方的疗效。

若患者血虚明显可酌情增加熟地用量；若气虚明显可酌情增加人参用量；失眠重者可加用酸枣仁以宁心安神。此证临床多见于贫血患者。

病案：某患者，女，50岁，2020年3月19日初诊。患者因术后3月余，时感头晕目眩就诊，伴有乏力、精神差，语声低微，时而心悸，饮食少，睡眠较差，入睡困难，多梦易醒，面色白，舌淡，苔薄，脉细。诊断：头晕，气血两虚；治则：益气补血，健运脾胃；予八珍汤加酸枣仁治之：黄芪45 g，党参30 g，茯苓15 g，白术15 g，当归15 g，川芎15 g，熟地20 g，白芍15 g，酸枣仁30 g，炙甘草10 g。上方7剂，水煎服，每天1剂，分2次服用。

复诊：2020年3月27日。上述诸证已有好转，又继服10剂，水煎服，1剂/d，分2次服用，患者诸证皆愈。

按：此患者气血两虚，方用八珍汤加减治之。黄芪补中益气、益肺健脾；党参健脾补肺、益气生津；茯苓利水渗湿，健脾宁心；白术健脾益气；茯苓和白术共用，健运脾胃，滋养后天之本以生血；当归补血活血；川芎活血行气；当归和川芎共用补血活血、行气止痛；熟地滋阴补血、益精填髓；白芍养血敛阴；酸枣仁宁心安神、敛汗生津；炙甘草补脾和胃、调和诸药。全方力补气血，先服用7剂，后继服10剂，诸证渐除，身体复安。

3 结语

中医认为凡六淫内侵、痰浊内停、气血亏虚、血瘀阻窍等均可导致头晕的发生，故《素问·至真要大论》认为“诸风掉眩，皆属于肝”；《丹溪心法》认为“无痰不作眩”；《景岳全书》有“无虚不能作眩”之说[10]。对于头晕疾病患者，胡老师四诊合参，辨证论治，临证用方略施加减，每获良效。另外，头晕患者平素亦应畅情志、悉调养，适当加强体育锻炼，增强体质，同时应注意饮食宜清淡。