基于三焦气化理论辨治特发性膜性肾病

高燕妮，袁 军，2，3*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；3.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074)

特发性膜性肾病是成人原发性肾病综合征最常见的病理类型之一，其特征性病理改变为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚。其起病隐匿，进展缓慢，约40%～60%的患者在10～20年可发展为终末期肾衰竭[1]。对于该病，目前尚无特效的治疗方案，西医以激素联合免疫抑制剂治疗为主，但疗效欠佳，且副作用多，患者大多不能耐受[2]。中医并无“膜性肾病”之名，因其水肿、蛋白尿等临床表现，可将其归于“水肿”“尿浊”等范畴，通过病证结合、辨证论治，可取得较为理想的疗效[3-5]。目前中医对特发性膜性肾病的病机尚无完全一致的认识，大多以肺脾肾三脏受损，气血水代谢失常为核心病机，认为其当属本虚标实，本虚以脾肾气虚为主，标实又有湿、热、毒、瘀、气滞等多方因素[6]。基于三焦与气血水代谢的密切联系，本研究拟通过对三焦气化理论的探究，将其运用于特发性膜性肾病的辨治中，为辨治特发性膜性肾病的治疗提供参考依据。

1 三焦气化理论概述

三焦气化理论源于《内经》。《素问·灵兰秘典论》首载“气化”：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，指出了气化对水液排泄的作用。关于“三焦”，《素问·金匮真言论》言：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”，将三焦列为六腑之一。《灵枢·营卫生会》指出：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。”可见历代医家对于三焦的部位颇有争议，但三焦不仅是解剖部位，更是基于生理病理联系建立的功能系统。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，说明三焦为水道，运行水液。《难经·六十六难》言：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，表明三焦为气道，通行诸气。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，概括了上、中、下三焦气化的特点，三焦共同参与水液代谢的全过程。《素问·水热穴论》云：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”，提出水液代谢失常的病机，张景岳增加“其制在脾”，使肺脾肾为核心的三焦气化理论更为完善。“三焦气化说”明确载于明清，之后张锡纯进一步阐述“人生之气化以三焦部位为纲”，他在《医学衷中参西录》中提出“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。以下便从上中下三焦分别探析特发性膜性肾病的病机证治。

2 特发性膜性肾病的三焦辨证

水道出自三焦，非气莫化，三焦主司水道和通行诸气的功能相辅相成，二者协调则水液代谢正常，反之则为病。正如《证治准绳·杂病》所言：“上中下三焦之气，有一不化，则不得如决渎之水而出矣”，指出了三焦气化失司的病机。《灵枢·邪气脏腑病形》言及：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留即为胀”，表明了三焦气化失司，气滞水停的主要临床表现。三焦病机离不开气化失司、气机阻滞、气血水失调。

2.1 上焦病证分析

上焦病位主要在肺，肺为水之上源，《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，说明津液通过肺的宣发肃降，运行和输布周身。正如《医学衷中参西录》所言：“其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照，而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。”

2.1.1 邪犯上焦，肺失通调 特发性膜性肾病起病之初感受外邪或已有肾病复感外邪，邪犯上焦，肺失通调往往是本病发生发展的重要病机。风乃百病之长，常为外邪先导或挟寒、热、湿、毒等邪侵袭机体，为不可忽略的病因之一，风性疏泄，若正虚风邪入肾，导致肾失封藏，形成蛋白尿，肿势弥漫[7]。此外湿性趋下，毒邪炽盛，邪气入里伤肾，是导致本病难治的重要原因。《金匮要略》言：“风气相搏，风强则为隐疹……气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。”用“风气相搏”巧妙概括了外感水肿形成的病机。临床上感冒可能会导致膜性肾病的发生发展，有研究证实，长期暴露于高水平的PM 2.5可增加膜性肾病的发生风险[8]。

2.1.2 大气不足，气化无力 张锡纯认为“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料”，若元气不足、后天乏源，导致大气虚弱、气化无力，则津液敷布障碍，停聚为患。《素问·评热病论》认为：“邪之所凑，其气必虚。”表虚则水液泛溢肌肤为肿，卫外不固则易感受外邪，此时正虚无力抗邪，往往邪犯中焦甚至深入下焦，加重病情。《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止，弗火能取之”，说明宗气无力推动血脉运行，可致血行缓慢甚或瘀滞不行。有不少医家认为瘀血是肾病的病机关键[9]。

2.2 中焦病证分析

脾胃居中焦，为机体升降之枢，正如《医学衷中参西录》所言：“中气为和降水火之机括，三焦气化之枢纽。”一则升清降浊，运化水谷与水液，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，故称脾胃为后天之本，气血生化之源；二则调节全身气机升降，正如《丹溪心法》所言：“脾具坤静之德，而有坤健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地之泰。”

2.2.1 邪犯中焦，枢机不利 在特发性膜性肾病早期，邪犯中焦，或上焦病邪不解传中焦者，以水湿为主，水湿中阻或湿热毒壅，导致中焦升降失常，水湿停聚为肿，水谷精微不能归藏而外泄，形成蛋白尿。因湿性黏滞，往往病情缠绵，若湿与热合，易成正邪胶着之势，导致本病缠绵难治，正如《湿热条辨》所言：“热得湿则愈炽，湿得热则愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”风湿、湿浊、湿热病邪内停日久，邪盛皆可化毒，而成湿热毒邪壅滞。研究证实，幽门螺旋杆菌感染可能在膜性肾病的发生中起一定作用[10]。赵进喜教授认为无论风寒湿热病邪，总由邪毒入里伤肾气，加重病情发展[11]。

2.2.2 中气不足，气化乏源 中气虚弱，运化无力，导致气血生化乏源，水液停聚为肿，正如《素问·至真要大论》所言：“诸湿肿满皆属于脾。”《脾胃论》认为：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”余仁欢教授根据李东垣的阴火理论，指出“脾阳不升，郁而化热”是湿热病邪产生的重要病机，脾不升清也是蛋白尿形成的基础病机[12]。随着疾病的发展，后期往往表现为脾阳虚。

2.3 下焦病证分析

肝肾居下焦，肾主封藏，肝司疏泄。“肾藏精，精化气”，肾精化生的肾气即为元气也称真火，为三焦气化的原动力，主司膀胱开合和小便排泄。《景岳全书》言：“凡属气化之物，非火不足以生”，强调了肾气在气化中的关键作用。《医学衷中参西录》曰：“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中”，说明肾气以封藏为本，与肝气之疏泄相辅相成，总司全身气化。

2.3.1 肾失封藏，气化无根 肾以封藏为本，肾病多虚，肾虚则封藏失司，精微外泄，是蛋白尿形成的最根本病机。肾虚无以激发三焦气化，水道虚衰，证见严重的水肿和大量蛋白尿。后期肾气虚多发展为肾阳虚，正虚邪恋导致病情缠绵难愈。此外还有肾阴亏虚，中医认为水肿多与阳虚相关，但不少医家认为本病阴虚证亦不少见[13]，主要表现为气阴两虚、肝肾阴虚，其形成与感受湿热病邪伤阴、肾中阴阳互损、体质及激素用药等有关。

2.3.2 肝失疏泄，气道不畅 肝肾同居下焦，《医学衷中参西录》有云：“肾失封藏之性，肝遂不能疏泄肾气使下行。”肝失疏泄也是本病不可忽略的病机之一[14]。气虚推动无力、湿热瘀毒阻滞气机或情志郁结，皆可导致肝郁气滞。肝失疏泄，与三焦气机不畅、脾胃升降失衡、肾关开阖失常相互影响。

3 特发性膜性肾病的三焦论治

通过以上对特发性膜性肾病三焦病机的分析，得知其离不开气与水的失调，《类经·藏象论》云：“气足则运化有常，水道自利，所以气为水母，知气化能出之旨，则治水之道，思过半矣。”因此治疗上应遵循治水先治气的原则，扶正祛邪，扶正以助三焦气化，祛邪以畅三焦气机，三焦通调则病证自除。

3.1 祛邪宣肺，助上焦化气调水

3.1.1 解表散邪，开宣肺气 邪犯上焦，肺失宣肃，治以解表散邪，开宣肺气。治疗风水当祛风固表利水，如防己黄芪汤；若水停化热，郁热在里则治以越婢汤，用麻黄、石膏发越水气兼以清热；若风挟寒，可加辛温散寒之麻黄、桂枝；若风挟热，热在表可加辛凉疏散之连翘等。治风湿当祛风除湿，如麻黄杏仁薏苡甘草汤，在麻黄、杏仁宣肺利气之上，用薏苡仁淡渗利湿。治风毒当祛风解毒，风挟热毒可用五味消毒饮加减，疏风清热解毒；风挟湿毒可用麻黄连翘赤小豆汤，宣肺清热，利湿解毒。

3.1.2 益气活血，化气调水 肺气不足，虚者补之，常用玉屏风散或防己黄芪汤，重用黄芪补益脾肺，益卫固表，利水消肿。正如《金匮要略》所言：“大气一转，其气乃散。”胸中大气充足，水气得以宣散。此外，大气充足，推动血脉运行，还能达益气活血之功。

3.2 调理脾胃，益中焦气化之源

3.2.1 辛开苦降，祛湿畅中 脾喜燥而恶湿，中焦之治当以祛湿为主。水湿停聚，则利水化湿，如茯苓、车前子等；湿浊中阻，当燥湿化浊，如芳香辛散之藿香、佩兰等；湿热内蕴，治以辛开苦降，如三仁汤，三仁合用，宣上、畅中、渗下，分消湿热；湿毒蕴结，当解毒祛湿，用白花蛇舌草、半枝莲、雷公藤等，此类药物多有调节免疫、抗炎的作用，在治疗上发挥着重要作用[15]。

3.2.2 益气升阳，健脾化湿 中气不足，虚者补之，其气主升，更当升之。治以补中益气升阳，培固后天之本，使三焦气化有源，如补中益气汤；脾虚湿盛者，可合参苓白术散，加强健脾祛湿之力；脾虚水停者，治以苓桂术甘汤，健脾利水消肿；阳虚较甚者，需用炮附、干姜温阳散寒，方用实脾饮加减。

3.3 调补肝肾，生下焦气化之根

3.3.1 补益肝肾，化气利水 肾乃水火之宅，治宜调理肾中水火，于水中求火，火中求水，常用六味地黄汤加减。肾气虚者治以肾气丸，于阴中求阳，少火生气；气阴两虚者治以参芪地黄汤，益气养阴；肝肾阴虚，湿热留恋者，方用知柏地黄汤加减，补益肝肾，清热燥湿；肾阳虚水泛者，温阳散寒，化气利水，常用真武汤加减治疗；肾虚不固，常用金樱子、芡实等益肾固精，减少蛋白尿。

3.3.2 疏肝理气，调畅气机 肝主疏泄全身气机，肝郁气滞者，除恢复上、中、下三焦各自的气机升降外，还应疏肝理气。刘玉宁教授治疗上重视肝郁气滞，常在方中加入疏肝理气之柴胡、青皮等药[14]。

4 瘀血的因机证治

特发性膜性肾病血栓发生率可达25%～40%[16]。瘀血对此病发生发展起着重要作用，“水不利则为血，血不利则为水”，瘀血的形成有虚有实，因虚致瘀是瘀血形成的始动因素，正如《读医随笔·虚实补泻论》所说：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”同时，血的运行又赖肾阳的温煦和推动，脾肾阳虚，寒从内生寒凝血脉则滞涩不畅，正如《灵枢·痈疽》所说：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通。”此外，阴血相生，若阴亏相火偏亢，煎熬阴液，则血液浓聚，瘀阻难行。所以，因虚致瘀可以分为气虚血瘀、阴虚热瘀、阳虚寒瘀。实邪是加重瘀血的继发因素，实邪包括水湿、湿热阻碍气血运行，可以导致并加重瘀血。针对瘀血产生的病因，采取针对性的治疗如益气化瘀、温阳化瘀、养阴化瘀、清热祛湿化瘀、利水消肿化瘀。此外，部分医家阐释了膜性肾病肾脏病理与瘀血之间的关系，陈以平教授[17]结合微观辨证认为“肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积当属湿热胶着成瘀”。吕仁和教授[18]认为湿热毒瘀胶结于肾络，形成微型癥瘕，而肾中络脉迂曲，非草木之品能通，善用虫类、藤类药通经入络，剔邪化瘀，如全蝎、水蛭、鸡血藤、清风藤等。

5 病案举隅

某患者，男，25岁，2016年3月29日初诊。主诉：发现泡沫尿4年。现病史：患者2012年3月感冒后出现周身乏力，双下肢水肿，在岳阳市某医院查尿蛋白(+++)，诊断为“肾病综合征”，口服强的松治疗，未见好转，出院后至湖南某医院行肾脏穿刺示：膜性肾病(Ⅰ～Ⅱ期)，在激素治疗基础上加用环磷酰胺，因出现明显肝损伤，遂停用，后改用他克莫司，复查尿蛋白为4+，2个月后患者自行停服他克莫司，激素逐渐撤减，8个月后停服，之后多次于我院就诊，予以口服正清风痛宁、肾炎舒、黄葵胶囊等，尿蛋白波动在+～+++。2016年3月复查尿蛋白(+++)、隐血(+)，以“膜性肾病”收住入院，刻下：患者泡沫尿明显，时有乏力，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔黄腻，舌底脉络瘀曲，脉细弱。辅助检查：尿蛋白定量5.6 g/24 h，血浆ALB 23.7 g/L。中医辨证：脾肾气虚兼湿热血瘀证；治以益肾健脾、清利活血，方用：黄芪30 g，党参20 g，当归10 g，丹参30 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，苍术10 g，虎杖20 g，白僵蚕10 g，川芎10 g，金樱子30 g，芡实15 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草10 g，生地10 g，车前子10 g。6剂，水煎至200mL，1剂/d，分2次服。并配合甲泼尼龙片联合他克莫司抑制免疫，患者服用激素后出现心烦燥热、睡眠差等阴虚内热症状，调整中药，继前方去黄芪、党参，加知母15 g、黄柏10 g、淡竹叶15 g、酸枣仁15 g、陈皮10 g、法半夏6 g。服后患者睡眠改善，未诉乏力，双下肢水肿不明显，出院后以原方加减治疗。

2017年1月复查，尿蛋白(-)，隐血(-)，2017年2月复查，尿蛋白(+-)，隐血(+-)，精神体力好转，浮肿消失。继续中药治疗1年，至2018年尿蛋白持续阴性，无明显不适。继续服用原方加减2年余，以巩固治疗。

按：此患者2012年发现肾病综合征、膜性肾病，经激素和环磷酰胺、他克莫司治疗，副作用明显，疗效欠佳。就诊时见大量蛋白尿、低白蛋白血症、双下肢轻度水肿，以身倦乏力等虚损症状为主，舌苔黄腻，舌下络脉迂曲为湿热血瘀之象，辨证为脾肾气虚、湿热血瘀证，治以益肾健脾、清利化瘀，方中黄芪、党参益气健脾；茯苓、苍术、薏苡仁、车前子健脾祛湿利水；生地、当归、川芎、丹参养血和血，活血利水；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，白僵蚕祛风通络，防止湿热瘀血化毒入肾，瘀阻肾络；金樱子、芡实益肾固精。治疗上正邪兼顾，血水同调，恢复脾胃运化，调畅气机。服用激素后出现心烦燥热，睡眠差，为阴虚内热证，继原方加减，变黄芪、党参为知母、黄柏，滋肾降火，减轻激素的不良反应。出院后一直口服中药治疗，激素、他克莫司逐渐撤减至停药后，继续服中药巩固治疗。随访至今，尿蛋白转为阴性未复发，因本病病程较长，治疗重在守方。

6 结语

以肺脾肾为核心的三焦气化是中医整体观念的重要体现，在特发性膜性肾病的各个阶段，三焦气化失司、气机不畅、气血水失调的基本病机贯穿始终，三焦共同作用，推动疾病的进程。不同时期水肿、大量蛋白尿、瘀血形成及疾病缠绵难愈的病机关键又有虚实不同，因此治疗上应三焦兼顾，扶正祛邪，同时有所侧重，予以祛邪宣肺、调理脾胃、顾护肾气、疏肝理气、活血化瘀，使三焦气化有源有根，气机调畅，则气血水平衡协调。从整体出发，三焦气化理论可为临床辨治特发性膜性肾病提供重要指导。