和法论治胸痹心痛探析

何 翔，屈 波

(湖南中医药大学 第一中医临床学院，湖南 长沙410021)

胸痹心痛[1]是由多种原因所致痰阻、血瘀、气滞、寒凝引起胸阳痹阻、心脉挛急而出现的以膻中及左胸膺部疼痛为主症的一类疾病。治疗上主要以祛邪扶正为治则，祛邪以芳香温通、辛温通阳、活血化瘀、宣痹涤痰为主；扶正以益气养阴、温阳补气养血滋阴等为法。然本病的形成和发展过程中病因病机可以二者或三者并存，或错杂为患，见多病因交织，多病位相及，此多脏功能失和者单用“补、通”之法恐难取良效，笔者从病机入手，结合临证所得，认为少阳枢机不利、脾胃不和、肝脾不调等脏腑经气不和是胸痹发生发展的重要因素，以“不和则病、调和论治”为总治则，探析和法治疗胸痹心痛。

1 历代医家对和法的论述

“和法”发源于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》言：“亢则害，承乃制，制则生化，五脏不和则七窍不通，六腑不和则留为痈”，为机体正常生理功能依赖调和的内在环境，并提出“不和则病、调和论治”的中医防治观。张仲景继承了《黄帝内经》调和论治思想，虽未明言和法，但考证《伤寒论》中“和”多表示协调平衡、疏达和解、调节纠正、融合稳定之义[2]，并有小柴胡汤、调胃承气汤等经典和方，本质上就是和法论治。从《黄帝内经》及《伤寒杂病论》和法阐述中我们可以体会到，和法的含义在于缓和、和解及调和，应用和法的目的在于调畅气机、调和气血，使表里、寒热、虚实的复杂证候及脏腑阴阳气血归于平和状态。成无己在《注解伤寒论》中首次明确小柴胡汤治疗少阳证为和法，即和解少阳；而其后众多医家进一步扩张延申了和法的含义，戴天章[3]在《广瘟疫论》中说“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”，认为和法实际上是综合运用中医各类治法，寒热并用、补泻兼施、升降相因、阴阳同调使机体达到相对稳定的中和状态。陈大顺[4]认为如若疾病复合病因交织，涉及多个病位时运用和法当多证素同治，多样治法联合应用，通过复方化裁以治，多个方剂联合应用，重新组合成为和法的一个方剂，整体调衡、承制生化、标本同治，扶正祛邪、多虚并补、多邪兼顾。综上所述，和法是一种用于涉及多个部位、多个器官、甚至多个系统，影响机体多系统和机体整体平衡状态的复杂性疾病，通过和解少阳、调和脾胃、调理肝脾等来调节脏腑气血阴阳状态的一种治法[5]。

2 和法治疗胸痹心痛的理论基础

《医学六种》曰：“少阳升发之气不能疏布于心而病作”，少阳枢机与胸痹心痛发生密切相关。手、足少阳经循行布散于胸中[6]，故邪犯少阳，少阳枢机不利，升发不畅，气机不能畅达于心，心气痹阻，心阳不展，故在外则易受寒侵，在内则生气滞血瘀，日久势必出现寒凝气滞，痰浊、瘀血壅阻心脉，心脉不通则发为胸痹[7]；脾胃为后天之本，气血生化之源，居中焦为气机调节之枢纽，脾胃健运则生化源源不断，脾升胃降则肝气得以升发、心火得以下潜、水谷精微得以转输[8]，且经络循行上脾胃与心在经络上以脾之支脉、大络、经筋相连，经气相通。若脾胃失健、脾胃气机升降失调，则水谷精微生化不足，脉道失充，痰湿内生，阻滞气机，日久气滞、血瘀、痰浊夹杂为患累及于心而发为胸痹心痛[9]；心主血脉，《素问·五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心”，言周身血脉的运行由心总司，血液在脉管中的正常运行有赖心气的推动、血液的充盈。肝藏血、主疏泄，二者在维持血液运行中休戚相关，《薛氏医案·求脏病》曰：“肝旺则心亦旺，肝气痛，则心气和，肝气滞则心气乏”，肝胆之经循行于两侧胸胁，邪犯肝胆致使经气不畅亦可见胸胁疼痛，故情志内伤，郁怒伤肝而肝郁气滞，气机郁阻，心气阻遏，胸阳亦不得舒展，气滞血瘀、寒邪外侵终致脉络不通，不通则痛而引发胸痹[10]。综上，分析古今医学论述并结合胸痹心痛病机特点，认为胸痹心痛发生发展与少阳枢机不利、脾胃不和、肝脾不调密切相关，病理因素包括气滞、血瘀、痰浊、寒凝，此四者夹杂为患，临床又多见虚实夹杂、寒热互存、升降失调，致使本病病机病因错综复杂，涉及多个病位，临证单选一法治之，恐难取良效，辨证选方当平调脏腑功能，应用和解少阳、调和脾胃等和法，注重脏腑同治，使少阳枢机得利、脾胃升降复常、肝气疏泄有度，以调畅逆乱之气，调和脏腑功能，阴平阳秘，精神乃治，病势迎刃而解。

3 和法治疗胸痹心痛的临证运用(证、方、方解加减)

3.1 和解少阳法

用于少阳枢机不利，心阳痹阻，气机郁遏而发为胸痹心痛者，以胸痛、心下悸、心烦、两胁胀痛为主症，伴有气短、口咽干燥、口苦，舌红，苔黄、脉弦，辨为少阳胆郁，相火上炽证，方用小柴胡汤加减，方中柴胡、黄芩、半夏、生姜共同疏理气机升降，人参、甘草、大枣补气和中，理气与补气并行，达疏调气机之功。见心下悸、欲得按者为心阳不振，酌加桂枝、附子；见失眠、懊恼心烦者可加牡蛎、龙骨；见肢冷畏寒投温阳之品无效者，此为阳郁肢厥而非阳虚也，李中梓在《伤寒括要》中所说：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，此唯气不宣通，乃为逆冷。”于此不可温补，可与小柴胡汤。胸痹者见年老体弱，或久卧在床，以胸闷痛、心烦喜呕、腹满、大便不通、渴喜凉饮，舌红少津、苔黄，脉弦数，辨为少阳阳明合病，方用大柴胡汤加减，于小柴胡和解少阳基础上加大黄、枳实疏调气机、通腑泻浊；胸痹者见形体肥胖，以胸闷如窒而痛，或痛引肩背，恶心呕逆，气短喘促，肢体沉重，痰多，苔浊腻，脉滑，辨为气郁痰热结胸证，方用柴胡陷胸汤加减，方中柴胡、黄芩疏达少阳，使气机畅通于表里而为君，半夏、黄连、瓜蒌共用功专清降胸膈痰热，佐以人参、甘草、大枣补养其真，全方疏调气机、通腑泻浊，表里上下气机畅通，心阳舒展，病证自消。

3.2 调理脾胃法

用于脾胃不和，痰浊、瘀血内生，气血生化乏源所致胸痹心痛者，脾胃与心，互通相系，互生相关，以胸闷痛如窒，痛引肩背，伴有疲乏，气短，肢体沉重，痰多，舌淡，苔厚腻，脉滑数，辨为痰湿内阻证，方用三仁汤加减，方中桔梗、杏仁、藿香宣上，草蔻、草果、厚朴开中，薏苡仁、茯苓、泽泻、滑石渗下，使湿从上中下分消走散。胸痹者，三焦壅塞、水液瘀阻，当配以温阳行气之品，气行则水行，阳盛则水消，全方分消走泄，荡涤一身痰饮，调理一身气机，诸症应手而愈。以心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则加重，兼见纳少腹胀，便溏；面色萎黄，舌淡苔白或边有齿痕，脉沉细无力或结代，辨为脾胃气虚、中气不足证，方用香砂六君子汤加减，若有心悸、失眠酌加酸枣仁、远志、夜交藤养心安神，若伴善惊易恐者，加生牡蛎、龙骨、生琥珀镇惊安神，若胸闷有刺痛，舌有瘀斑，舌下脉络瘀曲，瘀血较多者，可加红花、桃仁等，增强活血之功。以胸部隐痛、面色少华、头晕心悸、失眠健忘为主症，伴有乏力纳差，大便溏薄，或手足心热，舌质淡，苔薄白，脉细弱或细数，辨为脾胃虚弱，气血亏虚证，方用归脾汤加减。以胸前区隐痛或刺痛，纳呆脘痞，口咽干燥，自汗或盗汗，或入睡困难，大便干结，舌淡或红而少苔，脉细数无力，辨为气阴两虚证，方用生脉散合人参养营汤加减。

3.3 疏肝理脾法

用于肝郁气滞，木旺乘土，脾失健运，所致气滞血瘀，痰浊痹阻心脉之胸痹病。肝脾从气机调节、病理产物、经络循行、五行关系等与胸痹心痛发生发展关系密切[11]，肝脾失和所致胸痹则当以和法并视病理产物、阴阳气血亏虚之不同，兼以治之，正如张景岳《景岳全书·和略》说：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之；和之为义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”临床以胸部刺痛每由情绪刺激或劳累、饮食失当所诱发，伴胸闷心悸，时作时止，忧思恼怒，沉默寡言，舌淡红，苔白腻，脉弦细，辨为肝郁血虚、脾失健运证，方用逍遥散合参苓白术散加减。以胸闷痛，痛引肩背，伴四肢沉重，倦怠乏力，口中黏腻不爽，咯吐痰涎，苔白腻，脉沉滑，辨为肝郁脾虚、痰湿中阻证，方用逍遥散合苓桂术甘汤加减；以心前区剧痛，夜间尤盛，伴手足冰冷，每逢天气变冷时加重，舌淡，苔白，脉沉缓，辨为肝郁脾虚、痰浊阴寒凝结，方用逍遥散合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。

4 和法治疗胸痹心痛的施治要点

4.1 和法应用当明辨病机，随证施治

胸痹之为病，乃由心气血阴阳亏损的状态下伴或不伴有肝、脾、肾功能失调所致痰浊、瘀血、气滞、寒凝杂合为患，虽总属本虚标实，但由于病机繁杂，涉及各脏盛衰不同，或先实后虚，或先虚后实，临床证候表现多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。综上而言，治疗上选取和法首当明辨病机，少阳枢机不利，或脾胃不和，或肝脾不调所致胸痹者最宜用和法治之。《医学心悟》有云：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。”运用和法治疗胸痹心痛当注重痰湿、血瘀、气滞、寒凝临证之偏盛，在和法基础上配合予以化痰、祛瘀、行气、散寒之法，病程中后期更需注重阴阳气血的虚损而补其不足，正如《素问·阴阳应象大论》曰：“故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味……其傈悍者，按而收之，其实者，散而泻之。”

4.2 和法应用当顾护气血，动静相宜

胸痹乃本虚标实之症，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》归纳病机为“阳微阴弦”，心气(阳)不足为其本，阴寒搏结与下内生血瘀、痰浊为其标，而血瘀是贯穿本病全程的病理因素，故治疗上调和气血贯穿始终，临证选方妄不可滥用活血通利之品，亦不可峻投酸敛阴柔之物，当以平调气血，于活血通脉之品中少与养阴之品则瘀血去而不伤阴血，故在治疗中可灵活应用行气和血、豁痰化瘀、和气宽胸、益气养阴、温阳利水通脉之和法。

4.3 和法应用当明辨病位、配合得法

中医学强调人体自身是以五脏为中心的整体，指出“五脏和”即机体五脏功能动态平衡、平和有度是维系机体健康的基础。五脏秉持着“亢则害，承乃制，制则生化”的相生相克、生化不息的中和思想，而胸痹心痛起病及病程发展过程牵涉多脏[12]，复合病因交织，涉及多个病位，病患临床症状兼杂，每诉及病情则苦楚难道，难以言表，医者听之亦是有迷雾障眼之感，难以明辨其位，明断其证。故医者治疗上当明辨病位。《灵枢·脉度》有言：“五脏不和则七窍不通，六腑不和则留为痈”，胸痹发病或因于脾失健运，或因于肝郁气滞，或因于肝脾不调，或因于心肾两虚，抑或上述多脏功能失调并存，故治疗胸痹当明辨病位，从肝、脾、肾等脏腑功能调复入手，以平为期，多病位兼顾，复方化裁组合成为和法之方以治，得以整体调衡、承制生化、标本同治、扶正祛邪、多虚并补、多邪兼顾。

5 典型医案

刘某，男，40岁，2018年7月4日初诊。患者平素精神紧张，焦虑抑郁，两月前因生意纠纷，情绪波动，心情烦闷而突发胸痛，急送至我院急诊科，完善相关检查后被诊断为“冠心病，心绞痛型”。此后，每由焦虑紧张或工作劳累后即感心前区刺痛，伴有两胁胀痛，每次持续约数分钟，休息后可自行缓解。平素胸闷不畅，叹息觉舒。近日胸闷、心前区刺痛加重，伴心悸，多发于清晨，入睡困难，性情急躁易怒。神疲乏力，食后腹胀，口淡乏味，大便湿溏，小便正常，双下肢无浮肿。诊舌质淡红，舌边有瘀点及齿痕，脉弦滑。心电图：多导联ST-T改变。西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹心痛，证属少阳枢机不利，肝郁气滞、脾失健运、痰浊痹阻胸阳。治宜疏肝理脾，健脾豁痰宣痹，方以柴胡陷胸汤合参苓白术散加减。处方：人参10 g、白术10 g、川连5 g、半夏15 g、瓜蒌15 g、薤白15 g、柴胡12 g、黄芩15 g、砂仁5 g、赤芍20 g、川芎6 g、茯苓15 g、陈皮10 g、酸枣仁25 g、远志15 g、白扁豆10 g、山药30 g、甘草10 g，7剂水煎服。煎服方法：日1剂，水煎2次，分早、晚温服。嘱患者禁食油腻、辛辣、寒凉之品，饮食宜清淡，戒烟酒；避风寒，慎起居，畅情志，适当运动。根据病情变化随诊。服药7剂后复诊，患者自觉心情舒畅，心绞痛发作较前减少，疼痛程度明显减轻，心悸基本消失，寐尚可。复查心电图示：正常心电图。续以上方加减巩固治疗3月余，病情基本痊愈。

按：患者因情志不遂而发病，病情变化亦与情绪波动有关，少阳主晨时，患者常清晨发病并有胸胁胀痛、急躁易怒、口淡乏味、脉弦滑等表现，证属肝郁气滞、脾失健运、痰浊痹阻胸阳。方中以小柴胡汤调畅肝胆气机。“见肝之病，知肝传脾”，口淡乏味、食后腹胀、大便溏，舌淡边有齿痕为脾气亏虚的表现，故合之以益气化湿健脾之参苓白术散。日久痰浊内生，郁而化热，痹阻胸阳，以黄连、半夏、瓜蒌、薤白、茯苓、陈皮、甘草清热化痰、宽胸散结通阳，加酸枣仁、远志以养心安神，另以川芎、赤芍调气和血。诸药合用，少阳得解，肝脾得调，诸症自愈。

6 结语

《国语·郑语》史伯云：“和实生物”。《道德经》谓：“道生一，一生二，二生三，三生万物；万物负阴而抱阳，冲气以为和。”阴阳和而万物生，这种和气生万物的学说，揭示了万物生成的客观规律，气血、阴阳、脏腑、经络功能的调和是保持健康的关键。而胸痹心痛之为病，常多兼症，或有少阳枢机不利，或肝脾不调，或脾胃不和，故在广义和法的理论指导下，通过对方药的取舍与组合可扶正祛邪、调平阴阳、调和脏腑、身心以和、形神合一。