微课在部队基层军医皮肤病学远程继续教育的应用

吕雅洁，张衍国，胡新红，王小霞

(空军军医大学第二附属医院皮肤科，陕西 西安 710038)

流行病学调查显示，皮肤病是部队高发病，也是导致非战斗减员的主要疾病之一。因此提高基层医务人员皮肤病诊疗技能以胜任岗位职责，满足卫勤保障所需显得尤为重要。

为提高基层军医诊疗技能，2012年全军范围内推行现代远程继续教育系统。教研室在该系统中构建了皮肤病模块。期望能够提高基层医务人员皮肤病任职能力。远程系统运行四年多，调研发现，该系统起到了一定的作用，却远没有达到预期的教学效果。这与远程教育系统课程设计密切相关。

1 远程继续教育课程设计与实践中存在的问题

1.1 课程设计偏离基层医务人员知识结构特点

病因和发病机制是疾病发生发展、转归的核心，也是学习的难点。充分理解病因和发病机制不仅对于掌握疾病临床转归至关重要，同时也是临床思维训练的关键。病因和发病机制的学习及临床思维的训练离不开扎实的基础医学知识。基础医学知识是连接临床症状、疾病转归及诊疗的重要桥梁。部队实训、实战时期，条件艰苦，诊疗手段有限，同时因外界环境或情况紧急未能及时就诊导致病情复杂。需要基层医务人员具有缜密的临床思维和过硬的诊疗技能才能在错综复杂的情况下，剥丝抽茧明确诊断。皮肤病相对内外科学来说，专科性强，涉及医学基础知识范围较广。与皮肤病相关的基础医学知识包括病理生理、免疫、微生物、寄生虫等。但基层医务人员基础医学水平不一，由中专、大专、本科组成，知识结构参差不齐，基础医学知识薄弱、淡忘，甚至从未进行过临床思维训练[1]。

根据基层医务人员的知识结构特点，远程继续教育中应该大力加强基础医学知识的讲授。教学方法不应该完全等同于本科生教学。但目前远程教育的教学设计依旧遵循在校本科生的知识特点进行，以回顾的方式简略讲解基础医学知识。对于在校本科生，刚学完基础医学知识，知识架构较为完善，通过启发式教学可迅速回忆并深化原有知识，将发病机制与临床转归联系在一起。但对于基层医务人员来说，基础知识薄弱，简单的知识回顾，起不到温故知新的效果。同时，由于远程继续教育没有互动，教员不可能即时掌握学习人员的知识掌握程度，不能通过课堂反应及时调整讲解内容。导致病因和发病机制的学习成为流于形式。基层医务人员仍死记硬背临床症状，不能灵活运用。

1.2 课程内容偏离部队皮肤病高发病特点

皮肤病发病与地域、季节、精神压力、昼夜规律及身心健康等内外因素密切相关。部队在实训、抢险、实战中，精神压力[2]、体力消耗都远超过日常作训。并且昼夜规律紊乱、环境异常艰苦[3]、地域变化大、群居人群密度大及卫生条件差等因素，导致身心性疾病、传染性疾病发生率明显上升。教研室以往在西北、华北部队基层巡诊、调研发现，基层高发皮肤病包括体股癣、手足癣、脓疱疮、湿疹、接触性皮炎、痤疮以及神经性皮炎等26种疾病。基层医务人员卫勤保障不同于在校学习内容。本科生在校教育中，课程内容主要是常见病和多发病，红斑狼疮、天疱疮、血管炎及银屑病等疾病是学习的重点。但这些疾病在部队人群中却鲜有发生。

远程继续教育教学内容设计是依据高教委发行本科生皮肤病学课程标准，侧重于常见病、多发病。教学内容没有因为实践对象特殊性而相应调整。学习的内容和重点为大学本科内容的重复，偏离军队皮肤高发病，与军队卫勤保障所需相去甚远。同时教学内容缺乏针对部队病因讲解和分析。受众针对性不强，失去实践指导意义[4-5]。

1.3 学习时间相对固定，学习不方便

远程继续教育的学习时长和学习时间相对固定，一般课程时长40分钟，学习时间和内容均为提前确定。需要全军基层医务工作者统一固定的学习时间。但是各个地区作训任务及时间不可能完全同步，基层医务人员的学习时间难以保障。

针对自身知识薄弱环节有的放矢反复观看学习，是快速提高的最佳途径。对于基层医务人员尤其需要针对性知识补充。由于网络技术的限制，远程继续教育课程只能同步播放，不能回放。没有来得及观看或者有问题没有听懂甚至部分内容不会的自学者不能根据个人所需反复、重点观看学习内容。导致学习内容缺失、知识架构不完善，学习者学习效果不好。

2 皮肤病学远程教育体系的重构

为了提高基层军医的继续教育学习效果，本教研室根据学习人群特点，紧紧抓住军队卫勤保障所需，并以此为突破口，对皮肤病远程继续教育系统进行教学内容、方式的改革。

2.1 确立教学形式

随着网络技术的发展，线上教学越来越完善。多种网络教学形式及软件在网络上普及[6]。直播软件对于网络信号要求高，而基层较偏远地区网络信号接收受限，直播效果卡顿，画面不清晰，只能保障基本网络教学的实施。为了保障学习效果，便于不同程度的自学者的学习需求，教学形式上采用可回放式的教学方式。

近年来，微课因主题突出、学习内容针对性强、可反复学习以及易于利用碎片化时间学习的优点，受到了广大教育者的青睐，在全国范围内得到广泛推广应用。这些优点极大契合基层军医作训、学习的规律。因此我们教学形式选用微课形式构建远程教育体系。

2.2 筛选教学内容

医学是一门实践性很强的科学。只有不断实践才能学以致用，以用促学。因此，远程继续教育的教学内容应以贴近基层卫勤保障所需。首先通过前期巡诊调研确立部队实训期间高发皮肤病谱，并筛选与部队高发皮肤病相关的临床诊疗技能。确定初步授课疾病：体股癣、手足癣、脓疱疮、疖、痈、单纯疱疹、神经性皮炎、痤疮、日光性皮炎、接触性皮炎、虫咬皮炎以及隐翅虫皮炎等26种疾病，与这些疾病密切相关的临床诊疗技能共6项，包括真菌镜检、湿敷、封包、穴位封闭、革兰氏染色以及清创。相关基础医学知识涉及免疫、寄生虫、微生物、病理生理学以及病理学等。整个微课程以高发病、诊疗技能及相关基础医学知识为内容进行进一步设计与实施。

2.3 课程内容设计

远程教育的微课教学设计要求贴近基层实践。教学设计多采用典型病案引出教学内容。典型病案均来自部队日常作训、实训。例如接触性皮炎的典型病例就是战士体能训练中贴敷伤湿止痛膏导致变态反应性接触性皮炎。作训、技术比武前，战士痤疮发病率明显升高。隐翅虫皮炎患者为夜晚维修的战斗机机械师。

为培训基层医务人员的临床思维能力，针对其知识结构特点，补充重点相关的基础医学知识。单纯的基础医学知识的补充会导致课程内容枯燥乏味，只有注意分析该基础医学知识点与临床现象间相互联系，才有助于理解疾病转归的本质。例如在设计《体股癣》微课时，难点是体股癣的发病机制，重点是体股癣的临床表现。教研室首先进行了相关知识的梳理：基础医学知识包括微生物中真菌生长方式、皮肤病总论中皮肤代谢和免疫、免疫学中天然免疫、病理生理学以及药理学。临床技能包括真菌镜检。但是真菌如何成为条件致病菌，疾病如何从红丘疹、斑块起病，演变成红色丘疹呈堤状排列典型临床表现这一过程涉及真菌和机体免疫两个方面的动态变化。只有将这个难点问题深入浅出剖析清晰，体股癣的临床表现迎刃而解。因此这一部分成为该节课的重点设计内容。为了易于基层医务人员理解，教学设计中充分利用了教具、动画及图片等教学手段。教学中缺乏真菌的教具。但是蘑菇作为真菌的一种，普及于日常生活中。蘑菇的腹侧面辐轮状外观充分体现了“真菌从中心向四周等距离生长，中央生长慢，周边生长快”的生长特点。体股癣的发生发展是真菌与机体相互作用的结果。教研室利用GIF动图展示皮肤屏障及天然免疫，在此基础上，利用动画阐述体股癣从红丘疹发展至红斑块，进一步发展成“红丘疹呈堤状排列”的典型临床表现。学员很容易就理解了疾病的演变。

对于群居生活，寻找病因，针对病因做好防治是卫勤保障的重要内容之一。在课程内容设计上，增加了部队常见病因及发病机制的分析。例如在体股癣的流行病学特征分析中，以老山地理、环境以及作战特点为例，分析体股癣的病因。课后思考题引导学员思考在不同病种、不同作战以及作训环境中体股癣的发病病因特点。

发病机制是学习的难点，也是真菌镜检的理论基础。为了便于学习，特将体股癣发病机制单独制成一个微课。因此体股癣就分成体股癣病因和发病机制、临床表现和诊疗以及真菌镜检三个微课。每个微课时长5～10分钟。

2.4 微课课程推广

教研室学科网站已经运行多年，由专人维护。以往的教学资源均上传至网站上，在部队基层中拥有广大的受众。教研室在学科网站上专门新增精品课程栏目，进行微课课程推送。基层技术人员可以自行观看，充分利用课余时间，根据自身需求，选择适合的微课学习内容，并可以对需要进一步理解的内容多次、反复观看。解决了远程教育学习时间长、学习不方便的缺点。

3 成果的创新点

3.1 教学理念创新

皮肤病具有地域性、季节气候性、人群特殊性等特点。针对基层军医皮肤病职业技能欠缺，难以胜任职业需求的现状，教研室创造性提出针对部队皮肤病卫勤保障需求，制定教学内容，做到继续教育教学内容特定人群化的教学理念。大胆破除照本宣科的桎梏，以人为本，学以致用，以用促学。该理念不仅仅适用于基层军医的继续教育，同时也适用于地方住院医师规范化培训，针对不同执业需求有针对性培训，做到个性培训。

3.2 教学内容创新

通过大样本、多地区、多兵种流行病学调研，统计部队高发皮肤病疾病谱。根据该疾病谱梳理相关基础医学知识及临床技能，调整远程继续教育教学内容。针对基层医务人员知识结构特点，注重补充相关医学基础知识。课程难点与基础医学知识紧密联系，深入浅出，不仅让学习者掌握了疾病临床表现特征，并为临床思维能力培训打下基础。病因分析紧贴作训实战，将部队高发病病因和发病机制与临床表现、治疗紧密联系，举一反三，以求达到学以致用，灵活运用。课后思考题引导学生根据实训前地域特点，预测实训期间可能发生的皮肤病，做好防治物资储备。

3.3 教学方式创新

教研室根据基层医务人员学习作训时间特点。选择微课授课形式，将重点内容化整为零，极大程度满足学习者个性化需求。学习者可根据自身知识缺陷合理主动选择学习内容。微课主题鲜明，内容具体，可让学习者快速做出选择，甚至实践前学习，节约时间。微课容量小，有利于通过网络进行传播，不受学习场所网络信号、时间的限制。可利用碎片化时间随时随地学习。

4 成果推广应用效果

学习内容贴近基层医务人员的工作实践。以用促学的教学方式极大程度激发了基层军医学习兴趣。学习效果得到基层肯定。后台监测发现微课程的点击观看率超过4 000余次。基层医务人员针对学习薄弱环节，重点学习。基层医务工作者不仅皮肤病诊治能力提高，同时作训前基层医务工作人员根据实训地域、季节特点，预估可能高发病，并作训前合理配备医疗物资，保障能力大幅调高，基本胜任卫勤保障所需。我校目前已成为空军全科及皮肤科住院医师规范化轮训基地，基层不断向我校推送进修生、住院医师，累计承办不同批次培训班10余次。

培训效果突出，培训模式得到了社会广泛认可。培训人群从基层军医到军队学员，进一步扩展到规范化培训的住院医师、临床专业研究生、医院医师技能培训，项目实施以来累计培训1 000余人。微课《体股癣》点击观看人数超过3 000人次。执业医师考核通过率逐年上升。培训学员参加全国大学生技能竞赛获全国高等医学院校大学生技能竞赛一等奖和三等奖。