基于相火理论探讨《傅青主女科》血崩的证治规律*

吴豆豆，刘雁峰，庞 颖，王亦姝，景城阳

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

《傅青主女科》中血崩属于中医妇科的“崩漏”范畴，崩漏乃经乱之甚也，指月经非时暴下不止或淋漓不尽，暴下不止称为“崩中”，淋漓不尽称为“漏下”，两者常相互转化。中医认为其与“虚、热、瘀”有关，包含脾虚、肾虚、血热、血瘀。病机主要是冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泄功能失常[1]。《傅青主女科·血崩篇》将其分为血崩昏暗、年老血崩、少妇血崩、交感血出、郁结血崩、闪跌血崩、血海太热血崩七部分，《傅青主女科》中年老经水复行、行房小产、产后血崩也归属于所述范畴。本文拟从相火理论探讨《傅青主女科》血崩的发病机制与防治。

1 相火致病学说

1.1 生理相火维持人体正常生理功能 相火的概念首见于《素问·天元纪大论篇》中“君火以明，相火以位”，此处的“位”有守其位之意。历代医家属王冰的注解影响最为深远，他认为：“君火在相火之右，但立名于君位……君火之政，守位而奉天之命，以宣行火令尔。以名奉天，故曰君火以名，守位禀命，故云相火以位。”相火乃替君火宣行火令[2]，为后世认为相火的功能是辅佐君火共同调节人体正常的生理活动打下良好基础[3]。一般认为，肝、胆、肾、三焦均内寄于相火，相火位于下焦，源于命门之火[4]。元代朱丹溪所著《格致余论》中“相火论”一章为相火理论的集大成者，其中云：“凡动皆属火……人有此生，亦恒于动。其所以恒于动，皆相火之为也……人非此火不能生”，可见不断运动、变化乃火的特点，生理之相火为推动人体生命活动的原动力，同时也说明了相火在维持人体的生命力的重要性。相火以肝肾阴精为物质基础，阴精充足便可制火，使君相安位，水火既济，人即安和；同时，相火“游行出入，通行三焦，并无定体，遍布全身”，经由君火的调控与指挥，共同起着温煦人体全身，调节人体能量代谢的功能。

1.2 病理相火易诱发血崩的发生 《素问·五运行大论》言：“不当其位者病，迭移其位者病，失守其位者危”，说明了相火离其位是导致疾病的发生的原因。《格致余论》中也对相火妄动有所描述：“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”，由此可知，相火易动易炽，性变化多端，此时若君火不能约束相火，或相火妄动引动君火，则会消耗阴精。中医学认为，肾为先天之本，真水真火藏于肾，惟水中之火，宜藏不宜露，藏则能生气，是相火之常，露则为病，是为相火妄动[5]。李东垣云“相火元气之贼”，称相火为阴火，谓妄动之相火损伤人体元气。正常情况下，阴火与元气相互转化，相互制约，元气在外维持机体功能，阴火在内提供内在能量，此时阴火渐旺，火便会损伤元气。若纵欲伤身、情志不畅、饮食失节等，更易导致相火妄动，扰动冲任或女子胞，子宫藏泄失度，便会引发血崩。

2《傅青主女科》中相火妄动与血崩的关系

2.1 火热炽盛，灼伤血络

2.1.1 肝郁火热，藏蓄失职 女子以肝为先天，肝五行属木，喜条达，主藏血，郁怒则伤肝，郁结血崩中，可见妇人心中甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而见血下崩。傅青主云：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。”肝气不舒则导致肝失于条达，气结则肝气更旺，影响了肝藏血的正常生理功能；肝气郁结易导致内火的产生，郁火上炎，进一步阻滞气机。何梦瑶曰：“相火静而藏则属肾，动而发则属肝胆。”[6]相火处于常态时藏于肾，而妄动时属于肝胆，而肝气郁结易导致内火产生，火迫血妄行，肝气疏泄失司便会使血海无法正常藏血，故发展成为崩漏。因此治疗上本证不仅需要开郁，还需清肝火，单治其一未见良好效果。方用平肝开郁止血汤，方中柴胡疏肝解郁，丹皮清泄骨髓之热，生地黄凉血清脏腑之热，黑芥穗入血分通经络，使离经之血归经，正是非平肝无以凉血，非开郁无以藏血，可谓匠心独运。

2.1.2 不慎房事，君相难安 妇女每次行房后，若见出血量多，人们都以为是冲任胞胎有伤，而触动出血。傅青主认为是子宫冲脉血海太热而不能固摄经血引起的。人在未行房事之时，体内君火与相火是相互内守而不妄动的，而房事则会使君相二火相互交织，以热招热，才会让冲脉之血沸腾，有了不可遏制之趋势，才会使经水随房事而下。傅青主所用清海丸滋阴清热，其中地骨皮、桑叶都是凉血治崩之良药，清血海之热方可使相火平和，君相安位。

老年妇女出现阴道下血，以为是虚所导致，却不知是由于房帷不慎。傅青主在“年老血崩篇”中提到“夫妇人至五十岁之外，天癸匮乏”，代表该年龄段女性的生理状态，肾精、肾气本就匮乏，若此时不加以节制房事，便会导致肾火大动，相火偏旺，热扰冲任，子宫蓄溢失常则出现血崩。傅氏运用加减当归补血汤与续服方将治崩三法体现得恰到好处，当归、黄芪、白术、熟地、山药气血双补的同时，麦冬、五味子滋阴收敛，再运用三七止血，巧加桑叶滋补肝肾精血，因该病难以速愈，方用百剂才能使病根去除，故两方共同体现了“塞流、澄源、复旧”之法，既治疗又预防复发。而傅青主在“年老经水复行篇”中所述老年女性突然出现经水复行，一是因为脾气虚弱，不能统血，或肝气郁结，藏血功能失司；二是房事不节，触动肝肾之火，相火内动，冲任受损而血下行，此处运用安老汤主要以补肾水为主，肾水充足，肝气自然条达，则脾得到滋养，从而达到止血的目的。

2.1.3 瘀血内阻，热迫血行 妇女因坠落、跌扑受伤后出现阴道流血的情况，往往手按之疼痛，日久则出现血瘀内阻之证。傅青主认为，此时若妄自采用补涩止血之法，反而会使瘀血停留不祛，疼痛也不会减轻，故应活血化瘀为法。因外伤损及血络，导致血不归经，离经之血便成瘀血，最终会导致脏腑之气血精津液等耗损受伤，故可见面色萎黄、形容枯槁。现代医家研究发现瘀血为崩漏最为重要的共性所在，崩漏病机关键为“瘀血阻滞，血不归经”[7]。而瘀久又易化热，热扰胞宫，相火不居其位，则引起气血失和或各脏腑功能失调，故可见阴道流血。方用逐瘀止血汤，傅青主形容此方“逐瘀如扫，而止血如神”，本方妙在活血之中，佐以理气行滞之品，故使血自止而痊愈。

2.2 虚火扰动，血自下行

2.2.1 血崩昏暗，阴虚火旺 傅氏“血崩昏暗篇”中指出妇人突然大量阴道出血，伴眼前漆黑、晕倒在地，此火并非实火，乃虚火也，是由于阴虚火旺而导致的血崩。这与《内经》中“阴虚阳搏谓之崩”的观点一致，阴阳本是相互制约、维持平衡的，机体阴虚便会使阳相对亢盛，虚火扰动，下扰冲任，导致胞宫蓄溢失常，血崩便随之出现。相火妄动之虚火因消耗体内阴精过多又易形成恶性循环，即相火愈动，阴精愈虚，相火越动，两者相互影响。故暴崩面前，补气补血为要，而补气又先于补血，因“仅存一线之气，以为护持”，气为血之帅，没有无形之气加持，有形之血便无以依托、不可遂生，而固本止崩汤便是这气血双补的妙方，使已去之血得以速生，而离经之血得以固摄。同时，傅氏治疗血崩时并没有使用大量的止血药物，而是重在运用补血滋阴之法，如熟地之品等，滋阴可安妄动之相火，让相火安其位而内守，自然就达到了止血的目的。

2.2.2 怀妊失养，血随胎下 少妇血崩发生在“甫娠三月”，青年妇女行房事本为生活中的常事，而妊娠期间房帷不慎易损伤肾精，阴血损耗无以妊养胎儿，胎失血养堕下，则容易发生血崩。方药固气汤以八珍汤为底，固气兼补血，傅青主对其评价为“已去之血，可以速生；将脱之血，可以尽摄”，不单选止血药，而是将止血之功包含在补气摄血药物之中。傅青主在“行房小产”篇中也有妊娠期妇女不节房事发生小产血崩的病例，认为本病以气虚血脱为本，火热血崩为标，用固气填精汤滋肾水以清相火，同时又固冲安胎，体现了傅氏治疗血崩的特色。相火主宰性与生殖[8]，若肾精损耗，导致相火不足，虚火下扰女子胞，则会导致经带胎产方面的病变，肾精充足，气血功能旺盛，才可供全身所用，使机体精充血足气实。现代医学已将妊娠期间发生的血崩归为胎漏、胎动不安范畴，故此部分的分类仍有待商榷，本文仍遵从《傅青主女科》所述内容。

3 从相火妄动探讨血崩的防治

3.1 补益肝肾，填精止血 前人认为相火源自命门之火，朱丹溪曰：“盖相火藏于肝肾阴分”，认为相火藏于肝肾，肝肾精是相火的物质基础，相火之常为生命的根本，其变则起于贪妄，此说较为中肯。肝有此火，则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职。肾有此火，输布一身之火，使水火既济[9]，肝肾协调，相火方能安位；若先天禀赋不足，或者后天欠于滋养，则会导致肝肾亏虚，使相火失去居所从而妄动。现代生活节奏快、工作压力大，加上不规则的生活作息而导致的月经不规律、肥胖、糖尿病、高血压人群更易出现异常子宫出血[10]，应引起重视。傅青主在治疗中注重补肝肾精之品，既能安相火以摄血，又能防止愈后复发，如“年老血崩”中所用加减当归补血汤，气血双补的同时，一味桑叶既滋补肝肾之精血，又收敛止血，而此方只能起补气摄血止漏的作用，若要起到不再复发的效果，加以熟地、山药、五味子补肾阴，才能使病根消除。

3.2 适节房事，修身养性 《内经》中有“以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”的说法，说明现代人不加以节制性欲，妄行房事，不利于长寿、养生。《傅青主女科》中血崩的发生与房事不节息息相关，傅青主多次在治疗血崩中提出“避房事”的调适要求，“交感血出篇”中提出“其慎之哉，宜寡欲”，“血海太热血崩篇”中有“然必绝欲三月而后可”的记载，即因青年人贪欢，服药期间若仍不节制房事，则会使病反复发作，久则成劳疾。朱丹溪认为要防止相火妄动，最重要的是遵循理学的思想，需“宁心、静心”，这样才能使阴精不外泄，从而防止相火妄动[11]。青年人正值育龄，行房本是常事，傅青主认为房事不节会损伤肾气、肾精，相火妄动，使已损之精受灼，则阴精更亏，形成恶性循环，因此节房事才能从根本预防该病的发生。这样的观点与“治未病”的思想不谋而合，未病先防，保证机体精气的充足，才能从根本防治疾病。

3.3 适当饮食，调畅情志 《格致余论》中提出“醉饱则火起于胃，大怒则火起于肝”。脾胃乃气血生化之源，也为水谷精微产生之处，现代人饮食不规律，脾胃功能受损，若此时本身脾胃虚弱，更加难以运化营养物质，送达全身，加上饮食喜食辛辣，或饮酒，或过食，导致胃火渐生，损伤脾胃阴，燥热内生，则会出现消谷善饥、口干咽燥、排便不畅等症状。故朱丹溪在治疗中注重滋阴降火，并首次在《格致余论》中列出“饮食箴”，说明了调适饮食的重要性。傅青主治疗中常见补气健脾药的运用，如白术、黄芪、人参等，意在对仅存的一线之气加以护持，稳固脾之摄血功能，才能急固无形之气，使有形之血可以速生。至于情志致病，情志不畅易导致机体肝气阻滞，傅青主认为女性更易情志失调导致肝气不舒，提出“妇人经、孕、产、育损耗气血……善怀忧郁”，女子生性敏感多思，若情志失调，肝气郁滞不舒，更易导致经、带、胎、产诸类病证，气滞会导致气郁而化火，肝气旺盛有余，则会转变为亢盛之相火，而《内经》中也有“五志过极皆可化火”的观点，可见有余之肝气易转变为肝火，故临床中常见肝郁与火盛症状并见。傅青主在治疗中常开郁与清肝之法同用，并不是单纯开郁，因疏肝解郁之药多发散，仅开郁会使肝气大开，肝气调动肝火，使得肝火更炽，所以治疗应开郁结合清肝之法，如“郁结血崩篇”中，证为肝郁化火证，治疗采用平肝开郁止血汤，方中当归、白芍养肝血、敛肝阴、养肝血，柴胡解肝郁，散中有收，巧散肝郁[12]，加用其它清肝热的药物，如生地、牡丹皮，方能疏肝与清火并行。

4 小结

综上所述，相火和君火共同维持了机体正常的生理功能，病理相火易导致疾病的发生，《傅青主女科》中血崩的发生与相火妄动有关。相火妄动分为实火与虚火，实火往往与肾中实火相关，历代医家认为肾虽多虚少实，但若平素情志不舒、房事不节、瘀血内阻等，常导致内火渐升，相火偏旺；若阴精不足、肾精不充也会导致虚火上炎，相火妄动扰动女子胞便会导致血崩的发生。傅青主在治疗中并不完全使用清火之药，而是更注重滋阴补血之法，体现了其独特的治疗思路与特色，在书中也提出了防治血崩所需注意调摄的部分，可见傅青主在预防疾病方面的巧思，值得后学在临床中更多地思考并加以运用。