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从阴精亏损论治膝关节液不足*

2021-04-17石佳刘爱峰

中医学报 2021年4期
关键词:阴精津液亏损

石佳,刘爱峰

天津中医药大学第一附属医院,天津300380

关节液为关节滑膜所产生,并分泌进入关节腔而形成特殊的“第三间隙”液体,为关节内提供适宜的液态环境。关节液主要成分为大量水和营养物质,内含透明蛋白样液体,呈弱碱性。关节液在关节运动中起到营养、缓冲、润滑的功能,是人体运动系统的润滑剂[1]。正常关节腔内具有少量的滑液,也称关节液,其覆盖滑膜组织表面。若滑液减少,或滑液变黏稠,则代谢产物会潴留体内,产生各种疾患。关节滑液会随年龄增大而减少,当关节缺少润滑剂,关节会因磨损而出现退行性关节炎、骨质疏松等疾病,甚至造成骨关节坏死,严重危害中老年人健康[2-3]。膝关节为全身最大关节,最为复杂,日常负重、活动频繁,更易于损伤。正常膝关节内仅有少量关节液,以营养关节软骨、润滑关节、减少关节活动时的摩擦,且关节液在不断循环更新[4]。中医称这种关节液为“液”。《黄帝内经》云:“谷气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,光泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液”。液者,灌精濡空窍者也。唯有此液方可灌注人体一切空窍,补益脑髓、润泽皮肤、骨节、关节能够屈伸,均归功于液的濡养。液来源于胃对水谷精微的转化吸收,为滋养五脏六腑四肢百骸的营养物质,也是重要的润滑物质。

《黄帝内经》云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”。朱丹溪以日月为喻,言阳有余而阴不足,以《礼记》为据,言五十养阴之要,强调阴精难养易损[5]。若阳明脉衰,易致亏损,故四十之后阴精自半,常易有“退行性病变”产生。若阴精亏损,则筋脉、关节失于濡养,会出现相应的问题。液脱轻者痉挛,重者四肢僵直。一旦液脱则骨节屈伸不利。对于膝关节疾病,多数人的真正病因在于膝关节腔中关节液不足。沈钦荣[6]深入研究景岳“阳非有余,阴常不足”理论,擅用真阴为本治疗筋痹之患[6]。当膝关节液不足,会出现两种情况,一是关节疼痛,摩擦加重;二是关节液匮乏后,可有另一种东西来填充。清代高学山注解《金匮要略》时亦有相似理论描述,当体内湿邪偏盛时,关节液不足,关节腔会出现空隙,湿气欲注于此,湿邪乘虚而入,到达关节腔隙,产生关节积液,如同鸠占鹊巢。所以,关节积液出现往往不是因为关节中液体增多,而是因为关节液缺少所致[7]。

1 病因病机

《黄帝内经》云:“阳化气,阴成形”。《读医随笔·气血精神论》曰:“精有四:曰精也,曰血也,曰津也,曰液也”[8],实为生命物质气、血、精、津、液的概称。阴精与人体所有的有形之物密切相关,人体五脏六腑、四肢百骸,包括营、阴、液、津等有形之物皆赖阴精所化。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,指出津液的生成取决于两方面的因素:其一是充足的水饮类食物,这是生成津液的物质基础;其二是脏腑功能正常,这是保证津液生成的运行机制。《素问·厥论》曰:“脾主为胃行其津液”,脾气散精,脾主运化水谷精微,通过其转输作用,一方面将津液上输于肺,由肺的宣发和肃降,使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍。其中任何一方面因素的异常,均可致津液生成不足,引起津液亏乏的病理变化。《保婴撮要》曰:“阴精者,乃五谷之精”,指出阴精为五谷所化,脾胃所运[9]。脾胃为气血生化之源,阴精由脾胃运化水谷产生精微补充,故脾胃为生水之处。肾为水脏,藏精,为封藏之本,五脏六腑之精皆藏于肾,故肾为阴精之库。《易经》之内,亦有此论述,其心为君火,离火主心,为后天之火,二阳之中存一真阴,此阴为一身阴精的主宰,藏于心而生于胃,胃主液,补充心中真阴,心中真阴指导脾胃功能。肾为坎水,为后天之水,二阴之中夹有一真阳,此阴爻为肾中真阴存焉。脾胃为后天之本,一个主气,一个主液,气载液运行于全身。综上,胃主液,主一身脏腑经络关节之液。阴精不足,则液不足,致关窍失养,故膝关节液不足之本为阴精亏损。

2 阴精亏损辨证要点

首先,临证最常见的是夜间口干。寅卯之时更甚,此时木气生发,木赖水生,生则吸水,消耗人体阴精,阴精亏损之人,则精亏更甚,证见口渴,甚则渴醒,饮水自救却不解。其次,舌中横纹且苔常偏燥。《丹溪心法》曰:“欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者,必形诸外。”又如《灵枢·本脏》所云:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。”舌中分属脾胃,胃为阳土,舌中裂纹,水亏土裂,示阳土已有干裂,为患者胃中阴精亏损之候。又因阴精与水同性,亏损之时,先亏其上,故舌象是其最早表现的症状之一,也是最常见的症状。再次,关节弹响及关节不适。当关节腔中关节液不足,关节之间距离缩小,摩擦增加,行动受限。临床中发现,当膝关节液不足时,患者常常伴有全身的关节不适,以膝关节弹响声及关节不适为主。因膝关节为全身最大关节,关节所存液体最多,故最易流失水分,表现最显。水曰润下,阴精亦润下,若下肢阴精亏损时,身体处于一种“大河无水小河干”之态,患者往往伴有上肢甚则头颈胸背关节液亦不足的症状,出现全身关节不适。第四,部分老年患者常有便秘,久治不愈,往往责之于阴精亏损。第五,部分患者伴有记忆力衰退,走路不稳,小脑萎缩或脑梗死后遗症患者,皆表现出不同程度阴精亏损的症状。中医讲精、气、神谓之三宝,精充则气足,气足则神旺,人体一切活动皆受神所支配,精不足,则神受损。《素问·五常政大论》提出“阴精所奉其人寿”,若奉精失常,则易致精、形、神失衡[10]。当代医学研究表明,人体肢体活动受脑支配,而脑属髓海,髓为阴精所化。阴精亏损,则供养不足,神不能足够支配活动,人体活动易受影响。第六,部分患者阴精亏损严重时,会出现五脏六腑、四肢百骸阴精亏损的症状。如夜间不停翻身,排除气虚、血虚因素,乃气血不能濡养肢体所致。夜寐之时,半侧肢体被压,被压侧的肢体得不到阴精濡养,易时时翻身。老年人全身疼痛也是因阴精不能濡养四肢百骸的经络,不荣则痛。以上为阴精亏损最为常见的辨证要点。

3 行云布雨法

对于阴精亏损型膝关节液不足的治疗,临证可采用“行云布雨法”。《素问·至真要大论》云:“天地之大纪,人神之通应也”,古人用形象思维的方法,将人比喻为大自然界的一部分,又称“小天地”。“小天地”同大自然一样,也是阴阳五行的结合体[11]。《素问·阴阳应象大论》中以“清阳为天,浊阴为地。地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气”对应人体“故清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。”《黄帝内经》中也反复强调人与天地相应、四时相符,认为天人同构,可互为参照[12]。当自然界部分地区干旱少雨时,人会用人工降雨的方法解决。人体也是一个“小天地”,同自然界一样,取类比象,天人合一,故可将自然界的原理应用到人类身上。“行云布雨法”即采取人工降雨,地球上的水受到太阳光的照射后,变成水蒸气被蒸发到空气中。水汽在高空遇冷空气凝聚成小水滴。人工降雨即根据自然界降水形成的原理,人为补充某些形成降水的必要条件,促进云滴迅速凝结并增大成雨滴,降落地面,创造条件符合降雨之势,使雨水直达所需之处。行云布雨法即通过补充创造“降雨”之态,将“雨水”引致所需病处,补充人体所需的阴精,从而达到治疗疾患并改善患者身体的健康之法。

基本处方如下:麦冬30 g,芦根30 g,沙参15 g,石斛20 g,黄精20 g,百合15 g,熟地黄20 g,桂枝8 g,砂仁(后下)8 g,半夏8 g,珍珠母(先煎)30 g,生龙骨(先煎)30 g,党参12 g,川牛膝15 g,炙甘草8 g。方义如下:始之,构建水源。大量的麦冬、芦根、沙参、石斛、黄精、百合、熟地黄充当水源,补充胃阴之源。《黄帝内经》言:“行不足者,温之以气,津不足者,补之以味”,所以填补阴精要选质地厚重之物。《温病条辨》中提出:“治下焦如权,非重不沉”,旨在表明骤补阴精之时,不仅需药物质地厚重,且所需量大方可有权,使药物下沉。五脏阴精填补关键在于脾胃,六腑独取胃阴,麦冬直补肺胃之阴,沙参补胃阴,黄精补脾阴,石斛益胃阴,熟地黄骤补五脏真阴。张景岳《本草正》指出:“味厚气薄……滋培肾水,填骨髓益真阴,能补五脏真阴”,其味厚,补气而助化阴精入五脏[13]。《神农本草经》载百合:“主邪气腹胀、心痛。利大小便,补中益气。”故宜胃气,养胃阴,而止胃痛。《黄帝内经》云:“有胃气则生,无胃气则亡”,指出顾护胃气之关键,此胃气亦指胃阴,若胃阴亡,则气无所附,亦亡。芦根出于芦苇,芦苇上通于天,中卧于水,下入于地,于天地水之间通三焦,且甘寒益阴,归于肺胃,故芦根为沟渠之药,沉潜阴药于脏,潜镇于关节。牡蛎以深海之物滋水,龙骨以土中之物潜镇,皆为水土之中质重且下沉的药物,将滋阴药下沉。次之,行云。将水蒸发成水蒸气,选桂枝、半夏、砂仁等辛温之品,犹如阳光普照,白云遍布。滋阴药物众多,易滋腻碍脾,半夏辛燥恰能破此滋腻,以解决药物质地沉重黏腻不易吸收之虞。半夏与党参配伍,又佐以少量砂仁,可弥补半夏之不足,助半夏化阴成精兼以降逆。《黄帝内经》谓半夏“辛以润之”,其能为滋阴药开腠理。砂仁与半夏互补,阴中有阳,以芳香之气破积滞,防药物太过滋腻,以调中气。党参、炙甘草补土生金,甘草调和诸药,合白芍又有酸甘益阴之效。全方直指源头,阴精源源不断则病自安。末之,布雨。清代沈石匏云:“引经之药,方剂中用为向导,则能接引众药,直入本经,用力寡而获效捷也”。尤在泾《医学读书》曰:“兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所”[14],为中药的临床配伍应用作了指导。易水学派张洁古依据《黄帝内经》理论,对药物的引经进行了深入探讨,创立了“引经报使”理论,认为取各药性之长,使之各归其经,则力专效宏。《本经逢原》曰:“丹溪言牛膝能引诸药下行,筋骨痛风在下者宜加用之”,牛膝味苦下行,有破血下行之功。《太素心法便览》言:“牛膝引药行腿足”,故牛膝常作为身体下部疾病的引经药使用[15]。选用川牛膝作为引经药,引入远处关节,尤能布雨直达下肢关节,则关节腔关节液得以补充。行云布雨前恐关节腔内有积液充斥占位,需给关节腔一个空位方能保证关节液正常供给。当某一部位阴精亏损时,其患者往往内有湿邪[16],恐其湿聚,内生湿热,故予黄柏和薏苡仁,取四妙之义,祛其湿热[17]。《灵枢·五癃津液别》曰:“五谷之精液,和合而为膏者。内渗于骨空,外溢脑髓”,治疗阴精亏损膏方亦是佳选,易于吸收,易内渗入于骨孔,易补益脑髓,易保存,易服用,体积小。临证中膏滋亦是阴精亏损者恢复的选择之一。

临证应用此方应根据脏腑虚损情况酌情加减。口干明显者,加天花粉。《本草纲目》曰:“栝楼根,味甘微苦酸,酸能生津,故能止渴润枯,微苦降火,甘不伤胃,昔人只言其苦寒,似未深察。”尤宜于改变干渴的状态。心阴不足者,加酸枣仁等。《名医别录》载:“主烦心不得眠,脐上下痛,血转久泄,虚汗烦渴,补中,益肝气,坚筋骨,助阴气,令人肥健”。肾阴不足者,加熟地黄。《本草从新》载:“滋肾水,封填骨髓,利血脉,补益真阴”。《本草纲目》曰:“填骨髓,长肌肉,生精血,补五脏”。肝阴不足者,加白芍等。脾阴不足者,加黄精等。

叶天士云:“留得一分津液,便有一分生机”。阳气易补,阴精难复,当阴精亏损之时,忌用升药,如升麻、柴胡、葛根等升提之药,恐有拔根之嫌,且阴精不能升提。对于普通的津液不足,如肺胃阴虚时,可用升麻、柴胡等物来升提津液加强布散。而阴精亏损则需潜镇于五脏中,五脏阴液充盈方能自然而然地到达空窍,补益脑髓、润泽皮肤,使骨节、关节屈伸、开合自如。

4 小结

综上所述,治疗膝关节液不足应当充分发挥中医药优势,始终以辨证论治为本,提升治疗效果。目前,以阴精亏损论治疾病的研究较少,而阴精亏损所致疾病繁多。汗家、疮家、亡血家、酒家等易消耗阴精,又因阴精易耗难补,且《黄帝内经》云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”。中老年人阴精亏损更为常见,随着年龄增加,其亏损程度递增。王行宽[18]认为,就今而论,不摄调养,起居无节,或嗜欲无度,暗耗阴精,故精亏之人常有[19]。黄培新指出,人秉阴精而生,先后天阴精易于亏损,需重视顾护阴精[20]。临证应把握未病先防,预防为主,既病防变的原则,强调顾护阴精,方可达到满意疗效。

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