从阴精亏损论治膝关节液不足*

石佳，刘爱峰

天津中医药大学第一附属医院，天津300380

关节液为关节滑膜所产生，并分泌进入关节腔而形成特殊的“第三间隙”液体，为关节内提供适宜的液态环境。关节液主要成分为大量水和营养物质，内含透明蛋白样液体，呈弱碱性。关节液在关节运动中起到营养、缓冲、润滑的功能，是人体运动系统的润滑剂［1］。正常关节腔内具有少量的滑液，也称关节液，其覆盖滑膜组织表面。若滑液减少，或滑液变黏稠，则代谢产物会潴留体内，产生各种疾患。关节滑液会随年龄增大而减少，当关节缺少润滑剂，关节会因磨损而出现退行性关节炎、骨质疏松等疾病，甚至造成骨关节坏死，严重危害中老年人健康［2-3］。膝关节为全身最大关节，最为复杂，日常负重、活动频繁，更易于损伤。正常膝关节内仅有少量关节液，以营养关节软骨、润滑关节、减少关节活动时的摩擦，且关节液在不断循环更新［4］。中医称这种关节液为“液”。《黄帝内经》云：“谷气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，光泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。液者，灌精濡空窍者也。唯有此液方可灌注人体一切空窍，补益脑髓、润泽皮肤、骨节、关节能够屈伸，均归功于液的濡养。液来源于胃对水谷精微的转化吸收，为滋养五脏六腑四肢百骸的营养物质，也是重要的润滑物质。

《黄帝内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。朱丹溪以日月为喻，言阳有余而阴不足，以《礼记》为据，言五十养阴之要，强调阴精难养易损［5］。若阳明脉衰，易致亏损，故四十之后阴精自半，常易有“退行性病变”产生。若阴精亏损，则筋脉、关节失于濡养，会出现相应的问题。液脱轻者痉挛，重者四肢僵直。一旦液脱则骨节屈伸不利。对于膝关节疾病，多数人的真正病因在于膝关节腔中关节液不足。沈钦荣［6］深入研究景岳“阳非有余，阴常不足”理论，擅用真阴为本治疗筋痹之患［6］。当膝关节液不足，会出现两种情况，一是关节疼痛，摩擦加重；二是关节液匮乏后，可有另一种东西来填充。清代高学山注解《金匮要略》时亦有相似理论描述，当体内湿邪偏盛时，关节液不足，关节腔会出现空隙，湿气欲注于此，湿邪乘虚而入，到达关节腔隙，产生关节积液，如同鸠占鹊巢。所以，关节积液出现往往不是因为关节中液体增多，而是因为关节液缺少所致［7］。

1 病因病机

《黄帝内经》云：“阳化气，阴成形”。《读医随笔·气血精神论》曰：“精有四：曰精也，曰血也，曰津也，曰液也”［8］，实为生命物质气、血、精、津、液的概称。阴精与人体所有的有形之物密切相关，人体五脏六腑、四肢百骸，包括营、阴、液、津等有形之物皆赖阴精所化。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，指出津液的生成取决于两方面的因素：其一是充足的水饮类食物，这是生成津液的物质基础；其二是脏腑功能正常，这是保证津液生成的运行机制。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液”，脾气散精，脾主运化水谷精微，通过其转输作用，一方面将津液上输于肺，由肺的宣发和肃降，使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍。其中任何一方面因素的异常，均可致津液生成不足，引起津液亏乏的病理变化。《保婴撮要》曰：“阴精者，乃五谷之精”，指出阴精为五谷所化，脾胃所运［9］。脾胃为气血生化之源，阴精由脾胃运化水谷产生精微补充，故脾胃为生水之处。肾为水脏，藏精，为封藏之本，五脏六腑之精皆藏于肾，故肾为阴精之库。《易经》之内，亦有此论述，其心为君火，离火主心，为后天之火，二阳之中存一真阴，此阴为一身阴精的主宰，藏于心而生于胃，胃主液，补充心中真阴，心中真阴指导脾胃功能。肾为坎水，为后天之水，二阴之中夹有一真阳，此阴爻为肾中真阴存焉。脾胃为后天之本，一个主气，一个主液，气载液运行于全身。综上，胃主液，主一身脏腑经络关节之液。阴精不足，则液不足，致关窍失养，故膝关节液不足之本为阴精亏损。

2 阴精亏损辨证要点

首先，临证最常见的是夜间口干。寅卯之时更甚，此时木气生发，木赖水生，生则吸水，消耗人体阴精，阴精亏损之人，则精亏更甚，证见口渴，甚则渴醒，饮水自救却不解。其次，舌中横纹且苔常偏燥。《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”又如《灵枢·本脏》所云：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”舌中分属脾胃，胃为阳土，舌中裂纹，水亏土裂，示阳土已有干裂，为患者胃中阴精亏损之候。又因阴精与水同性，亏损之时，先亏其上，故舌象是其最早表现的症状之一，也是最常见的症状。再次，关节弹响及关节不适。当关节腔中关节液不足，关节之间距离缩小，摩擦增加，行动受限。临床中发现，当膝关节液不足时，患者常常伴有全身的关节不适，以膝关节弹响声及关节不适为主。因膝关节为全身最大关节，关节所存液体最多，故最易流失水分，表现最显。水曰润下，阴精亦润下，若下肢阴精亏损时，身体处于一种“大河无水小河干”之态，患者往往伴有上肢甚则头颈胸背关节液亦不足的症状，出现全身关节不适。第四，部分老年患者常有便秘，久治不愈，往往责之于阴精亏损。第五，部分患者伴有记忆力衰退，走路不稳，小脑萎缩或脑梗死后遗症患者，皆表现出不同程度阴精亏损的症状。中医讲精、气、神谓之三宝，精充则气足，气足则神旺，人体一切活动皆受神所支配，精不足，则神受损。《素问·五常政大论》提出“阴精所奉其人寿”，若奉精失常，则易致精、形、神失衡［10］。当代医学研究表明，人体肢体活动受脑支配，而脑属髓海，髓为阴精所化。阴精亏损，则供养不足，神不能足够支配活动，人体活动易受影响。第六，部分患者阴精亏损严重时，会出现五脏六腑、四肢百骸阴精亏损的症状。如夜间不停翻身，排除气虚、血虚因素，乃气血不能濡养肢体所致。夜寐之时，半侧肢体被压，被压侧的肢体得不到阴精濡养，易时时翻身。老年人全身疼痛也是因阴精不能濡养四肢百骸的经络，不荣则痛。以上为阴精亏损最为常见的辨证要点。

3 行云布雨法

对于阴精亏损型膝关节液不足的治疗，临证可采用“行云布雨法”。《素问·至真要大论》云：“天地之大纪，人神之通应也”，古人用形象思维的方法，将人比喻为大自然界的一部分，又称“小天地”。“小天地”同大自然一样，也是阴阳五行的结合体［11］。《素问·阴阳应象大论》中以“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”对应人体“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”《黄帝内经》中也反复强调人与天地相应、四时相符，认为天人同构，可互为参照［12］。当自然界部分地区干旱少雨时，人会用人工降雨的方法解决。人体也是一个“小天地”，同自然界一样，取类比象，天人合一，故可将自然界的原理应用到人类身上。“行云布雨法”即采取人工降雨，地球上的水受到太阳光的照射后，变成水蒸气被蒸发到空气中。水汽在高空遇冷空气凝聚成小水滴。人工降雨即根据自然界降水形成的原理，人为补充某些形成降水的必要条件，促进云滴迅速凝结并增大成雨滴，降落地面，创造条件符合降雨之势，使雨水直达所需之处。行云布雨法即通过补充创造“降雨”之态，将“雨水”引致所需病处，补充人体所需的阴精，从而达到治疗疾患并改善患者身体的健康之法。

基本处方如下：麦冬30 g，芦根30 g，沙参15 g，石斛20 g，黄精20 g，百合15 g，熟地黄20 g，桂枝8 g，砂仁（后下）8 g，半夏8 g，珍珠母（先煎）30 g，生龙骨（先煎）30 g，党参12 g，川牛膝15 g，炙甘草8 g。方义如下：始之，构建水源。大量的麦冬、芦根、沙参、石斛、黄精、百合、熟地黄充当水源，补充胃阴之源。《黄帝内经》言：“行不足者，温之以气，津不足者，补之以味”，所以填补阴精要选质地厚重之物。《温病条辨》中提出：“治下焦如权，非重不沉”，旨在表明骤补阴精之时，不仅需药物质地厚重，且所需量大方可有权，使药物下沉。五脏阴精填补关键在于脾胃，六腑独取胃阴，麦冬直补肺胃之阴，沙参补胃阴，黄精补脾阴，石斛益胃阴，熟地黄骤补五脏真阴。张景岳《本草正》指出：“味厚气薄……滋培肾水，填骨髓益真阴，能补五脏真阴”，其味厚，补气而助化阴精入五脏［13］。《神农本草经》载百合：“主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气。”故宜胃气，养胃阴，而止胃痛。《黄帝内经》云：“有胃气则生，无胃气则亡”，指出顾护胃气之关键，此胃气亦指胃阴，若胃阴亡，则气无所附，亦亡。芦根出于芦苇，芦苇上通于天，中卧于水，下入于地，于天地水之间通三焦，且甘寒益阴，归于肺胃，故芦根为沟渠之药，沉潜阴药于脏，潜镇于关节。牡蛎以深海之物滋水，龙骨以土中之物潜镇，皆为水土之中质重且下沉的药物，将滋阴药下沉。次之，行云。将水蒸发成水蒸气，选桂枝、半夏、砂仁等辛温之品，犹如阳光普照，白云遍布。滋阴药物众多，易滋腻碍脾，半夏辛燥恰能破此滋腻，以解决药物质地沉重黏腻不易吸收之虞。半夏与党参配伍，又佐以少量砂仁，可弥补半夏之不足，助半夏化阴成精兼以降逆。《黄帝内经》谓半夏“辛以润之”，其能为滋阴药开腠理。砂仁与半夏互补，阴中有阳，以芳香之气破积滞，防药物太过滋腻，以调中气。党参、炙甘草补土生金，甘草调和诸药，合白芍又有酸甘益阴之效。全方直指源头，阴精源源不断则病自安。末之，布雨。清代沈石匏云：“引经之药，方剂中用为向导，则能接引众药，直入本经，用力寡而获效捷也”。尤在泾《医学读书》曰：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”［14］，为中药的临床配伍应用作了指导。易水学派张洁古依据《黄帝内经》理论，对药物的引经进行了深入探讨，创立了“引经报使”理论，认为取各药性之长，使之各归其经，则力专效宏。《本经逢原》曰：“丹溪言牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者宜加用之”，牛膝味苦下行，有破血下行之功。《太素心法便览》言：“牛膝引药行腿足”，故牛膝常作为身体下部疾病的引经药使用［15］。选用川牛膝作为引经药，引入远处关节，尤能布雨直达下肢关节，则关节腔关节液得以补充。行云布雨前恐关节腔内有积液充斥占位，需给关节腔一个空位方能保证关节液正常供给。当某一部位阴精亏损时，其患者往往内有湿邪［16］，恐其湿聚，内生湿热，故予黄柏和薏苡仁，取四妙之义，祛其湿热［17］。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之精液，和合而为膏者。内渗于骨空，外溢脑髓”，治疗阴精亏损膏方亦是佳选，易于吸收，易内渗入于骨孔，易补益脑髓，易保存，易服用，体积小。临证中膏滋亦是阴精亏损者恢复的选择之一。

临证应用此方应根据脏腑虚损情况酌情加减。口干明显者，加天花粉。《本草纲目》曰：“栝楼根，味甘微苦酸，酸能生津，故能止渴润枯，微苦降火，甘不伤胃，昔人只言其苦寒，似未深察。”尤宜于改变干渴的状态。心阴不足者，加酸枣仁等。《名医别录》载：“主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健”。肾阴不足者，加熟地黄。《本草从新》载：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”。《本草纲目》曰：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏”。肝阴不足者，加白芍等。脾阴不足者，加黄精等。

叶天士云：“留得一分津液，便有一分生机”。阳气易补，阴精难复，当阴精亏损之时，忌用升药，如升麻、柴胡、葛根等升提之药，恐有拔根之嫌，且阴精不能升提。对于普通的津液不足，如肺胃阴虚时，可用升麻、柴胡等物来升提津液加强布散。而阴精亏损则需潜镇于五脏中，五脏阴液充盈方能自然而然地到达空窍，补益脑髓、润泽皮肤，使骨节、关节屈伸、开合自如。

4 小结

综上所述，治疗膝关节液不足应当充分发挥中医药优势，始终以辨证论治为本，提升治疗效果。目前，以阴精亏损论治疾病的研究较少，而阴精亏损所致疾病繁多。汗家、疮家、亡血家、酒家等易消耗阴精，又因阴精易耗难补，且《黄帝内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。中老年人阴精亏损更为常见，随着年龄增加，其亏损程度递增。王行宽［18］认为，就今而论，不摄调养，起居无节，或嗜欲无度，暗耗阴精，故精亏之人常有［19］。黄培新指出，人秉阴精而生，先后天阴精易于亏损，需重视顾护阴精［20］。临证应把握未病先防，预防为主，既病防变的原则，强调顾护阴精，方可达到满意疗效。