基于脾虚湿阻分期论治痛风的理论探讨*

杨显娜，刘 念，沈嘉艳，晏蔚田，肖勇洪，唐海倩，凌 丽，刘维超，彭江云△

（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650011；2.长沙市中医医院，湖南 长沙 410002；3.云中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

痛风是体内嘌呤代谢紊乱导致的疾病。主要临床表现为高尿酸血症、急性痛风性关节炎反复发作、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并逐渐累及肾脏[1]。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风患者呈逐年增长和年轻化的趋势，最新资料统计表明我国痛风患病率为5.0%～23.5%[2]。目前临床上用于痛风治疗的非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素、黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药物等[2]能够迅速缓解关节炎症、有效降低尿酸水平，但患者接受治疗时仍面临发生肝肾功能损伤、胃肠道反应、药物过敏等不良反应的风险。此外，仍有部分患者经多手段联合治疗后，血尿酸水平依然难以控制，关节炎症反复发作[3-4]。中医药治疗痛风具有多靶点、综合治疗的特色，临床实践表明中医药在抑制关节炎症、降尿酸及改善关节功能和减少不良反应方面较西药更具优势[5-7]。中医认为痛风发病病位在脾，脾虚湿阻为发病之本，湿热蕴结是发病之标。痛风急性期以湿热为患，间歇期及慢性期则脾虚湿阻，且脾虚湿阻贯穿始终。既往关于脾虚湿阻分期论治痛风急性期和间歇期及慢性期的理论探讨较少，本文从理论溯源、病因病机、现代学研究、分期治疗等方面对脾虚湿阻分期治疗痛风的合理性进行探析，为从脾虚湿阻分期论治痛风提供依据。

1 痛风理论溯源

“痛风”一词在宋元之前就已散见于中医典籍，朱丹溪在《格致余论》中首次提出“痛风”之名，后世又称之为白虎历节风、风痹（行痹）、痛痹、痹证等。古今中医文献中关于痛风病因病机有较多论述，《格致余论》曰：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也”[8]，阐明痛风发病与风湿、风热密切相关。《类证治裁》记载：“痛风，痛痹之一症也……初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧”，强调风寒湿邪侵袭，邪郁化热之象[9]。《万病回春》云：“一切痛风肢痛者，痛属火，肿属湿”[10]，说明痛风急性发作与湿热关系密切。《景岳全书》曰：“自内而至者，以肥甘过度，酒食无节，或多食酪湿热等物，致令热聚下焦，走注足胫，而日见肿痛”，强调饮食不节，过食肥甘，酿生湿热引发痛风。另有医家认为脾胃亏虚，运化失司，水液代谢失常，湿浊阻滞是痛风发病的主要原因。如李东垣在《脾胃论》提出：“百病皆由脾胃衰而生也”。《解围元薮》曰：“痛风……乃由房劳太过，忧思妄想，六欲七情日损气血；风湿邪毒伤惫肝液，邪传脾胃，荣卫枯涸，以致精髓败绝”，均强调脾胃运化功能失司，气血亏损，湿浊阻滞发为痛风[11]。综合历代医家对痛风的阐述，发现痛风多因湿、热、瘀、毒交结于四肢关节而发病。其中，湿热是发病关键，脾虚是发病根本，基本病机在于脾虚湿阻。

2 脾虚湿阻分期论治痛风的理论依据

2.1 湿热为痛风急性期发病之标 《备急千金要方》中“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则欣热，赤、肿、疼痛也”，描述了痛风急性期关节局部灼热红肿、痛不可触的典型表现，并提出其主要病机为湿热壅滞经脉，日久酿生痰、瘀、浊、毒，邪实阻滞筋脉骨节，气血不通而发为关节作痛。张有为等[12]通过流行病学横断面调查方法研究痛风患者中医证型及发病特点，结果显示痛风中医证型主要是湿热蕴结证，而湿热内生主要归咎于3方面。其一，饮食不节。《温热论》云：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。[13]痛风好发于“盛人”，该人群平素嗜食肥甘厚味、恣饮琼浆，日久损伤脾胃，运化失司，酿生湿热。其二，起居不宜。《伤寒指掌·伤寒类证》曰：“湿温证，因长夏每多阴雨，得日气煦照，则潮湿上蒸，袭人肌表，着于经络。”[14]平素摄生不当，感受湿热邪气，邪伏于内，阻滞气血运行，气聚生痰湿，血阻为瘀血，郁久而热生，导致湿热与痰瘀交结，留滞关节导致痛风发病。其三，禀赋不足。先天禀赋不足，素体脾胃虚弱，运化无权，水湿内生；湿性困脾，更伤脾胃，周而复始，湿聚成痰成浊，血滞成瘀，湿浊瘀无法排泄，聚于关节筋脉日久化热，导致关节肿痛骤然发作。

2.2 脾虚湿阻乃痛风间歇期及慢性期的主要病机病程发展至间歇期及慢性期，此时湿热渐消，而脾虚湿阻矛盾凸显[15]。脾主运化，具有输布精微物质，调节全身水液的作用。“诸湿肿满皆属于脾”“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虚易生湿浊，痰湿凝聚，郁久生热，湿与热合，氤氲黏腻，则脾更虚。另一方面，脾虚生湿，痰湿积聚，易造成体质偏颇而成痰湿质。研究表明而痰湿体质是痛风、高尿酸血症、代谢综合征、肥胖等多种代谢性疾病的体质基础，脾虚痰湿质在一定程度上也决定了痛风及高尿酸血症的发展转归[16]。

综上可知脾虚为痛风病机之根本，湿邪是贯穿的首要病理产物和致病因素。湿性黏滞，常易酿生或夹杂它邪，湿蕴热生，热与湿结，热与血结，循环往复，渐成湿热痰瘀结聚之势，阻滞气血运行，浊毒留聚筋骨关节，导致痛风病程缠绵，关节炎症反复发作。

3 脾虚湿阻证候的现代学研究

近年来，研究者已经从从性激素、甲状腺激素、自由基、炎症因子等方面部分揭示了痛风脾虚湿阻证的分子生物学基础，为从脾虚湿阻分期论治痛风的提供了客观依据。

性激素参与痛风/高尿酸血症的病理过程并可能与机体受累部位有关[17-19]。林立佳等[20]通过对脾气虚大鼠模型的研究证明脾气虚证可导致性激素中血清睾酮、血清雌二醇的水平下降，用健脾益气法治疗后性激素可恢复正常水平。甲状腺功能与嘌呤核苷酸代谢之间有显著的相关性[21]，姚小燕等发现痛风病人甲状腺功能减退症的患病率升高，且BMI、TG、CHO水平升高[22]。李刚等[23]发现脾虚证大鼠血清甲状腺激素及下丘脑、胸腺细胞T3受体的水平降低，可导致甲状腺激素生物效应低下，经由神经内分泌免疫调节环路削弱免疫功能，这可能是脾虚证的重要病机之一。氧化应激反应在痛风发生发展中起着重要作用[24]，尿酸降解过程中细胞内可产生大量自由基、超氧化物[25]，而脾虚状态时，自由基过氧化反应明显增强，机体清除自由基能力减弱导致机体氧化应激程度加剧[26]。熊艳玲等[27]运用健脾益气代表方参苓白术颗粒能够有效降低大鼠炎症因子水平，增强机体抗氧化作用。以上研究为从脾虚论治痛风提供了分子生物学依据和治疗思路。

4 分期论治

4.1 急性期湿热为患，治从清热祛湿通络 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。”痛风急性期以四肢关节红肿热痛如燎、活动受限，口干口苦，舌红苔黄腻，脉滑数为主要表现，证属湿热蕴结。急则治标，治疗当清热除湿通络。当代名老中医治疗急性痛风性关节炎的用药规律挖掘研究结果显示[28]，治疗急性痛风性关节炎常用药物为黄柏、薏苡仁、苍术、牛膝、土茯苓等，多以化湿药、清热药等药物为主，从高频率用药可看出以清热祛湿、解毒消肿，兼以健脾为主要治法。清热通络具有清热除湿、通络止痛之功效，徐翔峰等[29]通过RCT研究评价清热通络方（加味竹叶石膏汤）与塞来昔布治疗痛风急性期疗效，结果表明清热通络方治疗14 d可明显改善痛风患者的临床症状、降低尿酸水平，效果优于塞来昔布。四妙当归拈痛汤被喻为治疗“湿热疼痛之圣方”，沈维增等[30]研究发现当归拈痛汤能降低CIA大鼠血清中炎症因子IL-1β和TNF-α的水平，可能是其治疗急性痛风性关节炎的机制之一。以上研究证明痛风急性期治疗应紧扣“湿”“热”之关键，理法方药不离“清热除湿通络”之旨。急性期当“分解湿热”，其中湿为主要病机，尤当着重祛湿，湿去则热孤，可加快尿酸排泄有效改善关节疼痛。乃叶天士“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”理论之佐证[13]。

4.2 间歇期及慢性期脾虚湿阻，法当健脾渗湿 痛风间歇期和慢性期患者多无任何症状，或仅有隐约关节不适、痞满、不欲饮食，大便稀溏，舌质淡红，苔白腻，脉细滑。此时脾虚湿阻矛盾凸显，当以健脾渗湿为基本治法。吴发胜等[31]通过数据提取和Meta分析评价健脾温肾泻浊法为主的中药治疗高尿酸血症的效果和安全性，结果显示以健脾温肾泻浊法为主的中药治疗高尿酸血症在临床症状有效率、远期降尿酸方面显示出明显的优势。冯兴华[32]认为痛风发病之本为脾气亏虚，此期应以益气健脾、化湿通利为根本治法。刘英华[33]通过健脾补肾、祛湿泄浊法，用参苓白术散合金匮肾气丸治疗老年慢性痛风性关节炎总有效率96%，对照组别嘌醇总有效率76.67%。李俊等[34]应用具有健脾除湿之功效的健脾四妙汤治疗高尿酸血症患者，发现健脾四妙汤具有作用持久的降低血尿酸作用，远期治疗（半年）总有效率为95.3%，而别嘌呤对照组为53.1%（P＜0.01）。吴生元教授所创健脾渗湿方以“健脾渗湿，化痰祛浊”为法。杨会军等[35]实验表明与苯溴马隆相比，健脾渗湿方可能通过上调尿酸盐转运蛋白UAT的表达，不仅能显著降低尿酸，还具有肾功能保护作用。综上所述，对痛风间歇期及慢性期治疗治疗应从“脾虚”着手，以健脾化痰、渗湿通络为基本治法可达到减少尿酸生成、稳定尿酸水平、有效防止疾病复发的作用。

5 小结

痛风是临床的常见病，患者常因剧烈疼痛，病情反复发作导致活动受限或多系统损伤，影响其生活质量[36]。痛风与湿热密切相关，究其根本，因脾胃虚弱，运化无权，湿热中阻，郁久化热，湿热胶结。可见脾虚湿阻是痛风发病之本，湿热内蕴乃发病之标，从脾虚湿阻分期论治是痛风治疗和预防的关键所在。在具体治法上，急性期痛风当从湿热论治，间歇期及慢性期当健脾化湿。这与中医强调“急则治其标，缓则求其本”“治病必求于本”的理念相契合。在临床辨治中，应把握痛风病程发展与演变，抓住各期的主要矛盾，辨病与辨证相结合，对于提高临床疗效、减少痛风反复发作具有重要的意义。