《傅青主女科》从脏论治不孕症思想的临床运用

王亚娟+路凤阳+王艳娜+仇娅慧+朱鸿秋

摘要：近年来不孕症的发病率逐渐升高，中医药在治疗不孕症方面有其独特优势。《傅青主女科》将不孕症分为10种证型，从脏论治是其主要学术特点之一，其脏腑辨证以补肾为主，兼调肝脾两脏，倡导审证求因，方证相应，创制良方。其独树一帜的学术思想对现代妇科临床具有重要的指导意义，值得临床医生进一步学习借鉴。

关键词：《傅青主女科》；从脏论治；不孕症

中图分类号：R271.14文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0012-04

《傅青主女科》[1]（下稱《女科》）为傅山所著，傅山，字青主，明末清初的著名医家，《女科》一书为其代表作，也是中医妇科学界极具影响的经典之作，该书理法严谨，方药简约，学术思想独树一帜。其种子门列举了10类不孕症，治以脏腑辨证为主，本于肾，兼调肝脾两脏。笔者对《女科·种子门》从肝脾肾论治不孕症的学术思想进行了研习，并有幸跟从成都中医药大学硕士研究生导师朱鸿秋老师临证，现将治疗不孕症的体会，阐述如下。

1经本于肾，补肾调经为种子之要

肾藏精，主生殖，肾中精气具有促进机体生长发育与生殖的作用。《内经》[2]载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”、“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，脏盛乃能泻”、“有子本于天癸至而肾气盛实之侯也。”傅氏尊崇《内经》理论，认为“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之”、“且经原非血也，乃天一之水，出于肾中，是至阴之精而至阳之气”。“经水出诸肾”是对妇女月经调节机制的高度概括[3]。“妇人之妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”，“精涵于肾”，“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道”，“胎之成，成于肾脏之精”，“摄胎受孕，在于肾脏先天之真气”。傅氏认为不孕主要责之于肾，在种子门十条中，从肾论治者就有六条，与肾阳虚或肾阴虚有关。温补肾阳多用菟丝子、巴戟天、补骨脂等；滋补肾阴多用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等；因阳虚多伴气虚，阳气不足可致精易滑泄，故补肾同时常伍人参、白术、芡实、覆盆子，五味子等补气涩精之品[4]。论治“身瘦不孕”本为木燥乏水，肾精亏虚，方用养精种玉汤滋肾平肝；“胸满不思饮食不孕”本为肾之水火二气虚亏，脾胃之气不能升腾运化，方用并提汤补肾健脾；“下部冰冷不孕”本为心肾二火衰微，胞胎寒凉，不生草木，方用温胞饮温补心肾；“胸满少食不孕”本为心肾虚寒，致脾胃虚寒，运化无权，方用温土毓麟汤温补脾肾；“骨蒸夜热不孕”本为肾水亏虚，骨髓内热，方用清骨滋肾汤滋肾阴清骨热；“便涩腹胀足浮肿不孕”本为肾气虚，膀胱气化不利[5]，方用化水种子汤补肾化水。可见肾中阴阳平衡者，经调而有子。

2肝为女子之先天，肝肾同源，以平种子

肝藏血而司血海，主疏泄而通调气机，肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。女子以肝为先天，以血为本，以气为用，七情之病多责之于肝。若七情内伤，情怀不畅，或久不受孕，继发肝气不舒，致冲任不能相资，不能摄精成孕[6]。傅氏从肝论治不孕注重养血柔肝，滋肾平肝之法。“嫉妒不孕”本为肝气郁结，木克脾土，气塞胞闭，方用开郁种玉汤疏肝解郁，健培脾土以种子；“身瘦不孕”本为木燥乏水，肾精亏虚，肝火偏亢，方用养精种玉汤滋肾平肝以种子[4]。

3脾为后天之本，旺土生精为种子之源

脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化而统血。傅氏认为“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内”，“胸满不思饮食不孕”本为肾之水火二气虚亏，脾胃之气不能升腾运化，方用并提汤补肾健脾，方中人参、白术、黄芪补脾胃之气，熟地、巴戟天、山萸肉、枸杞补肾益精，补后天以益先天，土旺精生而得子。

傅氏认为“胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化……脾胃失生化之权……自无津液以灌溉于胞胎之中……”，“胸满少食不孕”本为心肾虚寒，致脾胃虚寒，运化无权，方用温土毓麟汤温补脾肾，方中人参、白术、山药健脾益气，神曲和胃调中，巴戟天、覆盆子补命门与包络之火[7]。“少腹急迫不孕”本为脾胃气虚，腰脐之气不利，带脉拘急，方选宽带汤益气健脾，疏利带脉而种子。“肥胖不孕”本为脾虚湿盛，遮隔子宫，不能受精，方用加味补中益气汤健脾益气，泄水化痰而种子。

4临床验案举隅

4.1病例1患者孙某，26岁，G0，未避孕，有育求，初诊日期：2015-9-14。患者婚后未避孕未孕2年余，男方精液检查未见明显异常。月经周期推后10余年，白带量偏多。LMP：2015-9-5，6天净，量中，色淡红，经前乳房胀痛，腰骶酸痛。就诊时症见：患者近1年体重无明显诱因增加约5㎏，平素较怕冷，疲倦乏力，夜尿2～3次/夜，面部痤疮，舌质淡，舌边有齿痕，苔薄腻，脉沉细。实验室检查（2015-6-29）：睾酮（T）2.12 ng/dL，泌乳素（PRL）161.33 uIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.06 mIU/mL，黄体生成素（LH）24.49 mIU/mL，雌二醇（E2）185.76 pg/mL。甲功及胰岛素功能均未见明显异常。B超示：双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：不孕症，多囊卵巢综合征，高泌乳素血症；中医诊断：不孕症，月经后期；辨证：脾肾两虚；治法：补肾健脾，调经种子。处方：菟丝子15 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，陈皮15 g，半夏10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，薏苡仁25 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地15 g，当归 15 g，桑白皮15 g，鹿角霜15 g，丝瓜络15 g，甘草5 g。共6剂，2日1剂，水煎服，每日3次。嘱其测基础体温（BBT），并结合耳针（肾、脾、肝、子宫、内分泌）中医特色疗法以调经，并嘱患者合理饮食、规律作息、调畅情志等。

二诊（10月18日）：LMP：2015-10-10，5天净，量中，色淡红，经前乳房胀痛、腰骶酸痛症状改善，仍觉乏力，舌淡、苔薄白，脉细弦。查BBT单相。处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，生晒参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，桑椹20 g，益母草20 g，鹿角霜15 g，薏苡仁25 g，泽兰15 g，甘草5 g，共5剂，2日1剂，水煎服，每日3次。嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、脾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法促卵泡发育。endprint

三诊（11月12日）：LMP：2015-10-10，5天净，量中，色淡红。诸症改善，查BBT双相，自行于2015-10-26测排卵试纸（+）。处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白术10 g，柴胡15 g，枳实10 g，川牛膝15 g，葛根15 g，桑白皮15 g，泽兰15 g，甘草5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共5剂，2日1 剂，水煎服，每日3次。嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、内分泌、卵巢、子宫）予以孕前调理。

四诊（12月10日）：LMP：2015-10-10，5天净，量中，色淡红。诸症均减，现停经2月，自行于2015-12-9测尿HCG（+），今日查及孕三项：E2：740.70 pg/mL，P：42.52 pg/mL，β-HCG：246.70 mIU/mL。现无腰骶酸痛、腹痛，阴道不规则出血等不适。诊断：早早孕-异位妊娠待排。处方：予以紫河车最细粉冲服，1 g，po，qd，叶酸、维生素E。并于2日后查甲功、复查孕三项。

按：患者LH/FSH比值增高，B超示：双侧卵巢多囊样改变。患者婚后未避孕未孕2年余。四诊合参，辨病当属祖国医学不孕症范畴，辨证为脾肾两虚，肾气不足，脾虚湿聚，故患者出现怕冷，疲倦乏力，腰酸，夜尿2～3次/夜，面部痤疮等症状，舌质淡、舌边有齿痕、苔薄腻，脉沉细，均符合肾气不足，脾虚湿聚之象。导师于一诊时用五子二陈四物汤加减补肾活血，益气健脾，佐以化痰，效可；二诊时，患者为经后期，血海空虚，属于在肾气作用下逐渐蓄积精血期，此时患者仍觉乏力，故导师治以滋肾益阴，益气养血为主，采用寿胎四君四物合二至丸加减，伍健脾祛湿之品，并结合耳针（肾、脾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法以促卵泡发育；三诊时症状缓解，基础体温呈双相，2015-10-26测排卵试纸（+），均提示已排卵，此期为阴充阳长期，治宜阴中求阳，且患者经前乳房胀痛，故导师予以寿胎四逆四物汤加减，补肾养血，疏肝健脾，效佳，四诊时尿HCG（+），孕三项：E2：740.70 pg/mL，P：42.52 pg/mL，β-HCG：246.70 mIU/ml。提示已妊娠。

4.2病例2患者李某，27岁，G1P1（2010年剖宫产），未避孕，有育求，初诊日期：2016-4-26。患者未避孕未孕2年余，月经周期35～40天，经期5-6天，量偏少2年余，经前乳房胀痛，伴腰骶酸痛，情绪烦躁。Lmp：2016-4-13，5天净，量偏少，色红。白带量偏少。2016-3-15曾行输卵管造影提示输卵管通畅；不孕不育抗体阴性；男方行精液常规检查未见明显异常。平素情绪焦虑急躁，就诊时症见：大便先干后溏，眠浅，舌质淡黯，苔白，脉弦细。胰岛素功能：2 hINS：81.13 mIU/L，3 hINS：86.38 mIU/L，2 hC-P：3.78 nmol/L。甲功未见明显异常。B超示：子宫前后径3.8 cm，内膜厚7 mm，右侧卵巢探及最大卵泡19 mm×15 mm。西医诊断：不孕症，高胰岛素血症；中医诊断：不孕症，月经过少；辨证：肾虚肝郁；治法：补肾活血，疏肝理气，调理冲任。处方：菟丝子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白术15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，丝瓜络15 g，薏苡仁25 g，合欢皮15 g，鹿角霜15 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共5剂，2日1剂，水煎服，每日3次。嘱其测基础体温（BBT），并结合耳针（肾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法促卵泡发育，并予以情志疏导，嘱其保证睡眠、合理饮食等。

二诊：（5月23日）：LMP：2016-5-10，3天净，量偏少，色黯红，经前乳房胀痛、腰骶酸痛症状改善，BBT未规律监测。处方：前方5剂，2日1剂，水煎服，每日3次。予盐酸二甲双胍0.5 g，po，qd，嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、穴位贴敷（肾俞）中医特色疗法促卵泡发育。

三诊：（7月5日）：LMP：2016-6-9，6天净，量较前增加，色黯红。症状改善，眠差，BBT单相。处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，桑椹15 g，茯苓15 g，生晒参20 g，炒白术15 g，莲子15 g，百合20 g，葛根15 g，甘草5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服）。共5剂，2日 1 剂，水煎服，每日3次。继服盐酸二甲双胍，嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、肝、内分泌、子宫）中医特色疗法调经。

四诊：（9月10日）：LMP：2016-8-18，7天净，量适中，色黯红。眠差、经前乳胀、腰骶痛等症状改善，BBT双相。今日查肝肾功未见明显异常。处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白术10 g，柴胡15 g，枳实10 g，丝瓜路15 g，路路通15 g，鸡血藤15 g，川牛膝15 g，甘草5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共5剂，2日1剂，水煎服，每日3次。继服盐酸二甲双胍，嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、肝、内分泌、子宫）中医特色疗法调经。

五诊：（9月28日）：LMP：2016-9-19，6天净，量适中，色黯，少许血块，诸症改善，BBT双相。处方：（1）菟丝子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白术15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，丝瓜络15 g，石斛15 g，葛根15 g，三七花5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共3剂，2日1剂，水煎服，每日3次；予中成药逍遥丸（po，8丸，tid），服7天后停藥。（2）菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，当归10 g，川芎10 g，丝瓜路15 g，茯苓15 g，生晒参20 g，炒白术15 g，莲子15 g，百合20 g，葛根15 g，甘草5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共4剂，2日1剂，水煎服，每日3次。嘱其测基础体温（BBT），并结合耳针（肾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法促卵泡发育。endprint

六诊：（2017年2月27日）：LMP：2017-1-18，6天净，量适中，色黯。患者此次因停经40天就诊，自测尿HCG（+），今日查及孕三项：E2：404.30 pg/mL，P：21.99 pg/mL，β-HCG：6592.00 mIU/mL。甲功：未见异常。提示已妊娠。

按：女子以肝为先天，以血为本，以气为用，该患者证属肝失调达，肝郁气滞，气血失调，冲任不能相资，则经量减少，经不调而不孕。肝气郁滞，疏泄失常，血行不畅，故经前乳胀，情绪烦躁。治宜补肾调经，疏肝解郁为主，初诊及二诊均为经间期，治宜补肾活血为主，故导师予以五子逍遥四物汤加减补肾活血，疏肝解郁，其中菟丝子、枸杞子、熟地、鹿角霜、紫河车补肾益精，当归、川芎、丝瓜络等养血活血通络，柴胡疏肝解郁，白芍平抑肝阳，柔肝止痛，伍茯苓、薏苡仁健脾利湿，合欢皮解郁宁心等，效佳。三诊、四诊时均为经前期，治宜阴中求阳，导师辨证施治，分别予以寿胎四君二至汤加减、寿胎四逆四物汤加减，均以补肾养血，疏肝理气，兼顾肾之阴阳，并结合耳针（肾、肝、内分泌、子宫）共奏调经之效。五诊时，患者经量渐趋正常，诸症改善，BBT双相，给予助孕治疗。此时患者处于经后期，治宜滋肾养血，导师辨证施治，先予以五子逍遥四物汤加减方以补肾疏肝，调补冲任气血，服用6日后停药。此时为经间期，宜补肾活血，导师予以寿胎二至加减方以滋补肝肾，养血活血，伍健脾祛湿、宁心安神之品，并结合耳针（肾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法促卵泡发育以助孕；六诊时患者停经40天，自测尿HCG（+），孕三项：E2：404.30 pg/mL，P：21.99 pg/mL，β-HCG：6592.00 mIU/mL，提示已妊娠。

5小结

《傅青主女科》是中医妇科临床经验总结的经典之作，对中医妇科临床实践具有重要的指导意义。傅氏运用脏腑学说，充分阐明了肾、肝、脾三脏与不孕的密切关系，并提出了经本于肾，补肾调经为种子之要；肝为女子之先天，肝肾同源，以平种子；脾为后天之本，旺土生精为种子之源的独特理论。临床上三脏可单独受损而致不孕，亦多见三脏协同致病而致不孕。导师尊崇前人学术思想，在临证中以调补肾、肝、脾三脏为主，并注意兼症，在药物治疗的同时，予以患者必要的饮食指导和心理疏导，确保其受孕的最佳状态，从而取得了较好疗效。

参考文献：

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[7]陈怀敏，尤昭玲.《傅青主女科》从脏论治不孕症浅析[J].新中医，2005，37（10）：86-87.endprint