国医名师袁今奇教授治疗肝硬化腹水验案赏析

周 晓 黄育华

1.武汉市武昌区中华路街社区卫生服务中心 (湖北 武汉， 430060) 2.湖北省中医院肝病科

腹水是肝硬化晚期最突出的症状之一，中医属于“鼓胀”范畴[1]。鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀[2]。鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》篇“鼓胀如何？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”后世名家也对鼓胀有不少描述，如明·李中梓《医宗必读·水肿鼓胀》指出“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹型充大，非虫即血也。”又如明·张景岳《景岳全书·气分诸胀论治》“单腹胀者名鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。”

国医名师袁今奇教授理论功底扎实，临床经验丰富，辨证处方，救危济世。近日研习袁今奇教授的新作《袁今奇医文集》，书中展现了袁老运用中医药治疗各种疑难杂病，用方独到，广受好评，并在治疗肝硬化腹水方面有着独到的治疗经验。今选取袁今奇教授治疗本病经典病案进行鉴赏，翼以弘扬袁老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因病机，历代医家通过其临床观察多有论述，基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。《金匮要略·水气病脉证并治篇》中，有心水、肝水、肺水、脾水、肾水之论述，其中肝、脾、肾三种水病，皆有腹部胀大，小便续通之候，此与《内经》所论鼓胀相当。隋代巢元方《诸病源候论》载：“水症者，由经络否涩，水气停聚，在于腹内，大小肠不利所为也。其病腹内有结块坚强，在两胁间胀满，遍身肿，所以谓之水症。”“若积引岁月，人即柴瘦，腹转大。” 明代医家张景岳云“少年饮酒无节，多成水臌。”清初三大名医之一的喻嘉言在《医门法律·胀病论》言“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”根据历代医家论述和近代认识，袁今奇教授认为鼓胀的内因多为情志失调，饮食不节，劳欲过度所致，外因系感染湿热邪毒或虫毒引发而成[3]。认为本病初起肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运致使气滞湿阻；进而湿浊内蕴中焦阻滞气机，致水热蕴结；久则气血凝滞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰而致阳虚水盛；若阳伤及阴，则肝肾阴亏，邪愈盛而正愈虚。因此本病病机为本虚标实，虚实夹杂。临床常见气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、脾肾阳虚及肝肾阴虚等证。

2 治则探幽

对于本病的临床诊治，袁今奇教授认为应注意起病缓急，分清寒热虚实，把握湿热、气积、血瘀之孰轻孰重，以分别治疗。正如《内经》曰：“治病必求于本……急则治其标，缓则治其本。”该病初期以标实为主，治法上以行气、活血、利水为主，同时配伍疏肝运脾之法；若病久以虚为本，治法上以温补脾肾或补益肝肾为主，同时配伍行气活血利水之法。应攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。特别强调在治疗中慎用逐水峻剂，如大戟、芫花、甘遂、商陆之属，因鼓胀病多为虚中夹实之证，虽可或效一时，但易损伤元气。对于肝硬化腹水的治疗应缓图为治，而收其功。元代名家朱丹溪亦在《格致余论·鼓胀论》中提到“或曰：胀病将终不可与利药耶？予曰：灼知其不因于虚，受病亦浅，脾胃尚壮，积滞不痼，而又有可下之证，亦宜略与疏导。若授张子和浚川散、禹功丸为例行速攻之策，实所不敢。”另在《丹溪心法·三十九》中言“其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”

3 验案赏析

患者陈某某，男，54岁，新疆石河子某酒厂管理员。初诊：2008年3月26日。患者有慢性乙型肝炎病史18年，长期用抗病毒治疗。3年前疲倦乏力加重、下肢浮肿，曾在某医院检查诊断为肝硬化腹水，用保肝、利尿、抗感染等治疗，腹水时有减少，但始终未见消退，遂慕名来诊。症见：形痩神疲，语音低怯，右胁胀痛，纳食不馨，脘腹胀满，便溏尿黄，下肢浮肿，舌淡苔薄腻，脉象沉细无力。腹围92 cm,腹水征明显，双下肢凹陷性水肿。B超：肝回声不均呈结节状，门脉主干内径1.3 cm，脾厚4.5 cm,腹水最深处9.8 cm。实验室检查：白蛋白/球蛋白比值0.89，总胆汁酸27 μmol/L,白细胞2.92×109/L，血小板75×109/L，HBV DNA 1.0×105IU/ml。西医诊断：肝硬化腹水。中医诊断：鼓胀。中医辨证：肝郁脾虚，气滞血瘀，水湿内停。治以疏肝健脾，理气化瘀，利水消肿。处方：黄芪、茅根各30 g，茯苓、木瓜、大腹皮、猪苓、炙鳖甲、丹参、泽兰各15 g，炒白术、炒厚朴、香附、车前子(包煎)各12 g，木香、草果、炮姜、柴胡各10 g，蝼蛄6 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 ml,分2次口服。

二诊：2008年4月10日。服药2周后，诸症减轻，饮食有增，尿量增多，下肢浮肿锐减，腹围由92 cm减至88 cm，脉舌如故。原方去茅根30 g，加黄芪至60 g。嘱投20剂，服法如前。

三诊：2008年5月3日。患者服药月余，近来每日尿量1 500～2 000 ml，大腹水肿明显减轻，纳可，寐安，舌质转润、苔薄微腻，脉仍沉细，治守原法进步。处方：黄芪60 g，茯苓、丹参、鳖甲、鸡内金、当归、泽兰、枸杞、木瓜各15 g，炒白术、莪术、僵蚕、车前子(包煎)各12 g，木香、柴胡、淫羊藿各10 g，生牡蛎30 g，蝼蛄6 g。30剂，每日1剂，水煎服。

四诊：2008年6月10日。患者服药至今，病情逐渐好转，精神转好，体力有增，腹围下降8 cm，体重减轻3.5 kg,纳食正常，脘腹不胀，每日尿量约2 000 ml。原方去蝼蛄、车前子，并随症加减。嘱2剂服3 d，继续治疗2个月。

五诊：2008年8月15日。复查肝功能示转氨酶正常，总胆汁酸12.5 μmol/L，白蛋白40.8 g/L,球蛋白36.5 g/L，白蛋白球蛋白比值为1.12，肝功能明显恢复。治以益气养血，疏肝理气，健脾化湿，软坚散结。处方：黄芪60 g，党参、薏苡仁、生牡蛎各30 g，当归、阿胶(烊冲)、郁金、冬瓜皮、茯苓、炙鳖甲、丹参、泽兰、赤芍药、鸡内金各15 g，柴胡、香附、草果各10 g，白术12 g，水煎服，每剂服2 d。

六诊：2008年12月20日。患者坚持服用上方约4个月，病情恢复良好。复查B超：肝实质回声欠均匀，呈弥漫性增粗，门静脉主干内径约1.2 cm,脾厚4.0 cm,未见腹水。实验室检查：转氨酶正常；白蛋白42.6 g/L,球蛋白30.5 g/L，白蛋白球蛋白比值为1.4。白细胞3.6×109/L，红细胞4.5×1012/L，血小板计数125×109/L。HBV DNA 1.0×103IU/ml。

4 大师心法

4.1 补气活血 从袁老调治本验案脉证可知，患者为久病之慢性乙型肝炎，肝病传脾，伤及脾气，气滞血瘀，水湿内停所致，故以疏肝理气、健脾利水、益气养血、软坚散结诸法治疗。气虚则无力推动血液运行，血虚而血运缓慢，故袁老用黄芪、丹参、泽兰、赤芍补气活血。重用黄芪，因其为补中益气要药。若脾虚水湿失运，以致浮肿尿少者，本品既能补脾益气，又能利尿消肿，标本兼治，常与白术、茯苓等利水消肿之品配伍。同时又能补气生血，治血虚证亦常与补血药配伍，如《兰室秘藏》中当归补血汤以之与当归同用。对脾虚不能统血所致失血证，本品尚可补气以摄血，如《济生方》中的归脾汤，常与人参、白术等品同用。丹参善能通行血脉，祛瘀止痛，广泛应用于各种瘀血病证。如治癥瘕积聚，可配伍三棱、莪术、鳖甲等药用。《本经》：“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破症除瘕，止烦满，益气。”泽兰既能活血祛瘀，又能利水消肿，对瘀血阻滞、水瘀互结之水肿尤为适宜。《随身备急方》中以本品与防己等份为末，醋汤调服，治疗产后水肿。治腹水身肿，配伍白术、茯苓、防己、车前子等。《本草经疏》：“泽兰，苦能泄热，甘能和血……身面四肢浮肿，骨节中水气。”赤芍苦寒入肝经血分，有活血散瘀止痛之功，治肝郁血滞之胁痛，可配柴胡、牡丹皮等药用，如《博济方》中赤芍药散。

4.2 软坚散结 详察该案，患者病程久，久则瘀血阻滞，导致癥瘕。袁老方中调配牡蛎、莪术、鳖甲、僵蚕软坚散结。牡蛎味咸，软坚散结，用治痰火郁结之痰核、瘰疬、瘿瘤等，如《医学心悟》中的消瘰丸常与浙贝母、玄参等配伍；用治气滞血瘀的癥瘕积聚，常与鳖甲、丹参、莪术等同用。鳖甲长于软坚散结，适用于肝脾肿大等癥瘕积聚。莪术苦泄辛散温通，既入血分，又入气分，能破血散瘀，消癥化积，行气止痛，适用于气滞血瘀、食积日久而成的癥瘕积聚以及气滞、血瘀、食停、寒凝所致的诸般痛证，常与三棱相须为用。治癥瘕痞块，如《寿世保元》中莪术散，常与三棱、当归、香附等同用，治体虚而瘀血久留不去，配伍黄芪、党参等以消补兼施。僵蚕既能软坚散结，又兼可化痰，故可用治痰核、瘰疬，可单用为末，或与浙贝母、夏枯草、连翘等化痰散结药同用。

4.3 疏肝理气 脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运则气血生化不足。因此袁老在方中配伍使用柴胡、香附、郁金、白术四药疏肝健脾。柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁。《景岳全书》中的柴胡疏肝散治疗肝失疏泄，气机郁阻所致的胸胁时常与香附、川芎、白芍同用。香附疏肝解郁，调经止痛，理气调中。主入肝经气分，芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝气之横逆，故为疏肝解郁，行气止痛之要药。郁金辛能行能散，既能活血，又能行气，故治气血瘀滞之痛证。《医宗金鉴》里颠倒木金散常与木香配伍，气郁倍木香，血瘀倍郁金；若治癥瘕痞块，可配鳖甲、莪术、丹参、青皮等。白术以健脾、燥湿为主要作用，既长于补气以复脾之健运，又能燥湿、利尿以除湿邪。对脾虚水肿，又可与茯苓、桂枝等药同用。乙型肝炎病毒多为湿热疫毒[3]，感染之后，阻遏气机，肝气郁结，病久入络，故用木香、木瓜、草果、厚朴理气宽中。木香善通行脾胃之滞气，既为行气止痛之要药，又为健脾消食之佳品。《时方歌括》香砂六君子汤、《证治准绳》健脾丸中木香常配伍党参、白术、陈皮治脾虚气滞，脘腹胀满，食少便溏。木瓜为脚气水肿常用药，元代王好古云“去湿和胃，滋脾益肺。治腹胀善噫，心下烦痞。”草果多用于寒湿偏盛之脘腹冷痛，呕吐泄泻，舌苔浊腻。厚朴燥湿消痰，下气除满，食积气滞，腹胀便秘。

4.4 利水消肿 由于本病乃本虚标实，虚实夹杂之证，病在肝，重在水，消除腹中水肿乃是首要任务。故袁老在五次诊疗用药中多次使用猪苓、茅根、车前子、冬瓜皮、薏苡仁、蝼蛄、茯苓以利水消肿。猪苓利水作用较强，用于水湿停滞的各种水肿，单味应用即可取效，治疗水湿内停所致之水肿、小便不利，常与泽泻、茯苓、白术等同用，如《明医指掌》中的四苓散。白茅根有清热利尿、利水消肿、利湿退黄之效。《医学衷中参西录》治水肿、小便不利，单用本品煎服。车前子善通利水道，清膀胱热结，对水湿停滞之水肿、小便不利，可与猪苓、茯苓、泽泻同用。冬瓜皮药性平和，善于利水消肿，用于治水肿。薏苡仁既利水消肿，又健脾补中，常用于脾虚湿盛之水肿腹胀，小便不利，多与茯苓、白术、黄芪等药同用。蝼蛄善下行，具有较强的利水消肿作用，并有通利大便之功，多用于头面浮肿，大腹水肿，小便不利之实证。茯苓甘则能补，淡则能渗，药性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，实为利水消肿之要药。可用治寒热虚实各种水肿，治疗水湿内停所致之水肿、小便不利，常与泽泻、猪苓、白术、桂枝等同用，如《伤寒论》五苓散；治脾肾阳虚水肿，可与附子、生姜同用，如《伤寒论》真武汤；用于水热互结，阴虚小便不利水肿，与滑石、阿胶、泽泻合用，如《伤寒论》猪苓汤。

4.5 养血益肾 袁老考虑到鼓胀病多为虚中夹实之证，利水消肿后或伤元气，适当在患者连续用药1个多月后，分别用当归、党参、阿胶、枸杞、淫羊藿养血益肾。当归甘温质润，长于补血，为补血之圣药。若气血两虚，常配黄芪、人参补气生血，如《兰室秘藏》中的当归补血汤、《温疫论》中的人参养荣汤；若血虚萎黄、心悸失眠，常与熟地黄、白芍、川芎配伍，如《和剂局方》中四物汤。党参用于面色苍白或萎黄、乏力、头晕、心悸等症的气血两虚证，常配伍黄芪、白术、当归、熟地等品，以增强其补气补血效果。阿胶为补血要药，多用治血虚诸证。枸杞子能滋肝肾之阴，为平补肾精肝血之品，可单用，或与补肝肾，益精补血之品配伍。淫羊藿长于补肾壮阳，单用有效，亦可与其他补肾壮阳药同用。

综上所述，本案在9个月的治疗中未用抗病毒西药，患者病毒载量明显下降，几近正常。袁老调治此证，辨证诊察入微，治疗不拘一法，用药结构缜密，配伍搭配巧妙，标本兼顾，稳打稳扎，步步为营，故疗效卓著，堪称匠心独具。