陈建杰教授运用膏方论治乙型肝炎肝硬化经验*

吴 荻 陈建杰

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 201203)

膏方又称膏滋药，是在依法熬制中药时加入滋补之品、辅料，浓缩收膏，以达到延年益寿、调理慢性疾病、补虚扶正目的一种特殊制剂。《黄帝内经素问·四气调神大论篇》有言：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”膏方药力缓和，作用持久，尤益于慢性虚损性疾患，既有滋补的作用，又有治疗疾病的功效。

陈建杰教授从事肝病临床、教学工作四十余载，系上海中医药大学附属曙光医院教授、主任医师及上海市名中医,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，学验俱丰。临床上陈教授运用膏方治疗乙型肝炎肝硬化，可有效缓解患者乏力、消瘦、纳差、夜寐欠酣等症状，稳定患者病情，提高患者生存质量。

1 攻补兼施为治疗之要

乙型肝炎肝硬化系乙型肝炎病毒作用于肝脏，导致肝细胞坏死，假小叶形成，最终肝脏实质变硬的一种疾患[1]。祖国医学中无肝硬化直接对应的病名，根据其临床表现多属“积聚”、“肝积”等范畴。积聚多由气滞、血瘀、痰浊胶结腹中而成，气机不升则引起脾胃失职，清阳不升则水谷精微不布，浊阴不降则湿热之邪不能排泄体外，水湿停聚，影响肾与膀胱气化之功，日久易成臌胀。故肝硬化患者出现腹水亦可归属为“臌胀”、“水臌”等病名。

张景岳在《景岳全书·积聚》提出：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”清代名医沈金鳌则言：“治疗积聚唯有补益攻伐相间而进，方位正治。”宋朝医家许叔微《普济本事方·积聚凝滞五噎膈气》：“大抵治积，或以所恶者攻之，或以所喜者诱之，则易愈。”同样，陈师治疗乙型肝炎肝硬化强调处理好正邪、攻补、虚实之间的关系，认为早期正气尚强，实证居多，治不宜缓，应以攻邪为主，但亦当顾其虚，不可过度攻伐，否则会造成积未消而命已休的后果，如《素问·六元正纪伦》所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”中、晚期积聚渐久，元气日虚，治不宜攻，应以扶正为主，但亦勿忘攻其邪。陈师强调只有处理好攻补关系，攻补兼施，或以寓攻于补，或以寓补于攻，是谓治疗之要，临床上常以顾护中州为核心，佐入清热化湿之法。

1.1 以顾护中州为核心 《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”根据五行生克理论，肝病实证，木亢乘土，知肝病最易传脾，故当其未传之时，就应该在治肝药中加入健脾之品，预先补脾，以杜绝脾病的发生，如果不了解这一道理的话，惟治肝病，其结果必然是肝病未愈，脾病又起，是所谓“上工治未病”而“中工不晓相传”。陈师认为治肝补脾是其治疗要妙。脾胃属土而居中央，既主运化水谷精微，又主气机升降，具有坤静之德、乾健之运。中焦脾胃健运斡旋则交通全身上下，灌溉四旁则气血生化充盛。肝失疏泄，气机郁结，克伐中焦脾土，脾胃机能减退，运化迟滞，无力散布精微，致水湿内生，日久瘀而化热，湿蒸热壅，病情深重。陈师认为肝硬化患者积聚日久，脾胃正气亏虚，若用峻药攻积，势必伤其气血，使虚者愈虚，应当先培补脾土，调养脾胃，恢复后天之本的运化功能，此为善治。如张景岳在《类经》中有言：“凡治病必先藉胃气以为行药力之主，若胃气实则攻之则去，而疾常愈，以此胃气强而药力易行也，胃气虚攻亦不去，此非药力不去病也，以胃虚本弱，攻之则益弱而药力愈不行也。”所谓“养正积自除也”，如《活法机要》云：“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”若脾胃功能旺盛，经络脏腑得谷气充养，疾病则可不治而愈。故陈师认为乙型肝炎肝硬化患者进补膏方，应以顾护中州为核心。如属脾胃气虚，多用党参、太子参、白术、黄芪、茯苓等，配伍通条之品如陈皮、半夏等补不呆运；属于肝病日久，脾胃虚弱，寒热错杂之证，用半夏、黄连、党参、干姜、厚朴辛开苦降；如湿从寒化伤及脾肾之阳，常加入生薏苡仁、升麻、杜仲、枸杞子温阳；以上诸症，药随证转，因人施膏，另配炙鸡内金、煅瓦楞、炒莱菔子和胃消食导滞。组方注重补中有通，意在顾护中州，以助脾胃运纳。

1.2 佐入清热化湿 经过长期的临床实践，陈师指出乙型肝炎肝硬化病因病机主要是湿热内生。肝喜升发条达而恶抑郁，肝主疏泄功能正常，能调畅全身气机而升降脾胃，通利三焦而推动气血津液运行。若肝失疏泄，气机不畅，经络不通，气血津液停滞，代谢失常则易生痰湿，瘀久化火，湿热交蒸致湿热内生。湿热内蕴化火，火势上炎临床上常表现为鼻衄齿衄、口苦口臭等症；火扰营血则见肝掌、蜘蛛痣，内扰心神则烦躁易怒、失眠；湿阻脾胃，则见乏力、脘腹痞闷、腹泻、纳呆等表现；湿热之邪无以疏泄，熏蒸肝胆，胆汁外溢发于肌肤则见目黄、身黄，下注膀胱则见溲黄，《金匮要略》曰: “黄家所得，从湿得之”是有此意；湿热日久累积肝、脾、肾三脏，遂致脉络不通，水湿停聚，腹大如鼓，名曰“臌胀”。热得湿邪则郁遏不宣，湿邪得热则黏滞不行，其气氤氲，其质重着，其性黏滞，其病缠绵难愈，热为阳邪则伤阴，湿为阴邪则伤阳，终至阴阳两伤。因此，陈师认为湿热之邪为乙型肝炎肝硬化病机的关键，因此，在顾护中州的基础上，应将清热化湿之法贯穿疾病全程治疗中[2]。若湿重为主，选药以白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、田基黄、茵陈、六月雪、蒲公英等甘寒之品，同时配茵陈、焦栀子、车前草、大黄利湿，使湿热之邪从二便而解。若毒邪深重，选药以紫花地丁、虎杖等凉血活血之品，配郁金、丹皮、白茅根、芦根、生地黄滋阴益营。陈师用药注重调节气血阴阳以恢复脾胃功能，又不忘清热化湿以祛除病邪，是有补泻并行、攻补兼施之义。

2 注重肝、脾、肾三脏同调

陈师认为肝硬化病位主要在于肝、脾、肾，三者互有联系，正气相助，病变相关。首先肝疏泄不及，气滞水停，瘀阻脉络，为基本病机；其次木郁乘脾，脾胃升降、布散功能失职，致水湿停聚；湿热毒邪内蕴伤及于肾，肾的蒸腾气化功能受损，不能蒸化水湿，且肾关开阖失司而小便不通，水湿内停益著。如《医门法律·胀病论》中所言：“胀病不外乎水裹、气结、血瘀。”[3]可见肝、脾、肾三脏在肝硬化形成过程中起着主要作用，因此治疗时必须从整体考虑。

陈师认为膏方制备应遵从中医整体观以及辨证施治的原则，能调理整体病情，强调组方“以和为贵，以平为期”。此处“和”、“平”有两层意思，一方面是膏方用药繁多且复杂，因此选药、药性、剂量上均应遵循整体配伍且药物间应相互补充，相互制约，陈师重视性平药物的运用，组方主张温燥不伤阴，寒凉不伤阳，常选用性味甘淡之品，如苍术、茯苓、生薏苡仁、淮山药、白扁豆等品。另一方面，膏方选药要考虑到肝、脾、肾三脏，切不可惟治肝、独养脾、单补肾。只有周全合理用药，三脏同调，方能补虚不助邪，驱邪不伤正。陈师还常以炒白术、炙黄芪、炙甘草等益气健脾，伍以疏肝理气之品，如柴胡、预知子、枳壳、郁金、玫瑰花、延胡索、陈皮、青皮、大腹皮、绿萼梅等以助肝气通达；偏肾阴虚者加入枸杞子、桑葚子、旱莲草、生地、熟地、制女贞等补肾滋阴；偏肾阳虚者加入锁阳、杜仲、肉苁蓉、狗脊、仙茅、淫羊藿等补火助阳。从而达到脏腑调和、阴平阳秘的目的。

3 用药轻灵，随症加减

陈师组方精妙，用药轻灵，针对患者不同症状、性别、年龄，选药又有偏重，是谓“一人一膏方”、“临证变通”。肝经火盛，症见鼻衄、齿衄加入黄芩炭、地榆炭；脾胃虚弱，清阳不升，症见头晕、神疲乏力配太子参、炒党参、蜜炙黄芪、西洋参、仙鹤草；女性患者月经量少、经行腹痛配伍益母草、当归、阿胶、赤芍、白芍；虚火内扰心神，症见烦躁、夜寐欠酣者加入珍珠母、灵磁石、合欢皮、百合、五味子；热盛者症见口干、大便秘结者加石斛、生地、芦根、白茅根、南北沙参、制大黄、知母、玄参；阴虚内热，潮热盗汗加牡丹皮、地骨皮；肝郁气滞甚者加木香、制香附、枳壳；瘀血重者加三棱、莪术、炙鳖甲；脾虚下陷者加入升麻；内生痰湿加入陈皮、半夏、佛手；毒邪深重，加入蒲公英、紫花地丁。肝硬化病程长，寥寥方剂难有成效，需坚持长期用药，故收膏时陈师常加入鳖甲胶、龟板胶、阿胶、大枣、饴糖、木糖醇等辅料矫味，使膏方口感良好，提高患者服药的依从性，缓缓收功。另嘱患者饮食清淡，避免过劳，注重心理调节，保持心情舒畅。

4 病案举例

叶某，男，44岁，既往有乙型肝炎肝硬化(失代偿期)病史15年，十二指肠球部溃疡(A1期并出血)史1年。2018年8月4日报告示，HBV DNA阴性，HBsAg 6 281.36 ng/ml，甘油三酯(TG)1.77 mmol/L，肝功能、血糖、血常规均正常。B超示：肝弥漫性病变(肝硬化)，胆囊壁粗糙，脾稍长(122 mm)，胰、双肾未见明显异常。刻下：夜间神疲乏力，纳可，二便调，夜寐欠酣，无口腔溃疡，无明显怕冷，苔薄白，舌质偏红，脉小弦。西医诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期)；十二指肠球部溃疡(A1期并出血)。中医诊断：肝积(脾虚湿热内滞)；治拟健脾清热化湿。处方：炒党参、炒白术、茯苓、炙黄芪、制黄精、淮山药、白扁豆、生地、熟地、枸杞子、桑椹子、旱莲草、鸡血藤、制女贞、五味子、百合、珍珠母、灵磁石、煅瓦楞各300 g，苍术、制半夏、陈皮、青皮、大腹皮各90 g，合欢皮、丹参各150 g，炙鸡内金、苏梗、佛手各90 g，炙甘草60 g，上药浓煎取汁，加鳖甲胶、龟板胶各300 g，木糖醇400 g收膏。每日早晚各服1次，每次一调羹，开水冲服。凡遇感冒、咳嗽、伤食、泄泻即停服，忌生萝卜、浓茶及辛辣刺激之品。持续门诊随访，上方加减治疗。2019年11月11日复查，HBV DNA(-)，HBsAg 3 711.02 ng/ml，血常规、肝肾功能、血糖、血脂均正常，甲胎蛋白(APF)、癌胚抗原(CEA)等肿瘤标志物均正常。B超示：肝回声增粗，胆囊壁粗糙，胰、脾、肾未见明显异常。经过治疗患者不适症状已好转，HBsAg滴度明显下降，B超报告示脾大小数值已正常，病情稳定。目前患者一般可，纳可，二便调，夜寐安，无明显不适，持续于陈建杰教授门诊随访。

按：本案患者年过六八之年，正气渐衰，湿热邪毒体内作祟，脾阳不升，故神疲乏力明显；病久及肾，心肾不交，故见夜寐欠酣、失眠。本方以四君子汤化裁，取健脾益气、利水渗湿之功。炒党参代替人参[4]，配炙黄芪益气健脾效果更佳；茯苓甘淡平，配炒白术、苍术健脾渗湿利水；炙甘草、白扁豆、淮山药补脾养胃[5,6]；予以佛手、制半夏燥湿；加陈皮、青皮、大腹皮等疏肝行气[7]；枸杞子、制女贞、桑椹子、制黄精等补益肾精[8]；珍珠母、灵磁石重镇安神，加百合、合欢皮治疗失眠效果佳[9]；炙鸡内金配伍煅瓦楞进一步促进脾胃消化，增强脾胃功能。本方清补并行，补而不腻，使脾胃运化而精微化生，鼓舞正气，驱邪于外。全方攻补兼施，组方精妙，寒温并用，直达病所。

陈师认为对于乙型肝炎肝硬化患者，病毒复制活跃是导致疾病进展的重要因素，因此不仅要积极抗病毒治疗，还要配合中药增效减毒、减轻纤维化程度，防止病情进一步发展。积证为脏腑气血失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内，日积月累，渐积而成。故其治疗也需缓攻缓散，匪朝伊始，不可图一时之快。遣方用药善用攻补二法，补以顾护中州为要，攻以清热化湿为法；注重肝脾肾三脏同调，以和为贵，以平为期；用药精妙灵活，随症加减治之。