李秀惠教授运用截断逆挽法治疗慢性肝衰竭验案*

陈 欢 李秀惠

首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心 (北京， 100069)

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，是由多种因素引起的严重肝脏损害，病死率极高[1]。肝衰竭属于中医“急黄”“瘟黄”等范畴[2]，核心病机为“毒损肝体”，肝之“体用同损”。“毒邪”主要为湿热疫毒和内生浊毒。“毒损肝体”的脏腑影响主要涉及脾肾，并导致肝脾肾，气血津液病变及阴阳虚损。李秀惠教授认为慢性肝衰竭的主要病机以气血不足为本，瘀、痰(湿)热毒为邪的本虚标实证。在治疗上常以清热燥湿、活血解毒以截断病势，“益气和血法”以逆流挽舟。在临床上治疗慢性肝衰竭时，每收捷效，笔者举典型病例1则如下。

1 病例

患者马某，女，54岁，患者2011年诊断为慢性乙型肝炎，开始口服恩替卡韦0.5 mg/d抗病毒治疗，期间患者多次自行停药。2017年6月患者无明显诱因出现乏力，皮肤巩膜黄染，浓茶色尿、清亮，双下肢轻度凹陷性水肿。于当地医院查肝功能：ALT 214 U/L、AST 316 U/L、TBil 100.1 μmol/L、Alb 28.7 g/L、HBV DNA 5.5×106IU/ml；予抗病毒、护肝降酶治疗后，患者症状无明显改善。

2017年6月15日患者于我院住院治疗，入院时患者皮肤巩膜中度黄染，浓茶色尿，腹胀，乏力，双下肢水肿，纳眠差，大便不成形。入院查体：BP 120/78 mmHg，神清，皮肤巩膜中度黄染，心肺腹查体未见异常。双下肢对称性水肿。肝功能：ALT 216 U/L，AST 313 U/L，TBil 98.5 μmol/L，Alb 21.1 g/L，PTA 34.0%；HBsAg阳性、HBeAg阳性；HBV DNA 3.58×106IU/ml。(2017年6月15日)B超：弥漫性肝病表现(肝硬化不除外)，脾大侧支循环形成，少量腹水。诊断为：乙型肝炎肝硬化(失代偿期)、慢性肝功能衰竭。入院后给予积极保肝治疗，根据化验结果，考虑患者目前肝硬化基础上肝衰竭，加强保肝退黄治疗。住院治疗20 d后患者皮肤黄染、乏力等症状较前减轻，因经济困难要求出院，转李秀惠教授门诊治疗。

2 治疗

一诊(2017年7月13日)：患者面色暗黄，偶有肝区胀痛不适，脘闷腹胀，口淡不渴，纳少，睡眠可，大便不实。舌红偏暗，苔白厚腻。查肝功能：ALT 69 U/L、AST 130 U/L、TBil 140.7 μmol/L、Alb 39.8 g/L、ALP 287 U/L、PTA 32.0%。

诊断：慢性肝衰竭、黄疸(湿重于热证)，治以清热利湿退黄为主，处方：茯苓15 g, 赤芍、郁金、当归各12 g，麸炒枳壳、秦艽、片姜黄、炒半夏曲、荷叶各10 g，薏苡仁30 g，陈皮9 g，垂盆草20 g，麸甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，150 ml/次，2次/d。

二诊(2017年7月27日)：患者肝区胀痛较前减轻，晨起口干口苦，食欲差，自觉食后腹胀，乏力，睡眠可，小便黄，大便黏腻。舌红苔黄厚腻。脉弦滑。肝功能：ALT 55 U/L，AST 60 U/L，TBil 109.3 μmol/L，Alb 36 g/L，PTA 40%。此时考虑患者为肝胆湿热证，治以清肝利胆，去湿退黄。方药：麸炒半夏曲10 g，黄芩、秦艽、炒栀子各9 g，焦山楂12 g，黄连5 g，绵茵陈、稻芽、焦麦芽、茯苓、酒黄精、鸡血藤各15 g。14剂，1剂/d，水煎服，150 ml/次，2次/d。

三诊(2017年8月10日)时患者诉服药后肝区胀痛已缓解，食欲较前好转，腹胀、口干口苦、乏力症状较前明显减轻，眠可，二便调。舌红偏暗，苔薄白。继予上方28剂。

四诊(2017年10月10日)：黄疸消退，食欲较前好转，腹胀减轻，近期口干渴，偶有乏力，手脚怕冷，睡眠可，二便调。舌暗红，苔白少津。肝功能：ALT 56 U/L，AST 11 U/L，TBil 39.3 μmol/L，Alb 29.2 g/L，PTA 57%。此时患者辨证为肝肾不足，瘀血阻络证。治疗上以补益肝肾、活血化瘀为主兼以清肝胆湿热。方用：焦山楂、秦艽、稻芽、鸡血藤、赤芍、茯苓、生地、姜黄、桂枝各15 g，绵茵陈20 g，黄芩、川楝子、麸炒枳壳各10 g，白茅根、黄芪、麦冬各30 g，山萸肉12 g。21剂，1剂/d，水煎服,150 ml/次，2次/d。

后患者间断口服中药，均在原方基础上随证加减，同时定期监测肝功能，患者从2017年至2020年期间肝功能一直稳定在正常范围内，PTA逐渐升高，临床症状均得到了很好的改善。

最近一次复诊(2020年10月27日)：患者无不适，纳食睡眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。肝功能：ALT 15 U/L，AST 24 U/L，TBil 25.5 μmol/L，Alb 42.8 g/L，ALP 104 U/L，PTA 72%。

3 讨论

一诊时，患者纳少、脘闷、腹胀、大便不实、口淡不渴，舌红偏暗，苔白厚腻等症，为湿困中土、脾阳不振，运化功能失常的表现。由于湿邪阻滞脾胃，壅塞肝胆，郁而化热，导致胆汁外泄，发为黄疸。《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之。”固在治法上从湿治之。方用陈皮、半夏曲清热燥湿；垂盆草清热利湿退黄；茯苓、薏苡仁健脾化湿，以“截断”湿热之邪。患者7月份出现身目发黄，正处于二十四节气中的小暑，《淮南子·精神训》中言：“天地运而相通，万物总而为一”，说明人的机体的内环境与外界环境的运动变化存在着随应而动的天人统一，故方中加入荷叶祛暑化湿，《医林纂要》：“荷叶，功略同于藕及莲心，而多入肝分，平热、去湿，以行清气，以青入肝也。然苦涩之味，实以泻心肝而清金固水，故能去瘀、保精、除妄热、平气血也”；赤芍凉血活血，善行“血中之滞”；郁金、片姜黄、秦艽活血化瘀。国医大师关幼波也提出过“治黄必治血，血行黄易却”的观点[3]。姜黄，药性辛、苦、温，归肝脾经，具有破血行气通经止痛的作用，这里除了取其活血行气的作用，还因其有利胆退黄的功效。李香丹等人[4]研究表明姜黄中的姜黄素具有降低阻塞性黄疸大鼠血清中ALT,AST及TBil水平, 保护肝脏的作用；当归补血活血以养肝血；炒枳壳行气止痛以调肝气。诸药合用气血同治共奏清热利湿活血之效。

二诊时，患者出现口干口苦，纳差，腹胀，舌红，苔黄厚等症状，此为湿从热化，以肝胆湿热，肝胃不和为主，治法上以清热化湿，健脾消食为主，加用黄芩、黄连、炒栀子、清热燥湿，泻火解毒；茵陈味苦、性微寒、清热利湿退黄，现代药理研究表明，其具有促进胆汁分泌及保肝作用[5]；鸡血藤活血化瘀。诸药合用以“截断”湿热毒邪。在祛邪的同时应注意顾护正气以“逆流挽舟”，李秀惠教授根据《金匮要略》中“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的理论，在治肝病时，注重顾护脾胃，补益中焦，在方中加入稻芽、焦麦芽、焦山楂以消食健脾开胃；茯苓健脾利湿；酒黄精健脾益肾，补益气阴。使“后天之本”得固，则正气乃复，有助于祛邪外出。廉亚男等[6]研究发现正虚机制在肝衰竭中占重要地位, 并运用益气健脾法治疗乙型肝炎相关性肝衰竭取得了良好疗效。

四诊时，患者湿热症状明显减轻，出现口干口渴的症状，此时不可继用黄连、栀子等苦寒之药，避免长期使用而化燥伤阴。但湿性重浊粘滞，缠绵难愈，患者体内仍有余邪，去掉黄连、栀子，保留原方重的黄芩、绵茵陈以清湿热；加用黄芪补气；山萸肉补益肝肾；生地、麦冬养阴生津；患者手脚不温，加用桂枝以温通阳气。

李秀惠教授根据患者处在疾病不同时期、不同阶段“证-症”的特点，灵活运用截断逆挽法，及时调整用药策略。因而患者在服用中药治疗慢性肝衰竭的过程中，肝功能逐渐恢复，临床症状均得以缓解，取得了很好的疗效。截断逆挽法最早是钱英教授在临床上治疗重型肝炎时提出的学术观点，是“截断法”和“逆流挽舟法”在治疗上的综合运用。他认为对于久病、正气不足的慢性肝衰竭患者, 用益气健中、温肾扶阳、逆流而上之法, 祛邪同时有助早期截断病势[7]。李秀惠教授师从于国家级名老中医钱英教授，在治疗慢性肝衰竭时，灵活运用截断逆挽法，善于抓住疾病发生发展的病机演变、虚实转化，将“病-证-症”紧密结合，在改善患者临床症状的同时又直达病机，用方严谨而又灵活多变，因此在临床上收到了很好的疗效。