从滞论治慢传输型便秘

2014-12-01陈霞王华宁

云南中医中药杂志 2014年10期

关键词：气滞

陈霞　王华宁

关键词：慢传输型便秘；气滞；理气导滞；通腑泻下

中图分类号：R25635文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0030-03

1概述

慢传输型便秘为顽固性的功能性疾病，主要特点为结肠传输缓慢，结合中医理论，病机以大肠气机壅滞为本，病程中可郁热、津亏、气虚、血虚、血瘀等并存。以“通”为治疗指导原则，根据病情变化，还应联合清热、养阴、润燥、升阳、益气、活血、养血各治法，通过恢复身体正常的生理功能，促使疾病痊愈。

慢传输型便秘（slow transit constipation，STC），是临床较常见一种结肠动力不足，蠕动功能减弱而致的顽固性的功能性便秘，主要特点为结肠传输缓慢，“便秘”曾被称为“闭”、“脾约”、“后不利”、“大便难”、“燥结”等。祖国医学对便秘认识由来已久，从先秦至今，通过长期的临床观察和摸索实践，认识相当丰富深刻。对应病机“各种原因导致大肠气机壅滞，传导失职，糟粕内停而形成便秘”，慢传输型便秘当属中医“便秘（气秘）”范畴，关于气机壅滞导致便秘自马王堆帛书《阴阳十一脉灸经》开始就出现许多相关文献记载，如《黄帝内经》记载“寒邪、热邪及湿邪为患，脾、肾、肝、胃、小肠等脏腑受累，气机上逆发病”；汉代张仲景《金匮要略·便秘统论》中首次提出“气内滞而物不行”，提出气机失调而导致的便秘[1]；巢元方《诸病源候论卷之十四·大便病诸候·一、大便难候》对“大便难”论述：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”，“五脏三焦既不调和，冷热壅涩，结在肠胃之间。其肠胃本实，而又为冷热之气所并，结聚不宣，故令大便难也。”[2]；如宋代《太平圣惠方》载“胃气壅滞，上焦虚热，流注大肠，故令秘涩也”[3]；《金匮翼·便秘》[4]认为：“气秘者，气内滞而物不行也”。纵观古今不同医家的记载，因滞致病，理气导滞即贯穿了治疗的全过程，张仲景《伤寒杂病论》中的大承气汤证、大柴胡汤证、四逆汤证等从不同侧面反映了本病的特征，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》提出：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气、大柴胡汤”[5]；《医学入门·大便燥结》[6]提出：“七情气闭，后重窘迫者，三和散，六磨汤”；《外台秘要·卷第二十七·许仁则大便暴闭不通方二首》中日：“若缘气秘，自须仍前疗气法，服巴豆等三味丸，及疗水气草芳等诸方取利。”；《证治汇补·卷之八下窍门·秘结》[7]指出：“如少阴不得大便，以辛润之，太阴不得大便，以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，…急攻通下为次”；清代的陈士铎，他在《辨证录·大便秘结门》中云：“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火”。

2病因病机

中医认为便秘病症虽在大肠，但与脏腑经络、气血津液、精神情志等皆有密切的关系[8]。慢传输型便秘病因多种多样，包括饮食不节、体虚、六淫之邪、七情等，病变涉及肝、脾、肺、肾等脏腑。肝主疏泄，肝气郁滞，不能疏布水谷精微，也不能泄下糟粕，大肠传导失职，则大便秘结；脾主升，胃主降，脾胃气滞，升降机能失常，脾气不升，浊阴不降，瞋满闭塞，则大便秘结；肺主气，主宣发肃降，肺与大肠相表里，肺实气壅，气机郁滞，清阳不生，浊阴不降，形成上窍塞而下窍闭，从而影响大肠的传导功能。由慢传输型便秘的表现可见，肾藏精而主五液，肾阴不足则津液亏乏而便燥，肾阳不足则传导无力而便涩。慢传输型便秘以气滞为本，病程中可郁热、津亏、气虚、血虚、血瘀等并存，并且相互影响，导致疾病反复难愈。疾病初起，“滞”的原因或为肝气郁结，或为外邪郁阻脾胃、肺肾，导致中焦气机运行不畅，腑气不通则腹胀、大便秘结，胃气上逆则恶心呕吐，肝胃气滞则脘腹协肋疼痛。疾病进展，三焦气机失畅，气滞化火，脾胃热盛，深入营血，结胸里实，郁热伤津，津液亏虚，肠道干涩，无水行舟，糟粕内停则便干不行。疾病迁延，气为血帅，气滞则血瘀自生，血为气母，血瘀则不能载气行气，气血运行失常，气血亏虚，温煦不足，则大肠不能推动。

3治疗原则

传统中医学对便秘的治疗是以“通”立法，针对慢传输型便秘的病机，治疗重点关注的关键环节气机阻滞，以理气导滞为“通”，“理气”主要是畅达气机，既包含疏肝解郁，也包括理气降气；“导滞”是疏导积滞，既包含调气通下，也包括了对于不同病程中兼夹的郁热、津亏、气虚、血虚、血瘀等采用“清、润、补”等适当处理，以防微杜渐。疾病初起，“气机壅滞”是主要环节，因此治疗以理气降气为法，方多选用六磨饮子、四逆散、木香槟榔丸、四磨汤、苏子降气汤进行加减，药用柴胡、白芍、生白术、厚朴、当归、枳实、枳壳、木香、郁金、香附、莱菔子、槟榔、瓜蒌等，理气之法还可疏肝解郁，通过调节肝之疏泄功能使全身气机疏畅条达，脏腑功能得以正常。疾病进展，可兼夹出现郁热、津亏，此时治疗除外理气、应辅以清热泻下、滋阴增液、润肠通便，合方可选大小柴胡汤、茵陈蒿汤、三承气汤、增液汤、百合固金汤、麻子仁丸、五仁丸、润肠丸等加减，联合苦杏仁、火麻仁、郁李仁、生大黄、芒硝、黄芩、黄连、蒲公英、茵陈蒿、虎杖、白术、当归、玄参、生地、麦冬诸药攻润并用，既使壅滞得通，又使积热得清，肠热津枯而解，症状得以缓解。疾病迁延，出现营血分病变，气滞与气虚、血虚、血瘀等并存，因此治疗气滞同时可兼顾活血化瘀、升阳益气、养血润燥，方遣血府逐疲汤、失笑散、抵当汤、大黄散疲汤、升阳降浊汤、润输汤、补中益气汤、四物汤、八珍汤、黄芪汤等加减，药以桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、三棱、莪术活血化瘀，黄芪、党参、当归、白术、升麻、生地、知母、玉竹益气补血，气血同治。

西医研究从不同角度也佐证了理气导滞可以治疗慢传输型便秘。西医解剖学发现人体控制精神因素的情感中枢与内分泌、神经系统中枢的皮层下整合中心处于相同解剖位置，理论上可通过调节精神中枢神经对消化道植物神经产生影响，对中药药理的研究证实疏肝解郁，调畅气机的经典方四逆散提取物也具有增强胃肠动力的作用[9]。另有大量的实验研究还证实：理气药可以促进胃肠运动[10]；理气药、固本药、活血药、清热药、养阴药单用或相互配合，可发挥多方面的作用，如增强胃肠道运动功能，调节胃肠运动频率、节律，影响神经的兴奋性等；其中苦杏仁提取物能对抗组胺、乙酰胆碱对肠平滑肌的兴奋作用，明显的增强大肠蠕动[9]，陈皮所含挥发油有利于胃肠积气的排泄[11]，大黄在一定程度上双向调节慢传输型便秘小鼠的慢波振幅和频率及其变异系数[12]，黄芪、当归、威灵仙、生白术、枳壳、木香、焦槟榔等药物可调节便秘小鼠结肠肌间神经丛一氧化氮阳性神经元的兴奋性[13]。

慢传输型便秘各种原因产生的气机阻滞，导致人体阴阳、脏腑、气血、情志失调的一种局部表现，“通”，并非简单地理气通腑泻下，也包括了固本驱邪以调和脏腑、气血、阴阳，因此在辨证的基础上除强调理气外，还应联合清热、养阴、润燥、升阳、益气、活血、养血各治法，通过恢复身体正常的生理功能，促使疾病痊愈。

参考文献：

[1]何任，何若平金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005

[2]马瑶，刘红耳穴贴压加针刺治疗便秘60例[J].长春中医药大学学报，2007，23（3）：57

[3]王怀隐太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社，1982

[4]尤怡金匮翼[M].北京：中医古籍出版社2003，232

[5]张仲景伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005

[6]李挺医学入门[M].北京：人民卫生出版社2006，753

[7]李用粹证治汇补[M].北京：人民卫生出版社2006，6

[8]黄乃健中国肛肠病学[M].山东：山东科学技术出版社，2000：943

[9]王梦，钱红美，陈玉俊四逆散提取物对胃溃疡及胃肠功能等作用研究[J].江苏中医药，2003：9：55-57

[10]王贺玲，李岩，白菡，等理气中药对鼠胃肠动力的影响[J].世界华人消化杂志，2004，12（5）：1136-1138