施维群教授治疗肝硬化常用药对分析*

李剑霜 郑婷婷 倪 伟 施维群

1.浙江省金华市中心医院 (浙江 金华， 321000) 2.杭州师范大学附属医院 3.浙江中医药大学附属第二医院

施维群教授(以下尊称施师)，主任医师，浙江省名中医，中国民族医药学会肝病分会副主任委员，浙江省中医药学会肝病分会副主任委员，从医近50载，学术精湛，精通舌诊和平脉法辨证，应用中医药防治肝硬化颇有心得。

肝硬化是由于肝脏受长期的慢性炎症性损伤，导致肝细胞广泛坏死和纤维化变性，最终使肝脏变形、硬度增强，最终形成肝硬化[1]。根据肝硬化的临床表现可分属中医“胁痛”、“臌胀”、“积聚”、“黄疸”等范畴。肝硬化患者如果出现腹水则预后差，肝硬化腹水患者1年病死率为15%，5年病死率可高达44%[2]。施师认为引起肝硬化的原因纷繁复杂，发病初多为湿热毒邪瘀滞中焦，木郁失疏，土壅失运，脾胃受损，出现乏力，纳差，厌食等症；中期肝脾俱损，清浊不分，水湿聚于腹中，水湿内阻出现水臌，脚肿；久则伤肾，病及肝脾肾，气化无权，气血壅结、肝郁血瘀、血滞湿阻、浊蒙清窍。出现腹大如鼓，全身散在瘀斑瘀点，甚至呕血黑便、肝昏迷。施师认为本病基本特征“本虚标实”，治则当辨别虚实，虚补之勿忘实，实泻之不忘虚，慎用攻滥峻下逐水药。施师曾提出“治肝硬化，临证当谨守病机，可以真厥阴法，即扶正温阳、养血化瘀;或类厥阴法，即寒热并调、虚实同治”[3]。施师还分别采用行气化瘀、益气化瘀、养血化瘀、温阳化瘀、滋阴化瘀等化瘀法的辨治肝硬化，疗效甚佳[4]。故施师认为肝硬化早期积极应用中医药防治，可以逆转或阻止进展，预防肝癌的发生，具有重大的临床意义。

药对指临床应用两味中药所形成的固定搭配，是中药配伍常用类型。也是师带徒模式中，学生容易接受和记忆深刻的知识点，施师临床善用药对，并且毫无保留传授弟子，笔者有幸成为施师学术经验继承人，今就施师治疗肝硬化常用药对总结如下，以飨读者。

1 白花蛇舌草、半边莲

白花蛇舌草始载于《广西植物志》，又叫鹤蛇草等。具有清热解毒、消痛散结、利尿除湿等作用，研究表明白花蛇舌草提取物可加强肝组织抗氧化能力，显著降低血清转氨酶水平，有显著保肝护肝作用[5]。半边莲始载于《滇南本草》，具有清热解毒、利尿、消肿的功效[6]。施师临床上白花蛇舌草、半边莲可用于各期各种原因引起肝硬化，两者配伍具有保肝退黄，预防肝癌发生等作用，治疗时可作为首选药对，脾胃虚寒者慎用，两味药物均有利水消肿之功，相使为用，对于肝硬化腹水亦有疗效，如《陆川本草》“半边莲……利尿……治腹水”。

2 半枝莲、赤芍

半枝莲性寒、味辛苦，归肺经，具有清热解毒、活血化瘀、利尿消肿、止痛抗癌等功效[7]。赤芍味苦、性微寒，入肝经血分，善清泻肝火，泄血分郁热而奏凉血止血之功效[8]，施师认为两药合用具有相须之功，共举清热凉血、散瘀止血之功，对于肝硬化失代偿期门脉高压的患者，可凉血防出血，凉血又散瘀，可奏止血不留瘀，预防血栓形成，对胃食管静脉曲张的患者可延缓病情进展，预防消化道大出血。

3 三七花、扯根菜

施师用三七花、扯根菜主要作用在于保肝护肝，对酒精性、脂肪性肝硬化使用频率较高，当然其他原因引起的肝硬化、免疫力低下的患者也可以使用，因为研究表明三七花提取物具有增强免疫功能[9]，并且三七花具有降脂、改善肝细胞脂肪变性的程度[10]。同时三七还具有保肝、抗血小板聚集等功效。扯根菜，别名赶黄草，性平、味甘、无毒，归肝经。具有利水除湿、活血散瘀、止血、解毒之功效。现代研究扯根菜具有利胆退黄、保肝、抗肝纤维化、抗肝炎病毒、降血脂等作用[11]。因此施师将此药对作为预防和治疗肝硬化的常规配伍。

4 茯苓皮、猪苓

腹水是肝硬化失代偿期较为典型的临床表现，约80%的患者会出现，说明患者病情已至中晚期，该症增加了临床的治疗难度[12]。施师认为如何有效的利水祛湿消肿是治疗的关键。茯苓皮为加工茯苓过程中削下的黑褐色外皮，经常会被浪费掉，施师指出茯苓皮药用价值高，除了我们传统的认识具有利尿消肿的作用之外，其还能抗氧化抗炎、抑菌降血脂、增强免疫力等作用[13]。中国药典收载猪苓，其味甘、淡，性平，归肾、膀胱经，利水渗湿是猪苓的主要功效，同时具有抗癌和抗菌的作用[14]。《本草纲目》“猪苓谓开腠理，利小便，与茯苓同功”。因此，施师在治疗肝硬化腹水时通常会选用这两味药物，而且茯苓皮能利能补，故能顾护脾胃，预防肝癌的发生，实现有攻有补，达到祛邪扶正的目的。

5 薏苡仁、苍术

肝为气血疏泄之司，脾胃为气血生化之源，肝脾在生理上相互促进，病理上相互影响。肝硬化的病人或多或少都会出现脾胃功能受损，正如《难经》云:“见肝之病，知肝传脾，……”。故施师治疗肝硬化时既考虑治肝又不忘顾脾胃。薏苡仁又称苡米，最早记载于《神农本草》，施师指出薏苡仁除了利水渗湿外，还具有增强免疫力、抗氧化抗癌等作用[15]，而苍术性温，味苦，入脾、胃经，具祛风除湿，健脾明目等功效，有学者研究苍术具有保肝、抗肿瘤等药理活性[16]。在《独行方》谈及“薏苡仁、苍术……”治脚气浮肿。因此施师临床见肝硬化脾虚水泛、气滞水停、湿热壅滞症均会选择此药对应用。

6 半夏、白术

半夏为天南星科植物，味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的作用。临床常用的半夏炮制品有法半夏、清半夏和姜半夏[17]。白术性温，味甘、苦，归脾、胃经，具有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎等功效。已有医家表明重用炒白术在肝病上大有作为，而对有脾胃运化无力便秘则可选用大剂量生白术[18]。施师在肝硬化脾虚湿困者选择法半夏加炒白术，痰饮中焦、呃逆反胃者选用姜半夏加炒白术，痰郁互结，大腑不通者会选用清半夏加生白术。

7 墨旱莲、女贞子

对于肝硬化晚期患者因郁热伤阴，或因腹水时大量用攻逐水饮药物而伤阴，或长期使用西药利尿剂劫阴液，故在这类患者中滋补肝肾之阴尤为重要。墨旱莲、女贞子组成二至丸源于明代《扶寿精方》，滋补肝肾代表方剂，其中墨旱莲，味酸、甘，性寒，归肝、肾经，具有补益肝肾、凉血止血等功效。现代研究表明墨旱莲具有保肝，促进肝细胞再生等功效，女贞子，甘、苦、凉，在《本草再新》“女贞子养阴益肾，补气舒肝。”故二药合用补益肝肾、滋阴益液，而施师在使用二者是更注重两者具有保肝护肝，提高肝功能复常率和预防西药的肾毒性等作用[19，20]。

8 泽泻、山药

肝硬化患者多属本虚标实，因此攻补兼施是施师常用的治疗手段，既要攻不伤正，又要补不留邪。《本草正义》：“泽泻，最善渗泄水道，专能通行小便”。而《本草纲目》谓山药“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰生，润皮毛”。两药成对一泄一补，祛邪扶正，且现代研究表明泽泻具有降血脂护肝的作用[21]，而山药的护肝保肝健脾顾胃的作用是毋庸置疑的。

9 厚朴、陈皮

肝硬化的形成是肝脏长期受虫毒感染、酒食不节、情志失调、劳欲过度等损伤的病理过程，久之中焦气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失调达，肝脾两伤，脾失健运，胃失和降，故出现主症腹大坚满、两胁胀满、胁痛走窜不定、饮食减少、食后作胀、嗳气等诸症，故施师临床治疗肝硬化健脾行气消痞除胀也是常考虑的。厚朴味辛、性温，具有行气化湿、温中止痛、降逆平喘的功效。施师指出该品苦燥辛散，能燥湿，又下气除胀满，为消除胀满的要药。《长沙药解》对陈皮有“行郁理气之佳药”的称赞[22]，施师指出二药配合主治上述症状最合宜不过。

10 黄芪 、仙灵脾

肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段，是所有慢性肝病的共同病理基础[23]，悬壶几十载施师一直致力于抗纤维化防肝硬化的研究，在临床实践中总结出补虚损的经验有效方茂灵合剂，即由黄芪和仙灵脾组成，施师团队前期研究药芪灵合剂可调剂细胞因子Th17/Tregs的平衡，明显减轻肝脏炎症，增强抗病毒效力，改善肌体免疫功能[24]。芪灵合剂还能抑制T细胞表面程序性死亡1和程序性死亡配体1的表达，增强肌体免疫力，提高慢性炎性肝炎患者HBV DNA 转阴率，ALT 复常率[25]。而施师在临床中发现芪灵合剂不仅可以保肝护肝，还可以调节肠道微生态抗肝纤维化防肝硬化的作用。

11 验案举隅

患者，刘某，女，61岁，2019年4月10日初诊。主诉:“腹胀纳差1周”。患者1周前因腹胀纳差就诊当地医药，腹部增强CT示：肝硬化、脾肿大、腹水、胃食管静脉曲张。B超示：肝硬化、脾肿大、腹水(腹腔7.3 cm游离暗区)、门脉高压。检验报告:总蛋白52.3 g/L，白蛋白24.4 g/L，白细胞2.79×109/L,血红蛋白109 g/L，血小板43 g/L，HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。当地医院建议手术切除脾脏治疗，患者及家属因担心不能耐受手术，故寻求中医治疗。刻诊:情志不舒，腹胀，腹大如鼓，疲乏，纳差，双下肢浮肿，全身散在瘀点，小便不利，大便多日一行，舌质暗淡、苔黄腻，脉弦细。西医诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期。中医辨证为肝郁脾虚、水津不化、水邪潴留，治宜疏木培土、解毒化瘀、利水消肿。处方：北柴胡、厚朴各9 g，白花蛇舌草、半边莲、扯根菜各15 g，赤芍、三七花各12 g，生白术、茯苓皮、猪苓、花生衣、仙鹤草各30 g，薏苡仁、山药、黄精各20 g，苍术、泽泻各10 g，陈皮、甘草各6 g。14剂，每日1剂，水煎服。复诊:腹胀好转，腹围减小，胃纳好转，双下肢轻度浮肿，较开心不停言谢，小便增多，大便1日1行，舌质淡红、苔微黄有水分，脉弦细。去柴胡、苍术、厚朴，加水牛角30 g。再服14剂，三诊，诸症好转，复查B超示：腹水(腹腔4.7 cm游离暗区)，血常规检验报告:白细胞3.23×109/L,血红蛋白110 g/L，血小板57 g/L，效不更方，嘱患者守方施治1月后复诊。

按:肝为风木之脏，“喜条达恶抑郁”，患者既往并不知己患“乙型肝炎”病史，虽然主诉发病一周，实则病情严重，得知需手术治疗，更是担心不已，故见情志不舒，愁眉苦脸。因肝失疏泄，脾失健运，胃失和降，故见腹胀，纳差，大便多日一行；脾虚运化水湿失司，津液输布失常，故腹大如鼓，双下肢浮肿，小便不利。肝藏血、脾统血，二脏受损，血溢脉外，则全身散在瘀点。肝郁化火，腑气不通，故大便不行，舌苔黄腻，脉弦细。治疗上应疏肝健脾、解毒化瘀、利湿消肿，辅以补血生血。方中北柴胡、赤芍疏肝解郁，白花蛇舌草、半边莲清热解毒保肝；赤芍、三七花、扯根菜凉血止血护肝；茯苓皮、猪苓、薏苡仁、苍术、泽泻、山药健脾祛湿利水消肿；生白术、厚朴、陈皮行气通腑排便，黄精、花生衣、仙鹤草、水牛角补血生血；甘草调和诸药。施师认为，肝硬化腹水特点本虚标实，脏腑为本，水湿停聚为标，不轻易用攻伐之品，避免急消急聚，坏证难治，因此疏木培土，调肝运脾，保护胃气尤为重要。