开放性瓣膜修复术治疗下肢原发性深静脉瓣膜功能不全的疗效分析

齐立行 吴英锋 佟 铸 齐一侠 吴中俭 谷涌泉 郭连瑞

首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

下肢原发性深静脉瓣膜功能不全（primary deep venous valve insufficiency，PDVVI）由于静脉瓣膜不能有效闭合，导致静脉血液倒流，是血管外科常见的疾病。随着疾病进展，患肢出现肿胀、疼痛、溃疡等影响日常生活，重者可致残甚至危及生命。目前，PDVVI外科治疗以开放手术为主，术式包括静脉切开瓣膜修复术、静脉壁外戴戒术或管腔缩窄术及自体静脉瓣膜移植术。但由于PDVVI病变的复杂性及手术操作难度较高，其外科治疗效果及价值仍有待进一步评价[1]。本研究探讨开放性瓣膜修复术治疗PDVVI的效果，以期为其临床应用提供更多参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年5月至2020年12月首都医科大学宣武医院行开放性瓣膜修复术治疗PDVVI的患者临床资料。纳入标准：患肢肿胀伴疼痛或乏力；皮肤改变、色素沉着和（或）溃疡；彩色多普勒超声显示下肢深静脉瓣膜功能不全，股浅静脉瓣膜反流时间≥2 s；下肢深静脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示股浅静脉血反流，Kistner瓣膜功能分级≥Ⅲ级。排除标准：下肢深静脉血栓病史；下肢深静脉、髂静脉狭窄或闭塞；静脉曲张；溃疡感染；腘静脉瓣膜反流；穿通支静脉瓣膜反流。根据纳入与排除标准，最终纳入17例PDVVI患者，男性11例，女性6例；年龄49～75岁；临床-病因-解剖学-病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分级：C3级2例，C4级6例，C5级1例，C6级8例；超声静脉反流时间2～3s为7例，＞3 s为10例；Kistner瓣膜功能分级中Ⅲ级为10例，Ⅳ级为7例。

1.2 治疗方法

术前常规行双下肢深静脉顺行和逆行造影。顺行造影观察腘静脉、股浅静脉和髂静脉的通畅性、管径、瓣膜位置及形态；逆行造影观察瓣膜显影及造影剂反流情况。

17例患者中，9例患者因股浅静脉近段第一对瓣膜形态差，采用股浅静脉切开瓣膜修复联合静脉壁外戴戒术。于瓣膜修复的同时，进一步防止静脉管腔扩大，以期提高远期疗效；9例患者全身麻醉后在腹股沟内下方纵行切开，显露股浅静脉近段，确认瓣膜位置，静脉肝素（1 mg/kg）抗凝；静脉阻断后，瓣膜近侧横行切开股浅静脉壁，肝素生理盐水冲洗管腔，直视下观察瓣膜病变，确定瓣膜修复方式；必要时加做静脉壁纵行切口，以利于手术操作。于静脉瓣叶汇合点下方2 mm处，以7-0 Prolene线由壁外向内贯穿缝合瓣叶，穿出壁外打结；观察瓣膜形态，必要时于第一针远侧加缝一针。通常前、后壁瓣叶汇合处各缝二针即可达到瓣叶半挺直状态，以注射器盐水冲洗确认瓣叶良好贴合，缝合血管壁。证实瓣膜修复满意后，再于瓣膜处静脉壁外行人工血管补片环行包裹（戴戒术）。

5例患者瓣膜位置及形态良好，采用单纯股浅静脉戴戒术，取宽为1.0～2.0 cm血管补片，静脉壁外包绕瓣膜，使静脉管腔缩窄不超过1/3；对端缝合补片，再间断缝合数针，将补片固定于静脉壁。

另3例患者，股浅静脉近段第一对瓣膜缺如1例、单瓣叶和双瓣叶形态不良各1例，均采用自体腋静脉瓣膜股浅静脉移植术。先行切开探查股浅静脉近段瓣膜，证实其缺如或受损严重无法修复。腋窝显露腋静脉，找到目标瓣膜并证实其功能良好；将瓣膜及其近、远侧静脉段完整切取，结扎腋静脉残端；切除相应短段股浅静脉，将腋静脉瓣膜段缝合移植于股浅静脉。

术后处理，行静脉切开瓣膜修复或瓣膜移植的患者，术后常规行抗凝治疗≥1个月；所有患者术后常规患肢压力（弹力袜）或抬高治疗，以促进恢复。

1.3 观察及判定指标

于术前、术后6和12个月对患者进行静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）。于术后3、6和12个月随访，常规行下肢深静脉超声检查是否发生血栓、静脉血液反流，以及反流时间，根据患肢基本病情恢复及VCSS评分评价临床疗效。三种术式均于静脉血流恢复后，指压静脉驱血查看顺行血流通畅、瓣膜处无明显反流为手术成功。临床治疗有效判定标准为：（1）患肢肿胀消失或局限于踝下的轻微水肿；（2）患肢疼痛消失或减轻为晚间轻微疼痛，无需药物止痛；（3）溃疡愈合或溃疡面积缩小≥50%。由于术后3个月部分患肢仍处于恢复过程，遂以术后6及12个月随访资料作为分析依据。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，不同时间点组间比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

全组患者手术过程顺利，围手术期恢复良好，未出现局部及全身并发症。股浅静脉切开瓣膜修复联合静脉壁外戴戒术和单纯股浅静脉戴戒术各有1例患者，术中瓣膜修复后残余轻度反流，其余患者术中瓣膜修复完毕均未见明显反流。

2.2 随访结果

17例患者均完成术后6个月随访，10例患者完成术后12个月随访。术后患肢溃疡均于术后6个月内愈合，16条患肢肿胀及疼痛消失或有明显改善；术后6个月临床治疗有效率为94.1%（16/17），与术后12个月的90.0%（9/10）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后6个月VCSS评分为（4.3±1.3）分，与术后12个月的（4.5±1.6）分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6、12个月VCSS评分均低于术前的（20.9±4.7）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。其中1例行股浅静脉切开瓣膜修复联合静脉壁外戴戒术患者，术后3个月下肢溃疡愈合，下肢肿胀较术前减轻，但仍达踝上；术后6个月再现足部破溃，术后12个月时尚无明显溃疡面出现，彩色多普勒超声显示股浅静脉反流时间＞1 s，但此例患者按前述判定标准，仍考虑为治疗有效。1例单纯股浅静脉戴戒术患者术后患肢肿胀虽有所减轻，但肿胀范围无明显缩小，疼痛及行走乏力均无明显改善，术后6个月超声显示股浅静脉反流时间虽然由术前3 s降至2 s，仍考虑为治疗无效。此2例患者因拒绝进一步检查及积极外科处理，均继续门诊保守治疗。其余患者患肢恢复良好，深静脉超声示修复后瓣膜处血流通畅，反流时间均≤1 s，未见腘静脉或穿通静脉反流。

3 讨论

PDVVI由Kistner[2]于1980年提出，随着病情进展，患者可有下肢肿痛、皮肤改变以至足部溃疡形成等临床表现。本研究17例患者均为单纯PDVVI，无明显浅静脉曲张，但病变描述参考CEAP分级，以便于明确其特点。除2例为C3级病变，其余均为C4～C6级病变。所有患肢经彩色多普勒超声检查显示深静脉血液反流，持续时间为2～3 s。由于临床表现为中重度下肢静脉疾病，所有患者均行进一步DSA检查，结果示患肢深静脉瓣膜功能为Kistner Ⅲ～Ⅳ级，手术为合理的治疗选择[3]。

PDVVI的病理变化主要包括两个方面，静脉瓣膜改变及静脉管腔扩大[4]。静脉瓣膜改变是因长期的静脉内压力升高，造成瓣膜损伤及退行性改变，瓣叶拉长、变薄、张力降低、脱垂；静脉管腔扩大是静脉内压力升高及血容量增加，造成管壁扩张，管腔增大，瓣叶间距增加，难以有效闭合。针对这两种病理改变，外科手术也相应分为两大类，静脉瓣膜修复成形术及静脉管腔缩窄术[5]。静脉瓣膜修复成形术包括血管内瓣膜修复术及血管外瓣膜修复术两种。当造影显示瓣膜部位竹节样突出不明显，瓣窦显影浅淡时，考虑瓣膜损伤较重，有血管内瓣膜修复必要。血管内瓣膜修成形术需切开静脉，直视下完成精准的瓣叶修复以达到理想的疗效[6]。血管外瓣膜修复无需切开静脉壁，虽不能实现直视下精准修复，但仍可通过术中合理的静脉管腔缩窄及仔细判断血流的双向流动情况达到较可靠的瓣膜成形。以戴戒术为代表的静脉管腔缩窄术，适用于DSA显示的瓣膜形态尚好，考虑病变主要为静脉管腔扩大者。对于影像检查提示股浅静脉第一对瓣膜缺如，或瓣膜显影差，考虑损伤严重难以修复者，则宜采用腋静脉瓣膜移植术。

9例患者因DSA检查发现股浅静脉第一对瓣膜显影较差，遂选择血管切开瓣膜修复，血管缝闭后再行瓣膜外戴戒术，使静脉管腔缩窄1/3，以防止远期静脉扩张影响疗效。本研究病例数及随访时间有限，尚不能客观评价两种瓣膜修复方法联合应用的优势。国内外血管切开静脉瓣膜修复及戴戒术均分别有良好的随访结果[7-9]，但这两种术式的结合能否取得更理想的远期疗效，还需要更多的尝试和观察。5例患者结合影像学检查考虑瓣膜损伤不重，予以单纯瓣膜部位戴戒治疗。术中戴戒完毕后指压驱血均显示良好的瓣膜功能，但其中1条患肢仍有术后明显肿胀，且患肢痛也无明显改善，考虑患者平卧位静脉腔内压力明显降低，影响术中手术效果判断。其后在术中判断静脉血反流时，采用常规手动腹部加压，以提高瓣膜处静脉血反流判断的准确性。而3例患者因瓣膜发育不全或损伤严重，采取了自体腋静脉瓣膜移植。术中测量腋静脉直径6～9 mm，股浅静脉直径7～11 mm，移植静脉段与股浅静脉端-端吻合无明显管径匹配困难。Loay等[10]研究显示，自体腋静脉瓣膜移植后功能正常的中位时间为15个月。而国内文献则报道6例患者腋静脉瓣膜移植后6年功能仍然正常[11]。

下肢PDVVI的临床表现较为复杂，主要为患肢肿胀、疼痛及溃疡形成，而治疗后也依据这三方面的改善为转归。目前有多种评分方法用于更准确的病情评价及疗效判断，其中VCSS被认为是比较全面准确的方法[12-14]。本研究根据基本临床表现制定了疗效判断标准，研究结果显示，术后6个月及12个月有效率≥90%，而术后溃疡愈合再次破溃仍考虑为手术治疗有效。VCSS评分在术后6个月及12个月均较术前有显著改善。本研究认为这种基本临床特征变化及VCSS评分结合的方式，可以既直观又准确地进行病情及疗效判断。因为每种静脉疾病评分工具各有特点，本研究仍提倡根据病情，灵活选择，以更好地满足临床需要。

本研究回顾性分析了17例PDVVI患者不同手术方式的治疗效果，术后6、12个月随访显示患者病情均有显著改善，其中9例患者静脉瓣膜损伤明显而采用了血管内瓣膜修复。此术式难度较大，需要术前正确的瓣膜评估、术中仔细的瓣膜辨认、精准的瓣膜修复操作和准确的修复后瓣膜形态及功能评估。静脉切开瓣膜修复及戴戒术均需注意术中双向血流评估，既要避免瓣膜修复不足导致残余血液反流，又要防止瓣膜修复过度造成术后静脉血回流障碍甚至静脉血栓形成。腋静脉是股浅静脉瓣膜移植的良好来源，但要求良好的瓣膜功能和基本匹配的静脉管径。当术中发现腋静脉瓣膜不理想时，本研究曾尝试功能正常的大隐静脉瓣膜移植或股浅静脉-股深静脉转流术，亦能达到短期内缓解病情的目的。近年来，人工静脉瓣膜的研制及更多新型瓣膜应用的尝试，为理想的瓣膜来源及更加满意的临床疗效带来了希望[15-16]。